肺大细胞神经内分泌癌治疗记录
本帖最后由 snail123 于 2022-12-1 09:33 编辑治疗最新进展
今天第12次放疗
历史治疗如下
确诊
一切开始于2022年5月26日，妈妈因头晕走路不稳开始就医，历经三家医院和疫情的艰难，于华西医院穿刺确诊为肺大细胞神经内分泌癌，全身多发转移，脑+骨+肝+肾上腺+淋巴。EGFR复合突变+TP53突变，EGFR突变一：p.L747_ _A750delinsS，丰度2.8%，EGFR突变二：P.K754E，丰度3.0%。BCL2L112 号内含子2903bp缺失多态性，HLA-A基因为纯合型，检测机构为华西医院华创启德。以上为病理和基因检测的情况。
一线治疗
成为癌属的一个月里经历了崩溃、绝望、冷静、疯狂学习、疯狂请教、重新燃起希望……6月20日由于妈妈病情加重，走路愈加不稳，极度嗜睡。根据前辈们的意见和自己浅薄的积累，盲备了特罗凯+奥希替尼，6月20日决定用药的时候悲壮的选择了奥希替尼，当时病理和基因报告都还没有出来，结合妈妈的状态，觉得不能再等了。前期效果很好，不到10天，体感明显好转。病理和基因报告出来以后，为了复核用药的准确性，线上线下问诊了多家医院多个医生，都同意用药方案，建议用药观察两个月以后复查。这以后的一个多月时间应该是患病以来最好的时光了，我和宝宝回家陪了妈妈三个礼拜，长这么大，妈妈终于吃上了我做的饭，陪她出门遛弯，一起短途旅游，就像她没有生病一样……
耐药？
好日子太过短暂。8月初开始，妈妈的腰越来越痛。8月18复查，影像稳定，继续奥希替尼，考虑到腰部的情况，加上了地舒单抗，医生开了盐酸盐酸羟考酮止痛，后来后知后觉地知道这是第三阶梯镇痛药，是不是应该循序渐进？美好的愿望是打完地舒单抗症状能有所缓解，哪怕不再恶化。一个月以后打完第二针地舒单抗以后妈妈的心态有点崩了，对医院讳莫如深的她居然主动要求住院检查。她还不知道自己的病情，由于没有其他不适，我们告诉她是腰椎间盘突出。9月开始状态开始慢慢变差，腰疼越来越厉害，人也渐渐的吃不下饭，荤的油的都吃不下。好在给妈妈买的全安素她不抗拒，每天6勺200毫升水的配比被她改成了4勺，能吃得下已经是万幸，之前的营养品她总说有味道。9月28日再次到医院复查，希望能上局部放疗，医生说病情进展，不建议放疗，建议节后开始化疗。由于节后还有一段时间，我们加了半粒奥希，希望能有效果。由于三兄妹一直没能统一治疗意见，加上疫情的原因，所以化疗也一直没能进行。10月19再次复查，病情全方位发展，不管意见了，下定决心化疗并重新穿刺做病理和基因检测。
在这期间把妈妈的基因报告仔仔细细研究了一遍，结合病情，有一些不成熟的看法，先记录下来。
1、我们的病理是肺大细胞神经内分泌癌复合基因突变，有没有可能我们是大细胞神经内分泌癌复合腺癌？
2、基因报告出来的时候只欣喜于是黄金突变，却对P.K754E突变没有引起足够重视。基因报告里其实有建议，但是当时看到妈妈一天天好转，也就没太重视。原文“研究表明携带EGFR复合突变(exon19del 和K754E) 的肺癌患者对阿法替尼敏感(PMID:33120820)”当时咨询机构后得到的回复：我看了一下文献，K754E这个突变的报道太少了，没有明确的证据证明靶药对这个靶点起效。如果不看K754E，奥西替尼还是最好的选择，因为K754E这个突变可能是对身体无害的。报告中的这项研究，患者也是先用奥希替尼，发现用药耐药之后，才换用阿法替尼，如果现在吃奥西替尼有效，没必要换药。”最近我把报告里提到文章找出来，https://www.taodocs.com/p-553476704.html，“本文报道的肺腺癌脑、脑膜转移伴有EGFRL747_ E749 del + K754E突变的NSCLC患者经阿法替尼治疗后取得了良好疗效，可为阿法替尼在临床上治疗非经典突变提供一定的临床参考。”阿法替尼会不会是我们的下一条路？
3、基因报告里提到BCL2L112 号内含子2903bp缺失多态性。
https://weibo.com/ttarticle/p/show?id=2309404581007738143610。这篇文章标题为“BCL2L11基因突变的肺癌奥希替尼靶向治疗效果差”，通读下来，文章不是只针对奥希替尼，应该是认为靶向治疗效果差，同时提到化疗效果也不理想。我们接下来的治疗会受到这个因素的制约吗？ https://www.sohu.com/a/348975553_100169898，该文章提到小样本的研究表明：EGFR-TKIs联合贝伐珠单抗治疗显著提高了EGFR突变合并BIM缺失多态性晚期非小细胞肺癌患者的ORR和PFS，是不是我们可以考虑的方向？回忆起来，之前咨询的上海市胸科医院的主任当时有建议我们奥希替尼联贝伐，要考虑到我们的治疗方案里。
4、基因报告里提到HLA-A杂合性缺失。报告原文： 32例HLA-I杂合但在至少一个基因座存在LOH (杂合性缺失)的患者中，存在HLA-I杂合性缺失的患者总生存期(OS)更短，且在低突变负荷人群中这种情况尤其突出(P = 0.0006, HR = 3.68, 95% CI 1.64一8.23) (PMID: 29217585)http://commercial.dxy.cn/article/552073看到这篇文章，免疫治疗会受这个因素影响？我们不会运气这么差吧？免疫的门也要关上了吗？
5、TP53突变。吃奥希之前就已经做好我们PFS会比别人短的准备，可是时间确实太短了，可能是综合以上所有因素的结果。
6、肿瘤标志物经历了一个先降后升的过程，但是胃泌素释放肽前体从检查开始就一直是＞5000，这是否说明神经内分泌癌一直在活动，我们靶向药控制的只是腺癌EGFR突变主导的部分癌细胞？加了半粒奥希替尼以后病情的发展是不是说明经典突变的部分已经被完全打压，神经内分泌部分或者罕见突变部分在加速发展？
最新治疗方向
奥希替尼转阿法替尼，药已经在路上，等待化疗和穿刺的空档，我们总要做点努力……我们有没有可能转小细胞？化疗选非小细胞方案还是小细胞方案？
恨自己能做的太有限，希望妈妈能没有疼痛的开心的过上一段时间，先记录于此吧，便于自己治疗回顾，万一有类似的情况也有个参考。
眼泪已经流干，希望我们能柳暗花明又一村
二线治疗
10月23日开始吃阿法替尼。妈妈的腰也越来越痛，已经没有生活质量可言。10月27日入院治疗，重新进行一系列检查，11月1日重新穿刺送检，11月9日开始脑部和腰椎放疗。11月10日收到基因检测报告。
医生看完基因检测报告说可以阿法替尼+卡博替尼，卡博替尼因为国内没上市，要自己联系药。贝伐也可以考虑，鉴于我们没有化疗过，建议我们化疗一个疗程看看效果，方案是依托泊苷+卡博+贝伐，11月1日开始化疗。
在医生的建议下买了止吐药“奈妥匹坦帕洛诺司琼胶囊”， 第一天化疗前一个小时服用。化疗三天方案，第一天依次是贝伐、卡博、依托泊苷，第二、三天依托泊苷，每天都有保胃保肝的药。一开始还觉得很幸运，同步放化疗的状态下妈妈的状态还不错，也没有呕吐的症状。第四五天就开始头晕恶心呕吐，食欲也非常差，换了好几种止吐药才稍微好一些。11月18日的放疗无论如何也不愿意去做，三兄妹轮番哄和劝，好不容易才把放疗做了。本来觉得困难是暂时的，后面慢慢就会恢复，但到11月30日整个人的状态还是很差。22号血常规血红蛋白低，暂停放疗。29号指标恢复，开始放疗。医生说根据我们的身体情况和耐受情况，下一次的化疗不再做了，把这一疗程放疗做完就出院，吃一段时间靶向药。
@keenman @地狱老师 @阳光～ 包含内分泌成份的癌症就算有基因突变也是非常艰难的，不管那种药物就很短的期间就会耐药。根据你家的基因检测报告来说的话，需要化疗联合靶向药治疗这个大的方向，可以考虑白蛋白紫杉醇➕30毫克的阿法替尼➕v靶点血管生成药物，比如40mg卡博替尼。多药联合副作用叠加可能很多，看命运了～ 大细胞神经内分泌癌我碰到一个病友，她家一线是白紫联合卡瑞利珠单抗，应该是一年左右耐药，后面奥西稳定，你家基因检测我看还有egfr.扩增，二代确实比奥西更适合，你家治疗其实你考虑的很清楚了，打打靶点，应该是混合型的，再化疗打打，或者联合，这个分型我看群里有病友分享说舌头转移了，挺麻烦的 地狱老师 发表于 2022-11-11 00:39
包含内分泌成份的癌症就算有基因突变也是非常艰难的，不管那种药物就很短的期间就会耐药。根据你家的基因检测报告来说的话，需要化疗联合靶向药治疗这个大的方向，可以考虑白蛋白紫杉醇➕30毫克的阿法替尼➕v靶点血管生成药物，比如40mg卡博替尼。多药联合副作用叠加可能很多，看命运了～
谢谢地狱老师，主治给的方案是先化疗一个周期，依托泊苷+卡博+贝伐单抗，同步放疗脑部和腰椎，后续阿法替尼+卡博替尼+贝伐，我妈吃东西还是不太好，我担心同步放化疗妈妈身体受不了，医生说没问题，也只能先这样了 阳光～ 发表于 2022-11-11 09:05
大细胞神经内分泌癌我碰到一个病友，她家一线是白紫联合卡瑞利珠单抗，应该是一年左右耐药，后面奥西稳定，你家基因检测我看还有egfr.扩增，二代确实比奥西更适合，你家治疗其实你考虑的很清楚了，打打靶点，应该是混合型的，再化疗打打，或者联合，这个分型我看群里有病友分享说舌头转移了，挺麻烦的
我们家PD-L1表达为0，医生说结合别的指标，我们家免疫的效果估计也有限，真的太难了
https://oss.yuaigongwu.com/pic/20221111/166813101155263530.jpg sccd529 发表于 2022-11-11 09:59
好像没有卡博加贝伐的用法。
化疗该上就上，免疫有钱就试。免疫非常拼人品，pdl1指标高不盲目乐观，低不盲目悲观，都可以试。只是如果比较在乎费用，指标低时可能需要权衡。
口服药方面，阿法联卡博可作为首选。其次，nras的丰度很高，或许在阿法卡博失效无效时，可以尝试下braf和mek药物，包括索拉瑞戈维莫曲美。
赞同，卡博和贝伐不能一起上 sccd529 发表于 2022-11-11 09:59
好像没有卡博加贝伐的用法。
化疗该上就上，免疫有钱就试。免疫非常拼人品，pdl1指标高不盲目乐观，低不盲目悲观，都可以试。只是如果比较在乎费用，指标低时可能需要权衡。
口服药方面，阿法联卡博可作为首选。其次，nras的丰度很高，或许在阿法卡博失效无效时，可以尝试下braf和mek药物，包括索拉瑞戈维莫曲美。
谢谢指点https://majia.yuaigongwu.com/public/emotion/face_081.pnghttps://majia.yuaigongwu.com/public/emotion/face_081.pnghttps://majia.yuaigongwu.com/public/emotion/face_081.png 这个怎么选择自己来评估吧，我认为化疗期间可以单药化疗加靶向药物不能停。
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