结合NCCN 2022V3版指南谈谈放疗在NSCLC治疗中的地位和应用
本帖最后由 ylxcool 于 2023-4-27 08:20 编辑论坛里病友们采用放疗的治疗方式较少，对放疗的具体应用有些常见的问题，我最近通读学习了国内权威专家翻译的NCCN非小细胞癌临床实践指南2022 V3版，想结合这个版本关于放射治疗的篇章来谈谈放疗在非小细胞肺癌治疗应用中的一些问题，通过问答的形式来把学到的一些知识进行展示，里面大部分是指南中的摘录，也有小部分我自己的理解，希望各位朋友多多批评指正，共同提高大家对于放疗在非小细胞肺癌治疗中的认知。
1、放疗是局部治疗，是否只适合早期患者？
放疗在NSCLC的所有阶段均具有潜在作用，在NSCLC的治疗中放疗应用包括：局部晚期的根治性放化疗、有手术禁忌症的早期患者的根治性治疗（替代手术）、局限性复发和转移的局部治疗、对广泛转移无法治愈的晚期患者进行姑息治疗（止痛、减轻压迫梗阻等需求）。
2、四期寡转移患者全身治疗结合局部治疗是稳定期还是耐药后？
寡转移患者的综合治疗一直在不断发展，两项随机II期临床试验发现，全身治疗期间无进展的患者，对原发灶和寡转移灶进行局部巩固治疗放疗或手术，可显著改善PFS。对寡转移患者进行局部根治性治疗尽量选择SABR（SBRT），局部治疗的切入点应该是全身治疗期间无进展的时间段，应考虑对原发灶和寡转移灶进行局部治疗（放疗手术均可），如果是全身治疗方案已经耐药，主病灶和转移灶无法控制进展，此时能否进行放疗指南上没有建议和进行讨论（本人认为全身治疗已无有效手段，此时进行局部治疗无法确定获益）。
3、寡转移患者如何定义的？采用放疗和介入消融哪个更好？
寡转移是一种脑部或身体其他部位的局限性转移，如果患者胸部病变可行根治性治疗且PS良好，可以对所有病灶进行根治性放疗（此处突出了寡转移治疗预后较好的原因就是技术上能够对所有可见病灶进行根治处理，而不是只处理转移灶或主病灶），寡转移的转移灶数量尚无统一定义，但临床试验曾包括多达3-5处小转移灶。对于携带敏感基因突变采用靶向治疗期间进展的患者（孤立性病灶进展而非靶向治疗全面无效），推荐对孤立性病灶进行手术或SBRT并继续靶向治疗（因为靶向药局部耐药跟全面耐药的判断以及时间间隔可能很短，我本人认为如果要加局部治疗还是尽量不要拖到病灶进展再做）。非随机临床数据表明，SBRT对局部肿瘤的控制作用优于介入放射消融技术。
4、咨询放疗的可行性是找内科医生还是找放疗科医生？
由于医生这个行业专业壁垒是比较常见的，专业人干专业的事，最好是经多学科团队会诊，有放疗的想法最起码要咨询放射肿瘤科医生的意见，最终是否选择放疗应该由放射肿瘤科医生确定。
5、放疗设备和技术是不是越贵越高档越好？
先进技术如四维仿真适形放疗（4D-CT）、调强放疗（IMRT/VMAT）、影像引导放疗（IGRT）以及质子放疗可以改善生存降低毒性，目前认为最低也应该选择CT计划的三维适形放疗（3D-CRT），而IMRT调强方式在肿瘤控制率相仿的前提下，高级别放射性肺炎由3D-CRT的7.9%降低至3.5%。现在可以开展SBRT放疗的医院设备都不会差，本来SBRT放疗对设备精准度就有相当高的要求，因此选择既能够满足治疗需要，又能够尽量走医保报销的设备足矣，不一定非得追求质子重离子等前沿设备。
6、放疗前的影像检查最好采用什么方式？最长不应该超过多长时间？
一般的肺部病灶采用增强CT检查进行模拟定位，但是对于中央型肺癌或淋巴结受累的患者，FDG PET/CT可以显著提高靶区勾画的准确性。由于NSCLC有可能快速进展，理想情况下应在治疗前4周内行PET/CT检查。
7、根治性放疗的剂量是不是越高越好？
根据一项3期随机试验（RTOG0617）的结果表明，与60Gy剂量相比，使用74Gy高剂量放疗同步化疗并不能改善生存，甚至可能有害，这说明对癌细胞的打击跟保持身体能够耐受治疗的副作用之间要取得一个平衡点。
8、中期患者采用放化疗新辅助治疗的意义？
IIIA 期患者新辅助治疗采用诱导放化疗方案，术前放化疗可安全的给予根治性放疗剂量，并可获得极佳的淋巴结清除率和生存率。
9、早期患者以及潜在可手术患者手术根治与放疗根治效果对比？
无法手术的I 期 NSCLC 患者（通常是因为身体状况不适合手术）采用SBRT与常规分割放疗相比，三年生存率翻倍，这项数据显示了SBRT大分割方式的优越性。与手术相比较优劣要分两种情况，一种情况是可手术的患者如果采用SBRT进行根治替代方案，远期疗效尚无明确对比数据，有一些前瞻性的研究证明两者相似的总生存率（可能是指南编写专家组Joe Y. Chang张玉蛟的一份早期患者手术与放疗的对比数据显示手术跟放疗的长期疗效是相差无几的），另一种情况是潜在可手术患者（单站N2、排除淋巴结受累、诱导降期），采用SBRT与手术相比生存率显著更高。总的来说，生存率与手术治疗相当，但局部区域复发更常见。可以看出，对于无法手术的早期患者、高风险、老年的潜在可手术患者，SBRT是手术的合理替代方案。
10、放疗后如何复查来判断疗效，影像上增大改变就一定是放疗无效或复发吗？
根据指南提示，SBRT后，由于良性炎症、纤维化改变，治疗后两年或更长时间内仍可保持FDG-PET高摄取（这里对我是一个颠覆性的认知，由于CT不好判断是否进展，有些医生认为靠PET可以帮助判断，结果。。。），因此通过影像学评估复发可能存在困难，判断放疗后疗效对医生是一个考验，论坛里还有朋友圈子里我也看到不少对放疗后影像改变判断不清疗效的例子，本人也经历过，母亲放疗后3个月出现大面积阴影，阅片报告里直接说肿瘤进展了，找了省会医院权威的影像专家判断说是放射性肺炎，没症状不用管它。因此放疗后的疗效判断要结合有效的肿瘤标志物，找有经验的医生看片子。
11、对肺部主病灶进行根治性放疗前是否需要进行支气管镜或介入穿刺取病理？
如果病人是初次诊治，原则上必须先取病理确诊后开展下一步的内科或外科治疗，或者具备外科手术条件直接选择手术病理确诊。如果不具备手术条件则应该活检取得病理才可以开展放疗，对于初次诊治具备病理诊断以及基因检测报告，在靶向治疗稳定期进行放疗本人理解没必要再进行穿刺活检（此时没有耐药，即使穿刺活检也很难查出继发突变），可以等待如果复发转移后对转移灶或复发增大组织进行穿刺活检。
12、全脑放（WBRT）与脑部立体定向放疗（SRS）如何选择？
指南提出：对于局限性转移，随机试验发现，SRS加WBRT可减少颅内复发，但并不能改善生存，反而可能增加认识能力下降的风险。因此对于转移灶体积有限的患者，推荐单独使用SRS，对于多发转移无法进行SRS或手术治疗的患者再考虑WBRT。
13、SBRT放疗适用于多大的肿瘤？
指南上表明SBRT最常用于最大5CM的肿瘤，对于某些更大的孤立性肿瘤，如能保证正常组织的限制剂量，也可安全治疗。
14、什么是SBRT？可以实现SBRT治疗方式的设备有哪些？
SBRT并非是某种放疗设备，而是一种治疗方式，SBRT叫做立体定向体部放疗，特点就是精度高、分次剂量高、适形度高和治疗次数少。为了实现这个目标，对放疗设备需要一系列的技术要求，瓦里安的EDGE速锋刀、TrueBeam、Clinac 21EX、Clinac 2300CD，医科达的VersaHD，安科锐的Cyberknife射波刀和螺旋断层治疗机TOMO刀等均可用于SBRT，其中瓦里安EDGE加速器是全球第1款专为SBRT设计的立体定向加速器，当然也不仅限于上述这些设备。
下面是指南中关于放疗部分的截图，供大家参考。
想确认一下在放疗前需要对哪些可能产生的副作用进行预防处理？ Michael-Zhong 发表于 2023-2-22 21:46
想确认一下在放疗前需要对哪些可能产生的副作用进行预防处理？
也没太多需要或者能够预防的事项，如果是中央型肺癌，可能会对食道造成伤害，可以放疗前后含服康复新液，对照射处的皮肤做好防护以预防放射性皮炎的发生，为了预防射线对造血功能的影响可以提前服用乌苯美司，至于后续可能会出现的放射性肺炎等副作用只能是出现后对症治疗吧。 感谢 不服不行，甘拜下风，学习了~~~涨知识了 请问如果结合肿瘤标志物判定，放疗期间肿瘤标志物会下降吗？还是放疗后多久可以下降？放疗期间对d2具体是否会有影响 本帖最后由 ylxcool 于 2023-2-23 09:55 编辑
高瑞 发表于 2023-2-22 23:51
请问如果结合肿瘤标志物判定，放疗期间肿瘤标志物会下降吗？还是放疗后多久可以下降？放疗期间对d2具体是否 ...
如果病人前期治疗中肿瘤标志物敏感的话，全身控制手段有效再进行放疗，治疗后一段时间肿瘤标志物一般会下降的，D2聚体的水平基本上跟肿瘤发展是正相关的，如果放疗有效，之后一般也会下降的。但是在放疗期间，由于射线对肿瘤细胞的作用，肿瘤细胞死亡会有一些物质集中释放到血液中，也可能短时间内导致肿瘤标志物上升，同样，放疗期间肿瘤细胞的坏死和射线对周围组织的损伤也可能会造成纤溶系统功能紊乱，从而导致D2聚体上升，等待放疗完成后，随着肿瘤的控制和身体对放疗损伤进行修复慢慢D2聚体还是会下降的。因此放疗的真正疗效评估一般在放疗1到3个月后进行。 您好，想请教下对肺部原发灶放疗期间（SBRT）是否应该停用靶向药（放疗叠加靶向药容易造成肺纤维化）待放疗结束后再恢复靶向药？ 刘昱芃 发表于 2023-2-23 09:18
您好，想请教下对肺部原发灶放疗期间（SBRT）是否应该停用靶向药（放疗叠加靶向药容易造成肺纤维化）待放疗 ...
放疗期间停药与否一般考虑两种风险：一是放疗合并靶向药会不会出现副作用风险叠加；二是停药期间会不会造成肿瘤组织进展。医学界也没形成定论，临床上放疗科医生也有要求停药的，也有不做要求的。对于SBRT这种大分割放疗方式，治疗时间较短（一般5次以下一周内结束），这个时间段停药一般不会造成肿瘤进展，而且由于单次照射剂量大合并靶向药产生肺炎等副作用的风险也会增大，因此目前进行SBRT治疗的大多数医生会要求停药。
网上有一篇涉及到这方面研究的文章：Safety and Tolerability of Metastasis-Directed Radiation Therapy in the Era of Evolving Systemic, Immune, and Targeted Therapies。
里面归纳了不同靶向药和免疫药物联合放疗时的停药建议，仅供参考：
非常感谢分享，文章已经找到看了