免疫治疗后出现吞咽困难和发声困难，原因就是它！

作者：许柯
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看到过这样一个案例，一位66岁的恶性黑色素瘤男性患者，于2017年被诊断为IB期皮肤恶性黑色素瘤。他的原发病灶位于左锁骨周围，只有1.5毫米厚，无溃疡。患者既往有扁桃体鳞状细胞癌病史。于是，给患者采取了西妥昔单抗+放疗的治疗方案。
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6 \5 S( y2 j& D  J2 C8 R6 m, y在2018年，患者复发时选择了帕博丽珠单抗的治疗。前期一切顺利，各项指标也开始出现回落，然而在治疗的第二周患者突然出现了吞咽困难、声音嘶哑、睁眼无力的情况。在去医院进一步检查后发现患者在日间出现进行性上睑下垂，双侧发声麻痹和鼻反流的症状。
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这究竟是什么原因导致的呢？

' e) P0 Y) U7 k& I! ?  d+ n2 r最后，经过医生的详细检查诊断该患者为免疫治疗后的重症肌无力样综合征。
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2 Q: j1 z6 l! w' V: ?+ |什么是重症肌无力？它的表现是什么？该如何治疗呢？下面就让我们来一一解答。

认识重症肌无力（MG）

$ {! n, a9 }$ h8 n重症肌无力是一种自身免疫病，是由神经-肌肉接头处传递功能障碍所引起。主要临床表现为部分或全身骨骼肌无力和易疲劳，活动后症状加重，休息后症状可以减轻，具有晨轻暮重的特点。

重症肌无力的发病原因是神经-肌肉接头处传递功能障碍导致

/ Y2 ]; y5 V4 p  g4 Y' r, a( ~此外，重症肌无力还可以表现为眼睑下垂、复视、眼球转动不灵活、全身无力但无痛麻等不适感觉、咀嚼无力、吞咽困难、面肌无力、声音嘶哑、呼吸困难等。

通过了解我们可以看到上述患者的情况与重症肌无力的临床表现完全吻合，但这些症状与肿瘤负荷大、营养摄入不足、肿瘤相关治疗等原因所出现的疲劳、乏力等症状比较类似，因此当患者出现重症肌无力时很可能被误判断为其它不良反应。这可能致使治疗被拖延，进一步出现呼吸肌麻痹，呼吸停止的重症肌无力危象。

" v+ v( i) J6 N- [因此，患者出现疲惫、劳累、乏力等症状时一定不要大意，还是需要进行进一步的检查，在查出重症肌无力时可以及时治疗。

" V/ G* G6 U1 H: i$ F虽然因免疫治疗而引发的重症肌无力发生率并不高，但每年的发病率还是在不断攀升的，且死亡率高达30%。并且，与自发性的重症肌无力不同，免疫治疗相关的重症肌无力病情较重，肌无力危象发生率高，需要更积极的治疗。
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* K% |9 T+ s: K  a根据相关病例报道，所有类型的免疫抑制剂（CTLA-4、PD-1、PD-L1）都可以导致重症肌无力的发生。此外，对于已存在重症肌无力的患者，免疫治疗还会加重病情。但相较于因免疫治疗新发的重症肌无力患者，加重病例出现肌无力危象的可能性更低一些（11.1%vs33.8%）。

: @$ m' i  v! B$ p+ m" l据相关统计，使用双免疫治疗的患者比使用免疫抑制剂单药的患者更易出现重症肌无力的情况，且出现时间更早，病情更为严重。

重症肌无力的诊疗

诊断

9 |7 R& p) x5 W  ^* m: n0 {1 I' P当你在免疫治疗过程中出现吞咽困难、乏力、声音嘶哑、呼吸困难等一系列重症肌无力的常见症状时就需要特别警惕了。此时，可通过体格检查对病情进行一个初步的判断，通过触摸的肌肉的硬度、伸屈患者肢体时所感受到的阻力、步态等来对肌肉张力和松弛度进行一个初步的判断。
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, ^4 D: F7 ^8 ?之后，再去医院进行全面的检测。对于重症肌无力的检测包括：药理学检查、电生理学特征以及血清抗AChR等抗体检测。对于已确诊的重症肌无力患者还需进一步完善胸腺影像学检查（纵隔CT或MRI），以进行亚组的分类。

治疗

2 a6 M; w6 m) b8 a重症肌无力的治疗方式较多，包括药物治疗、靶向生物制剂治疗、胸腺切除、自体造血干细胞移植等。根据《中国重症肌无力诊断和治疗指南（2020版） 》中的相关建议，免疫治疗相关的重症肌无力推荐使用大剂量甲强龙冲击联合IVIG或PE进行治疗。患者是否需要暂停当前的免疫治疗需根据肿瘤治疗的情况来决定。

此外，患者还可以配合食用易消化的食物和含不溶性纤维的食物、饮料的饮食疗法，以及低强度锻炼的运动疗法来使药物治疗发挥更好的作用。
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总结

1 p! u+ i* u. @& [0 j当患者在免疫治疗过程中出现吞咽困难、呼吸困难、疲劳乏力、声音嘶哑等症状时需要提高警惕，考虑重症肌无力的可能性，及时就医检查。
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虽然重症肌无力属于免疫治疗的罕见副作用，但其比自发性的重症肌无力更为严重，死亡率可达30%，因此更需要积极地进行治疗。
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将其总结成一句话：肌无力症、因免疫起、发生率低、后果严重；提高警惕、注意预防、及时发现、及早治疗。