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本帖最后由 西瓜籽 于 2023-2-6 10:25 编辑 4 n; P# d- A. k) {
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- T$ \( c4 u$ J+ K% W* D( `作者：博雅
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世界上有两个我
. ?4 q! X& M3 ^) L( G8 `一个想回家， 一个想远行。
- C$ \/ j; l) q% a一个举杯邀明月， 一个跪地捡碎银。
. P; k( }8 |3 B" f: E/ d一个青衣白马徐凤年， 一个烟火人间轻声言。 ! w4 ]) |' B$ h- J/ f2 S! [
一个文字里青春洋溢慢慢行， 一个生活里绳营狗苟兀穷年。
6 K. ^* R) F M想必是， , e# @" g9 P9 e' F0 d
追风赶月不停留， 平芜尽处是春山。
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我的行医之路还算比较顺畅，因为胆子小，做事谨慎，极少出现意外及医疗纠纷。 6 {5 { a6 R0 T' O5 b
但是七年前，遇到过一件让人挺后怕的事儿。 4 b. H# u, Y5 d6 E
有一天夜里我出急诊，遇到了一个肾破裂的病人。
# ]: n1 o7 m5 D/ k# E; c1 [病人40多岁，男性，半夜出门丢垃圾时在小区被一辆送快递的电动三轮撞了个跟头。 * L1 n- d, w/ C+ H& Z$ `/ x
剧烈腰痛+持续性肉眼血尿，送来急诊CT一扫，诊断明确：右肾破裂+肾周积血。 ! _9 v, {; N0 k: ` W
正常情况下，肾脏外面有一层肾被膜，被膜外还有一层脂肪，还有肌肉、皮肤层的保护，是不容易破裂的。
7 C/ H [- m' \. H% \但这个病人的不寻常之处就在于：他的右肾外侧长了一个瘤子。术后病理证实并非恶性肿瘤，而是肾错构瘤（学名：肾血管平滑肌脂肪瘤），也就是一坨平滑肌和脂肪组织混合而成的团块。 7 _# [. u7 O+ v$ s+ H& V
肾错构瘤本身并不致命，它短期内一般不会快速增大，没有侵袭性故不会转移，小于4cm且不影响肾功能的，定期观察就行。
$ J& j- Z; Y$ ?, j3 {7 q" D但如果瘤体很大，比如超过4cm（实际临床中，如果没有破裂风险且肾功能正常，根据患者情况可以放宽至7cm）；或者瘤子位置不好，比如长在肾脏的外侧，如果遇到外力的剧烈撞击本身也是容易破裂的，会导致大出血从而危及生命。
+ o8 L' |0 C6 r% ?; J. V2 w6 z$ c1 l5 s病人送来时血压只有70mmHg/40mmHg，典型的失血性休克，所以接诊后我们当机立断补液扩容后就进行了手术。 5 }6 @* n6 i8 V" m. v
手术前其实还有很多文字工作要做的，从病历书写、授权委托书，到手术知情同意书，大半夜困劲儿上来做这些工作还是挺耽误事的，主刀医生让我一切从简，找家属把知情同意书签了就赶紧上台，病历什么的术后再补。
9 Z C* S& y: d/ H0 b' ]我知道主刀医生的意思，病人已经接近休克，此时治病救人是第一位的。 - P" {) _4 }0 {- \
但我不知道当时是怎么想的，或许是觉得这病人涉及交通意外得谨慎从事，或许就是单纯的不想等手术做完累成狗后再补这些文字作业，总之我在趁病人推进手术室之前，让他把手术同意书、授权书、自费同意书（交通意外医保不报销）和病历确认书都签了。 : K4 n- @, p- O3 `* h/ d8 h
担心病人迷迷糊糊说话不算数，我又拉着家属进行文字讲解，并且让家属在医疗文书指定的地方抄写了一遍类似于“医生已经向我讲解清楚，我已经完全了解并同意”这样的话。
% i7 _+ M) b0 y7 L& I$ {& L5 e等我忙完这些事，刷好手上台，主刀医生已经打完孔进了腹腔镜开始分离肾周组织了，见我姗姗来迟一脸不高兴，让他独自忙这么久。
3 T; x) [( _! ?) C0 I手术很顺利，病人恢复也很顺利，不到一周就出院了。家属感恩戴德地跟我们道别。
% W F8 t4 _8 D1 g- G人生在世，反转的事情太多。
# r0 y @. L" o8 f也就过了两天吧，病人家属找上门来了。 . s( d% d2 u& Q6 b# s$ D
病人肾破裂的原因是交通事故，交警认定快递小哥全责，所以医保拒付。快递小哥自称无力支付医药费和其他赔偿，两手一摊，要钱没有，要命也不给……
, `# Q, Z) C5 n/ O9 _( N: @) \ p于是家属找到医院，问能不能把病历改成病人自己摔破的，让医保付了得了。
' I4 ~! z2 J" s- Q$ W/ M" E且不说这特么是赤裸裸的骗保，我一旦这么做了，就意味着病人日后向肇事者索赔的唯一证据——病历，就丢失了，我极有可能也面临牢狱之灾。 ) r6 ?8 _) B& k$ |8 r9 A
我很明确地拒绝了。 0 v; k9 U5 @6 z. c( U1 [
为此，家属还跟我一番吵闹，最后医院医保办出面说明利害，家属这才罢休。 e9 Z& B4 q. b' w0 ~; ]6 t1 w. ]
但我隐隐觉得，事情并没有这么简单就能解决。
% |# i5 t, g7 @: L, G, B* `/ {0 B果不其然，一周后，不知是有高人指点，还是单纯觉得讹医院比从快递小哥那里搞钱容易，家属又来了，这次改了口，说我们当时的治疗有问题——凭啥肾破了个小口子就把肾切了？年纪轻轻少一个肾可怎么活？让我们赔他肾，不多不少50万。 " l$ N2 _9 d) H3 r
我问为啥要赔50万呢？家属说：我们问过身边的熟人了，黑市上一个肾就是五十万。 & J: X' r: t- n/ g0 g6 v
心里一万只草泥马奔腾而过。 - o, o3 `: C( {( [
且不说病人的肾脏在错构瘤和外力的作用下已经裂成两半，也不说病人的肾蒂（包含肾动、静脉，肾盂，淋巴管、神经）受损严重需要切肾，就说如果不及时切肾止血病人肯定死路一条，而我们就是救他性命的人…… T W" q* x' P0 E% _+ r
然而所有这些，在金钱面前，都不值一文。
+ R) U2 d7 K& `# t* T. k* }: O. C6 ]好在，我术前文书工作做得漂亮。所有该签字的地方都是按规范签字，并且都有病人和家属的大名，签字时间也是术前而非术后补签，而且签字的地方是在护士站。 # m5 U( Q7 B) {; t8 j
那里监控密布，一切都看得清。 8 Q8 k' R& Z# U# y! f/ w! k+ Z
所以尽管麻烦找上门，但我们一点也不怵。CT片子清清楚楚，文书漂漂亮亮、签字工工整整，一切明明白白，无论怎么搞，也咬不到我们身上来。再闹，直接怼回去。 a7 M% R6 d. ~& V3 _4 w- h, C; W; d
家属不甘心，把七大姑八大姨也拉了过来壮气势，而我们医院则把负责防卫的保卫连叫了过来，坚决不惯着。
5 Y3 l/ p! c5 N. m% w* W骄傲一下：论文书的重要性。 s3 g% v9 ~' z3 ]: U5 O
看着全副武装的战士，家属一群也是被吓走了。他们是否跟快递小哥索赔我不知道，后面半年复查也没有再来，不知道是不好意思还是不想来。 ' X( s {' W5 h. [* U
但可以肯定的一点，在他眼里，又多了一家谋财害命的医院及一群道德败坏的医生，完全不记得当初谁救过他的命。
. s, Y) S$ S1 p7 E主刀医生也挺好，借着这个机会，请全科人员出去high了一圈。 ( ?; s- ~6 c. L f' g. }- {
其实赔钱倒不是最大的问题。怎么说呢，就是觉得恶心，忙前忙后不说谢谢的大有大有人在，但倒打一耙着实让人心寒。
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最近师母（泌尿外科主任的爱人）胃部不适，需要做个胃镜。 % e; V3 Y4 a4 G7 P# \" L
于是主任拜托消化内科主任来亲自操作。
8 o# Y$ o( M0 c8 g1 s' U9 U胃镜通过幽门来到十二指肠，消化主任说：“前面都没问题，来，我们往下看看她的乳头怎么样？” 3 N9 O$ g5 w$ j1 L: ?2 O
主任大惊失色，“为啥要看她乳头？”
$ {4 Z5 q5 B: r# i0 h消化主任瞥了一眼，幽幽说道：“你去规培吧，我要看十二指肠乳头。”
8 o; Z) g, `, D5 e我听闻此事后，笑出狗叫声。 + h/ c3 N( r( D# G- C
为什么要讲这个故事呢？
# G) a2 A' p; d) U2 T昨天看微信，在论坛某个群里看到这样一条消息。
3 p; ]% H" l# }$ D, K4 h/ t7 M病友A的母亲肺腺癌，最近膝盖疼，想知道是肿瘤压迫神经导致的还是单纯的滑膜炎。于是问道：“如果是滑膜炎肿瘤科能看出来吗？”
: k6 [2 m! }$ p0 a- ~ n我说：“大概率看不出来。”
7 f9 m; {# \2 e2 T/ D- V {! E然后病友B说：“肿瘤科不至于连滑膜炎的片子也看不出来吧？”
6 Q5 \" l$ z" [7 n5 u$ W但是，真没那个能力，除非他搞肿瘤之前干过骨科。 & C$ m1 G" ~9 ~$ j1 w$ _9 T1 H
说一个去年发生的事儿。
4 ^3 S, i1 N5 I0 m+ A内分泌一兄弟来我们这里切包皮，因为是院内职工，我就在换药室给他做了，半小时搞定。但需要一周后再来一次，观察伤口恢复情况+拆线。
0 g4 T$ W/ L9 H他打电话说，懒得来了（我们医院内科楼和外科楼不在一起），决定自己在办公室解决。 K3 J+ L6 L! O- g
三甲医院嘛，各种拆线工具还是有的，很快，就找好了换药包，剪刀，准备拆线。 ( q9 t% `7 Q4 a2 y! Z; M
找来帮忙的同事踌躇了一会儿，发现——不会拆。
0 v8 z d- e7 i3 }8 ]于是就是刚切了包皮这兄弟：“怎么拆啊？” 0 j$ I4 ^0 P6 A" v/ \
帮忙切包皮兄弟也愣住了：“我不知道啊。”
) U x _ ~0 c两个名校毕业且工作多年的博士生就这么面面相觑。 " O4 F! x$ m) V( z
时间紧迫，找来全科室男同胞，集思广益，但然并卵。这个科室基本属于那种没有任何操作的纯内科，大家挠头的挠头，查百度的查百度，还有拿着剪子XJB比划的，但就是没人敢下手。
9 ?8 C6 x' j3 @; ]) x* Q6 \最后电话打到我这里来。
4 n, q2 v0 {; ~+ j2 }# f说实话，我听到这事儿也是一脸懵逼：“你们就那么拎起来，剪刀一剪不就完事儿了吗？” - e/ d3 ~$ v: A
听到我的暴怒声，那边讪讪地挂了电话。一个小时后，跟我汇报说：拆除成功。
' }9 P( Q4 ?5 C+ K6 N" S口气比抢救了一个糖尿病酮症酸中毒还有成就感。 , [: H3 k) W% ], K5 Q/ G" {
我无言以对。
5 U! p+ Q3 l: z- Q( U% P过了几天，包皮兄弟又跑过来了，说：“你不是说包皮环切术是泌尿外科最简单的手术吗？怎么伤口裂开了？” 0 h; o; X i+ ^, [6 e$ R
按说不至于啊，我曾经一上午做过八个包皮手术，这点技术还是有的，不可能开裂啊。
( M: t2 c5 R) j; i- z5 l忽然灵光一闪，我想到一个问题，说道：“你几天拆的线？” 4 `2 p u! @: h! d
“四天啊！怎么了？” * l& Z% t0 i& ~
“我不是让你一周后再拆线吗？算了，以后千万别说我给你做的手术就行了。” 1 {0 @2 x. [) _0 ~$ u
为什么我对内科医生不会拆线这么玄幻的事情能够做到心如止水？因为前几天收到某外科的会诊单，会诊内容是
: M' f$ L- X6 a——指导拆线。 4 \3 z( |5 k0 ]! V9 N$ b
也难怪我们科带教老师经常在给实习生上课时发飙：你们都给我好好把导尿练熟了，别等参加工作了，导个尿还要请会诊。内科那帮医生请我过去会诊，名义是会诊，但其实就是忽悠我去导尿。 * B1 k2 n8 X# ` A7 C
但是，外科医生面对内科疾病，往往也是懵逼的。 0 b$ m* j' s# ?' F' Y. U/ W5 ?/ k
科里一位刚参加工作不久的同事值夜班，打电话给心内科急会诊，说患者有室性心律失常。 * ^7 Z1 a7 r6 `+ K$ c# `! ] r2 }
心内科值班医生着急忙慌赶到现场，问之何种病情。 $ y7 I: F9 N2 u8 \
同事说：“28岁女性，动态心电图提示室性早搏。”
1 S/ ]$ m7 _* z心内科医生打开24h动态心电图报告，24小时一共三个早博。
, c, I8 N& U* q' I" C5 i( q7 N“卧槽，你上学时没在心内科实习过吗？我这屁滚尿流跑到你这里，室性早搏也比她多。” / N$ Q1 D5 A3 P& S
科普一下：室性早搏是一种很常见的心律失常，这种24小时只有个位数发作的，基本没有什么临床意义，也会存在于正常人。
( [; }5 b% o2 K所以，别再说隔行如隔山了，简直就是隔了一个太平洋好吗？ , y- z5 a3 A3 H! C, S, S
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有一次，跟上级主任出手术。
3 m) f: E7 R) E; _5 i- H8 n病人肾癌，肿瘤位于肾脏中部，有血管包绕，不好做肾部分切除，加上病人年龄较大，考虑肾癌根治术。 9 R# d* j6 f3 {) W6 ] [2 a6 ?
这个手术很简单，技术熟练的医生半小时内就可以搞定。所以，在临床摸爬滚打二十年的主任是不把它放在眼里的。 4 p5 I3 w; W" H; O& t
逐层切开皮肤及皮下，去除腹膜外脂肪，剪开肾周筋膜，游离肾脏，定位肿瘤。正要阻断肾脏供血血管准备切除时，我摸了一下肾蒂周围，发现有一个质硬结节。这应该是个淋巴结，性质未知。术前检查没有发现，片子上也确实看不出来，在肾蒂血管丛中隐藏着。 3 q" H- m8 A5 [. s- \. U
商量过后，决定先切肾脏，再处理淋巴结。
* _( h0 b, | U' ^* ?肾脏切除很顺利，前后也就十几分钟。 ) I- g, `7 t& t4 m) L
接下来要处理这个淋巴结。淋巴结被一堆重要管道和神经包裹着，实在很难暴露，但是如果不切除，一旦这个淋巴结是恶性的，那这台手术就算是白做了。 1 ?& G/ `/ ~+ F ^/ e$ s7 U
只能先游离着看看，关键是，肾蒂这个部位，太特么重要了，那些隐藏的管道一个也伤不得，都是要命的管道，肾动脉、肾静脉、淋巴管、神经等等，简直就是死亡三角。
+ W( V. r. Z+ [* Q1 W. h+ c( m时间一点点过去，这个小淋巴实在是棘手，不能再这么耗着了。于是，上级主任展现出了一个优秀的外科医生的良好品质—— ! {* s8 X8 |& w# x- L2 N
该认怂时就认怂。
3 _1 q T2 e- d4 @9 b8 j2 }& e上级主任对巡回护士说，你去看看马教授在不在手术间，如果在，看看能不能过来帮个忙；如果没在，打电话给他，让他来救个急。
; r" M/ m' Z* c% s7 e4 g# |3 S* _巡回护士答应着就出去了，大概过了十分钟就回来了，后面果然跟着马教授。 $ M; C! E, v! a* E/ a. W% A
今天并不是马教授手术日，所以他是被护士长从门诊薅来的。
4 e& E2 z' R6 o7 R1 D马教授边走边问，怎么回事？上级主任让出一块地方，把那个淋巴结指给马教授看。
" \1 v% j9 W7 E6 y马教授看完以后，说了句好，就去洗手了。
: e$ d# |3 p* F* m! e穿手术服上台，上级主任已经让出了主刀的位置，站到旁边替换我的位置给马教授当助手。 ! q8 [! M( T4 s7 n3 q: p
马教授平时喜欢说笑，摸了一下小淋巴，说：“这小玩意还能作啥妖？”
" b6 Q4 a) K7 L. a# N- R9 Y# ?可做着做着，就不再说话了，脸上有点严肃。止血钳、剪刀、电刀、缝合、结扎，看似一番云淡风轻的操作，五分钟后，那个小淋巴已经被完整地放在标本盘里了。
6 V5 A! O% I/ F3 _7 s“这小玩意还挺讨厌，好了，剩下你们自己来吧。” % k( \# G5 O2 L+ `0 J
上级主任说着谢谢马教授，那边马教授已经脱了手术衣走出手术间了。
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: Q$ R% {, K2 @* L9 d% O这篇文章，算是农历新年的开篇文吧。 . p. F h7 A' R. e
按照一贯的时间线，这篇文章本来是在除夕那天发。瓶子姐说，论坛的一贯作法，是在春节那天发一张祝福的图片。 * b9 `' ]* D# ^2 i$ u, @4 o
我倒是乐得同意，不用熬夜赶时间写文章，总归是一件美事。 : Z9 T6 j6 i* H v0 Z
于是，新文章就拖到了现在。 ) P9 I0 ?7 U$ s9 m# X+ c" L
这该死的拖延症。 4 r8 @/ ~/ a, p: ^/ Y0 J; ?& C/ K
春节时，我也按照老家的习俗，把母亲的牌位请到了家里，早起磕头烧纸，饭前添菜供奉。虽知无甚卵用，全当一种寄托。
* ?# E# k' q- P" X, L, Z- x+ r说来惭愧。 & m, y; c3 S: v" O8 z P `
我们从小就被告诉，许愿时要说万事如意、梦想成真；但从来没人教我们，如果努力了，还是事与愿违，我们该如何面对。 / {7 ~! E- @1 h
就像没人教我们，如何面对死亡一样。 3 D- i) ?1 z/ B% u. K4 N
所以我们只能在一次次的经历中吸取经验，在一次次的失败中吸取教训，在一次次死亡中领会活着的含义。
/ T. W( d% A! h# d3 A- f" d只是有的人走了出来，有的人可能会纠结一生。
5 H! H- x# f4 v4 d; ~# g9 e1 g+ z1 _如果以四年为单位来计算，过去四年可能是我长这么大最难熬的四年，也是我成长最多的四年。
: ~5 g9 l* P3 n生活赐予我们一场惊慌失措，关关难过关关过。悲喜自渡，夜夜难熬夜夜熬。
! ?' T; [% m% a$ F$ l余华老师说过：在夜深人静的时候，把心掏出来，自己缝缝补补，然后睡一觉醒来，又是信心百倍。 2 J+ t1 c# W3 B% ]' p+ h
所以学会接纳当下，似乎也是一场必修课。
0 c6 y& ~6 [' i" M! F0 ?! q接纳不意味着懈怠，更不意味着遗忘，而是从过往的种种积淀力量，从不放弃在荆棘中蓬勃生长。 + A f' y' w$ _0 ^( t
然后，在低谷中，在阵痛期过后，等候一个柳暗花明。 5 E7 ~& `3 ^: d0 k3 S; V
( {; X% d1 C* r" X; w `1 _* b往期回顾丨博雅医生 / F3 [- a/ v) _$ I. C, c7 _
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提升卡
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沉默卡
喧嚣卡
变色卡
千斤顶
显身卡
