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转载自:财经大健康- J) o$ z/ A" \( a
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于米又晃了晃手里装着1.5克药粉的小袋子,眼睛贴上去仔细看,粉末果然和以前不同,原本会黏在袋子内壁上的药粉,这一晃全都滑落到袋子底部。于米怀疑,这次为母亲买到的“续命药”有问题。
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' i) j5 T* |7 S! }6 Z' Q% [& \三年前,于米的母亲60岁,被确诊为非小细胞肺癌中晚期。当癌细胞已扩散到脑部后,她需要使用靶向药达可替尼,这款药2019年7月刚刚在中国上市,一个月近1.7万元的药费让于米望而却步。
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几经权衡,于米和母亲选择了直接从境外购买达可替尼的原料药——达克替尼PF804。对方自称是一位在美国执业的印度籍医生,每个月将1.5克原料药寄到国内只收1230元,附赠“灌药”用的胶囊壳。( T# { M- S: N
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收到原料药后,于米用万分之一毫克精度的秤,称量药粉和淀粉,然后按照1:3的比例混合,摇晃均匀,分装入胶囊。2 x7 l6 b! I) z7 d. d6 D- P
( f$ `7 l/ Q! q+ w自2020年5月起,于米的母亲就依靠每天一粒自制药维持。“正版的药是蓝色片剂,我这个就是白色粉末。”于米认为,最大的风险就是药品无效。5 {; S1 H: t+ |) Y
. s( v2 b) w; r* S4 _3 T4 z7 B3 z母亲会有腹泻、皮疹等反应,这也是“正版药”常见的副作用。幸运的是身体主要指标都正常,“平时你看不出她是一位癌症晚期患者。”于米对《财经·大健康》说。8 o2 n; d0 v. d( m ^/ o5 ]9 J: G
r& e3 r0 k9 f! K7 w9 Y% B直到2021年10月,于米发现收到的药粉有“肉眼可见”的异常,母亲服药后很快就出现了复发症状,只能停药。好在手中还有病友低价转让的“正版”药撑一段时间,于米又打听到新渠道从老挝买仿制药,每月只需900元。
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% A9 ]+ ?% y7 F5 Q% G有一个消息对于米和家人,是意外之喜——“正版”达可替尼进入国家医保目录,从2022年起医保可报销。 L7 w4 W5 a' v; x1 T5 H8 Z
) P: ?' a# j- [8 G/ b1 Z0 ^3 I3 n( O具体的定价还未公开,于米估量,进医保后自费不超过2千元。她不用再从境外找药了。8 ]/ c/ L9 {( |9 o9 G
6 z y+ U% A8 v% p抗肿瘤药一直是近年来医保目录调整的重头戏。此次国家医保目录调整新增18款抗肿瘤药,包括达可替尼在内,占新增药品总数的24%。; |5 W# J! p% F v
* {& O# r4 n- k A. O& T《财经∙大健康》统计,自2016年启用国家药品谈判机制以来,国家医保目录累计新增抗肿瘤药97个。其中,85个西药和12个中药。# N6 ^8 T) o j& n
: b' N1 M' J$ b/ Z于米母亲看病的花销中,80%都是药费。哪些药能进医保,直接关系到这些患者的生存几率。世界卫生组织国际癌症研究机构(IARC)数据显示,2020年中国新发恶性肿瘤病例约457万例、死亡病例约300万例,新发和死亡病例数均居世界首位。
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3 [% V4 L; D A2 {肿瘤治疗已是医保基金中第二大类支出。2021年7月,国家卫健委卫生发展研究中心李涛等人发文《我国肿瘤治疗费用核算与筹资负担分析》的数据显示,2018年中国肿瘤治疗费用3924.62亿元,医保基金中有13.03%用于肿瘤治疗,排位仅次于心脑血管类的循环系统疾病。9 I3 b+ Q* F; a: M7 m. @
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高发病率和长治疗周期下,癌症已演变成一种“慢性病”。如何帮中国癌症患者买药,考虑的不仅是价格,这是对医保基金和制药企业的双向考验。
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从“没得用”到“有得选” + g: N% T3 j2 N( d1 Q0 m4 \
于米等待的达可替尼,由跨国药企辉瑞生产,是第二代针对表皮生长因子受体(EGFR)突变的肺癌靶向药。" L7 o' ]6 v5 I: a9 r8 ^) d! @; ~
! A' p8 ?! T; e. i B& @9 J# }, C在靶向药出现之前,癌症治疗的“三板斧”是手术、化疗和放射治疗。近20年,不断涌现的靶向药逐渐成为许多癌症治疗的新标准。面对全球220万的最大癌症患者群体,肺癌的靶向药也相对更多。; Z9 G( r. ^2 V) S3 g o
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自2005年首款EGFR肺癌靶向药登陆中国,至今已有八款EGFR肺癌靶向药上市,包括一代的吉非替尼、厄洛替尼与埃克替尼,二代的阿法替尼和达可替尼,三代的奥希替尼、阿美替尼和伏美替尼,形成“三代同堂”的局面。
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在达可替尼之前,于米母亲还用过一代靶向药埃克替尼,早就纳入了医保目录,这让付蓉很是羡慕。
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Y$ E# c' C' r/ K付蓉的母亲患病更早,在2014年9月被确诊为EGFR突变肺癌晚期,父母在江西的一个县城生活,月收入不到3000元,平日连“居民医保缴费又涨了10元”,都让老两口要念叨几句。肺癌降临的时候,治疗所用一代靶向药厄洛替尼,每月要2万元,老人无力支付,全靠付蓉支援,勉强维持。
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& W! w1 v( U4 @; t$ E. _6 f6 |2020年,中国新增82万肺癌病例。每年新增病例中,非小细胞肺癌人数占85%,其中约30%会发生EGFR突变。但在2017年之前,国家医保目录长达八年没有调整。2009版医保目录,2196个药品中收载了87种抗肿瘤用药,但没有一款靶向药纳入。
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8 i! }0 u+ I; I# E服用厄洛替尼一年多后,付蓉的母亲产生耐药,又转回化疗方案。化疗用药培美曲塞也要自费,一支近两千元,一次化疗用四支,加上住院费共一万多元,21天化疗一次。而且和平日在家口服靶向药相比,老两口要到南昌的三甲医院住院治疗,每次化疗的陪护都是对全家人精力的消磨。
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此时,已在美国上市的三代靶向药奥希替尼成为付蓉的希望,恰逢中国药品审批改革,奥希替尼仅用七个月时间就过审,速度之快在当时创下记录。+ _2 S) s. s9 i/ l1 O8 @/ o+ E
# ^; p, O' G$ X" p1 c1 f2017年3月,三代靶向药奥希替尼在中国获批二线用药,对付蓉的母亲刚好对症,可一个月5.3万元的定价,横在付蓉面前,“实在承受不起”。
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; V. P5 b0 e* a# k: R此后,付蓉尝试过各种途径购买药,从八千元的印度仿制药、五千元的孟加拉仿制药、三千元的原料药,眼看着外面的“药”一路降价,就是国内定价没什么变化,付蓉也只能干着急。
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; O/ {! i, U4 \ y- {2018年,国家医保局成立当年就组织抗肿瘤药专项谈判,奥希替尼每月费用直接降到1.53万元。2020年奥希替尼作为一线用药再次进入医保谈判,又降价至每月5580元。
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付蓉的母亲有居民医保,可保报销超50%,自费不到2000元,“要是能像职工医保一样报销比例70%以上就更好了”。付蓉听说在经济发达的地区,对癌症患者还有大病等多项补助,每个月患者买奥西替尼自费只需要200多元。
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“靶向药的增加、微创技术的发展、医保报销范围扩大,这几年切实在改变中国患者对癌症的恐惧。”首都医科大学肺癌诊疗中心主任支修益对《财经∙大健康》说。
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+ J W9 \& D& {9 V不仅是靶向药,2016年以来,国家医保目录新增肺癌用药24个,位居新增榜首。乳腺癌、肝癌等大癌种药品也相继被纳入。0 `5 s3 G! Q: y- E$ v3 Q5 l2 E h
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国家医保局医药服务管理司司长黄华波表示,医保目录调整重“雪中送炭”多于“锦上添花”。将医保基金可承受作为必须坚守的“底线”,在此基础上尽最大努力弥补药品保障短板,满足广大参保人基本用药需求。1 b: {2 v- O7 P C, I
搅动企业厮杀
5 n0 `) Q9 f# J$ w( P; J8 a6 _% J5 Z医保目录改变的不仅是患者,企业之间的攀比心也很重。“如果都没进医保也就算了,如果同类药品别人的进了医保,你的没进,就要担责任了。反过来,就是大功一件。”一位跨国药企人士如此形容医保目录调整给企业带来的压力和机遇。 j" z# S3 y5 O( _5 E! ]0 z
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国内外药企都迫切的想要抓住医保目录大幅调整窗口期。抗肿瘤药界素有“流水的巨头,铁打的罗氏”一说,其谈判成功八个抗肿瘤药进入医保,成为数量最多的企业。& @2 R: E5 J4 C' Y! A
7 _3 C3 g& G$ H仅2017年,罗氏就有四个抗肿瘤药,其中贝伐珠单抗、曲妥珠单抗、利妥昔单抗被誉为罗氏的三驾马车,年贡献达200亿美元,每一款都登上过全球十大抗肿瘤药榜单。
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1 F8 C9 i0 H* ~9 v# `7 Z' X只不过,这三款药进入医保目录时已经是老兵了,2004年上市的贝伐珠单抗,2010年在中国获批,2017年才进入国家医保目录。长期未调整的医保目录门口外,积攒了一批这样的国际顶尖抗肿瘤药。
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3 w; D5 l- g+ J) h2 |! `! z“历史欠账”基本在两年内得以解决。2019年,国家医保目录正式进入每年一次动态调整,自此新增抗肿瘤药几乎都是2017年之后获批上市的新药。抗肿瘤药从上市到进医保的速度,从2016年的平均八年,提速到平均0.94年,成为帮助创新药快速打开市场的最大助力者之一。% K4 w1 t' r8 C6 [: _( k: T
8 w( d$ a0 ~" d整体上,进口和国产药品谈判成功数量基本持平。从2019年之后,国产药数量谈判成功的比重增加。数量最多的是传统制药龙头恒瑞医药,作为A股市值最高的制药企业,有六款药品通过谈判纳入医保。" q4 p+ C) m, T* [1 \4 N
: ?; ^$ L; R) Y* U( b/ M v紧随其后,是以生物制剂为主的创新药企业百济神州,也有四款抗肿瘤药谈判成功。
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4 e, h- d9 P4 [7 w0 ~国产新药的发力,也增加了医保谈判的议价能力。历年谈判中,以抗肿瘤药PD-1抑制剂(下称“PD-1”)的竞争最为激烈。2021年,PD-1降到了“白菜价”。8 H* u" M8 | K+ l, M1 X. Y
9 t) S4 C3 C/ `+ K3 u( r企业以降价换取更大的患者群。2020年医保目录谈判结束时,百济神州中国区总经理兼公司总裁吴晓滨还在庆幸,没有企业报价低于4万元,“如果再低就是白菜价了,这是参考仿制药的定价标准”。) N& m# L; Z9 t6 m" M+ I
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“今年百济神州、恒瑞医药、君实生物三家的PD-1报价应该都在4万元以上。”一位医药行业人士透露。+ p3 q1 p- E( Z, j- A$ H
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然而,《财经∙大健康》了解到,在扩适应症的谈判中,四款国产PD-1报价最低的信达药业,年费用已降至4万元以下。# N+ e/ ~: _1 r+ n4 A
0 t7 g: d. e8 R7 v! M& @虽然对每一家研发企业来说都是一类创新药,但中国首款PD-1获批至今三年多,已经有10款PD-1/PD-L1获批上市。甚至不需要医保谈判发力,康方生物和正大天晴共同开发的PD-1,就主动推出免费赠药和患者救助计划,两年的治疗费用为3.9万元。, I' K# g+ {- `# o
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年年申报谈判,年年落榜的陪跑选手默沙东和百时美施贵宝,在中国的年费用也从最初的50万元左右,叠加各种患者补助后降到10万元级别。( u F7 C1 j5 E) |2 w
! n* N l! G/ Q% [& G“医保谈判对肿瘤药的中国市场定价起到一定的引导作用,如果市场定价太高,可能连上谈判桌的机会都拿不到。”与癌共舞公益论坛总法律顾问、北京时代九和律师事务所韩晓晨认为,近年上市的一些抗肿瘤原研药国内价格显著低于国外价格,其中不排除医药企业向医保谈判靠拢的努力。 L$ |' C) Y" ]
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30万是天花板? - v8 h- O/ _( A9 y- H
医药界一直流传着年费用高于30万元的药,就进不了医保目录。在2021年的国家医保局新闻发布会上,官方首次公开提及这一门槛。
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北京市医保中心主任郑杰介绍,“据我了解,按照限定的支付范围,目前国家医保目录内所有药品年治疗费用均未超过30万元。”
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3 @9 O0 X% b: I2 e+ p患者、企业、医保都希望有更多药品被纳入医保目录,但医保基金的承受能力着实有限。0 W' `. P: S0 i% [1 n. ]; I7 Z
8 f% c# D9 d" O6 L2 K" F/ L120万元一针的天价抗肿瘤细胞疗法,2021年上市后也申请参与医保谈判,郑杰介绍,就是由于远超基金承受能力和居民负担水平,不具备经济性未能通过评审,最终未获得谈判资格,“在未来的目录调整工作中,我相信国家医保局仍然会继续坚决杜绝天价药进医保”。5 Q# D. o* ]) V7 ^, \* s2 a3 R) e
9 z* w3 Y) ~2 L1 [" W0 t8 S5 H天花板由何而来呢?在《国家医疗保障待遇清单(2020年版)》或有迹可循,其中规定职工医保叠加职工大额医疗费用补助、居民医保叠加大病保险的最高支付限额,原则上达到当地职工年平均工资和居民人均可支配收入的六倍左右。* L5 |( D! i6 N/ v1 Z( Q
$ f D5 L. w) V8 O' q3 K; q# z; c根据国家统计局数据,2020年全国城镇非私营单位就业人员年平均工资为97379元,城镇私营单位就业人员年平均工资为57727元。以此计算,全国城镇职工医保的年封顶线为30万元至60万元。
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% n6 V7 D$ ~4 l相比而言,居民可支配收入较低,2020年全年全国居民人均可支配收入32189元,以此计算,居民医保的封顶线为20万元左右。
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西安杨森接受了这一规则,其年费用超100万元的骨髓瘤用药达雷妥尤单抗注射液,2019年刚在中国上市,在2021年经谈判也降至年费用30万元以下。
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“无论多好的药,年费用超过30万元就没机会,这是药企必须接受的现实。不是企业不想进医保,是对方不给机会。”一家药企人士直言。. i1 G1 f& N- y; g f g3 }, k
+ m; N# h, `- I# q8 u, [. c有一些药品暂时“放弃”了进入医保的机会。一位国内创新药领域人士认为,比如120万元一针的CAR-T,已经远低于国外同类产品的价格,由于成本问题,不可能降到30万元以下。可如果企业没有机会扩大生产,就不能够持续的进行工艺优化和改进,更加难以降价。
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在韩晓晨看来,是否挤进医保都是药企充分权衡过利弊的选择,“对药品进医保之后的销量,企业会有严谨的预判,一小部分药品预期降价不能换来足够大销售额,就暂时不会进入”。. S% y- P5 r/ ?% Q: `6 X1 N }
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更难的题还在路上 , G1 m* I4 |. V5 k( m
从60岁到71岁,浙江居民华彤和老公11年走过抗癌路。华彤的老公是一名医生,2010年员工体检时,发现疑似肺癌,随访两年后手术确诊为1A期早期肺癌。& K8 I$ r5 f. {; K
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他们以前去上海的医院做检查、化疗通常需要一周,检查开始前的排队要一两个小时,“我们俩就带个小凳子,轮流休息和排队,那种辛苦再来一次我现在可能也撑不住了”,他们是靠彼此搀扶走过,唯一的女儿在国外工作。2 N; l2 s0 E/ h. b
2 @7 h! e# Z4 P2 ~60岁后,进入癌症的高发年龄段,未来要独自面对癌症的老人可能会更多。第七次全国人口普查数据显示,中国60岁及以上人口2.64亿,占18.7%。
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2 W. Q& D/ b6 d& |; q3 U2 G他们是癌症治疗费用最大的支出者。在上述李涛的文中测算,根据5岁年龄分组,60岁—64岁人群的肿瘤治疗费用占比最高(14.66%)。中国的肿瘤治疗费用集中在45岁—74岁人群(72.79%),高出同期中国疾病总治疗费用中的该年龄段人群占比近20个百分点。
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* {' M. {( k. K2 r. p1 p而60岁的高发期还可能会提前。支修益发现,“由于新冠疫情后肺部CT检查的比例提升了,很多早期肺癌患者都被检测出来,以前临床诊断百分之七八十以上都是晚期肺癌,这两年基本倒挂,大部分都是早期肺癌。”# Z" o T5 ?7 X- |; s6 m, }
5 e+ ~6 K I: d华彤老公就是医院体检将X片改为CT检查后查出癌症,那一年就有20多位同事检出肺癌。
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4 |0 d, H/ p2 {! c/ @) B- O/ t' n$ C从长远看,早查早治,可以为患者争取到生存年限。“我老公就是因为发现的早,发现后两年进行手术,术后又坚持三年才复发。”华彤介绍。
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. |3 Z) F& y& m& Z- ~眼下华彤也在担心,“我们赶上了奥希替尼进医保的好时候,当时看到病友一年160万元的治疗费用,就做好了卖掉唯一房子的准备。现在的问题是,奥希替尼耐药后,还有没有新药,还能不能进医保,我们能不能赶上都不知道。”
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与此同时,医保基金给新药“腾空间”的余地也在缩小。在国家医保目录经过2019年涉品种最多的系统性调整后,可调出品种数量、目录内药品的降价幅度都在趋于新的平衡。5 F7 y( {2 s; N2 p) M7 _
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因此,医保基金内“挤水分”之外,鼓励商业健康保险发展、医疗互助的发展,满足多层次的医疗保障需求更加迫切。
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% ~ U9 F @) n0 u) s2020年受到各地政府力推的“惠民宝”,就是近年来最火爆的商业健康险,韩晓晨已经从不少癌症病友处收到过反馈,“这是商业保险在医疗保障领域增强的一个好的信号”。5 k% Y) f9 S4 n6 F# S2 x
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做好预防是降低癌症治疗支出最有效的方案。相比于买药,“癌症大国”保健康的担子更重。$ s* ?# E2 a- X# O4 R
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(文中于米、付蓉、华彤为化名)
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