我明明有医保，为什么……

0 A1 U. d) w; }& S作者：闵

% M  T1 Z2 v' }4 M$ a/ E
" |. h7 M: y2 N1 a2 N4 G
( t9 f# f0 S- S; X6 O抗癌不仅仅是治疗方案的抉择，也是一份对经济的考验，为了更好地安排治疗计划，我们时常需要仔细比较药物价格、研究医保报销等等。
. ?' y$ ^4 @6 K- m8 z( J. m
3 b% G" s% l8 z$ R% r* I, S4 O6 k- _0 Y
2 t; O+ e* {) J1 s( \6 Y
# p6 l$ `( n- d: Z: L! L( y但很多病友是第一次接触此类疾病，对于医保价格、医保报销条件以及医保结算价格比较陌生，往往不知道自己的钱花在哪里。本篇就简单帮各位梳理此间的关系，抛砖引玉仅供参考。



! U. k0 I1 y* I  ^9 W我不符合医保报销条件，但又想使用该药物

- M; M. x) q2 R6 X. b5 X/ F

, k" |/ n9 k- L
6 e9 Y" N0 h1 y  D1 L" X* [如图所示，一个药物在刚获得我国国家药监局批准上市时，只是可以在我国境内上市销售，此时并不在医保目录内，属于纯自费药物阶段，价格由药企自主定价，通常价格较高但会伴随慈善赠药活动，即“买几赠几”的买赠优惠；上市一段时间后，药品会参与国家医保谈判，若谈判成功，则降价重新制定一个“医保协议价格”，并根据药品上市时所批准的适应症划定医保报销范围。
1 k5 B! Q  ~- t) x4 f


% e7 P. u7 |4 l6 i4 n5 F成功进入医保之后，当病人符合该药物的医保报销条件，在出院结算或者药店购药时按标准报销；反之若病人不符合报销条件，但又想使用该药物，只能按照“医保协议价格”自费购买。



, u, {) ^. V# H2 N! v4 S我们以国产三代EGFR-TKI药物阿美替尼为例，在2020年3月18日获批的适应症为用于“既往因表皮生长因子受体（EGFR）酪氨酸激酶抑制剂（TKI）治疗时或治疗后出现疾病进展，并且经检验确认存在EGFR T790M突变阳性的局部晚期或转移性非小细胞肺癌成人患者”。
: O$ t. ]3 ^( q# x& M

- X8 W3 V# h, _& S
0 ~! C: i# i+ U% l. ?1 e最初公布的上市销售价格为19600元/盒，每月3盒，但有赠药慈善政策，前两个月买一送二，第三个月买一送剩余全年的药；随后根据市场情况调整过单价和赠药政策，最后为9800元/盒并有赠药政策，到此时为止都没有纳入医保，需要自费9800元/盒的价格购买。
. Y: s0 `+ h% n- s0 n; Q


6 Q/ I# P8 ?2 G$ p! [- g随后于2020年12月，阿美替尼参与了当年的国家医保谈判并降价64%进入医保目录，最终的医保协议价格为3520元/盒，医保乙类，医保限定支付范围即为当时唯一适应症：“既往因表皮生长因子受体（EGFR）酪氨酸激酶抑制剂（TKI）治疗时或治疗后出现疾病进展，并且经检验确认存在EGFR T790M突变阳性的局部晚期或转移性非小细胞肺癌成人患者”。
' C! P: a7 a( m  ]7 c. P
# N8 w% W* L; h' V6 o  w

6 b; c; ]. R! m进入医保后，阿美替尼目前在医院内的价格即为3520元/盒，若符合上述医保支付范围，即一/二代EGFR-TKI耐药后出现EGFR t790m突变的病人可以在3520元的基础上再报销一部分；若不在医保支付范围内，比如想一线使用阿美替尼或者二线盲试阿美替尼，那么就需要以3520元/盒的价格自费购买阿美替尼。

3 o9 d& j7 @! c/ Y' S! _- L, N; e

! B# t' d( @$ h5 O! U5 b- ~2 a为什么我和别人用同样的药，都符合报销
# Y! P4 I! M: R$ C7 ]& g5 ?
/ D; j0 {; ^5 a( a条件，他却比我买的便宜，我是不是被坑了？

7 X0 W' D) a% B6 d5 W

2 v, z( M7 M1 T5 ~这个问题要从医保政策说起。不同省市、地区的医保政策会有一定差别，以南京和杭州为例，根据两市本地宝查询（仅为举例，如有错漏欢迎指正）的职工医保政策可以明显看到两地职工医保住院起付标准不同，个人支付比例也不同。
3 q; x& c) p; H% f) v# {( F
) U$ T; {2 w- R- i, m8 B
% u- v# E! s& X8 m9 r
# b4 {) n: ~2 x" l" h) M/ {
. C# P9 i% y/ K1 l5 o
' Q. D) o. \; ~除此以外，职工医保、城镇居民医保以及新农合对同一个药物的报销比例也不尽相同。
, q2 U  c& ^: r. [8 X
) d- z1 s' X" k8 l' M' }# @* `9 N
) a7 Y3 }1 d/ C! W
因此，各位不要过于纠结其他病友报销多少，一切以自己医保所在地的政策为准，有任何不明及时咨询本地医院医保办。

  E, q; a8 F7 S
3 l) P+ Q& M8 K# X
, `/ t3 ~! b6 y' i, V) rXX药已经进医保了，它新增的适应症也获批了，
9 s4 j7 \. p1 L8 E; s* _0 h* U
2 u# _- |2 F: S我符合新的适应症可为什么还是不能报销？


7 c/ Z# T& J3 O0 {( ^7 P  Q+ x
2 x  l4 G6 A* {1 Q6 C3 \这也是困扰很多病友的一个问题，为什么有适应症还不能享受医保。这是因为药物适应症并不完全等于医保报销范围，前者只是法律程序上允许该药品可用于治疗相应患者，而后者只有在药物经过医保谈判并成功之后才会予以报销。

/ n9 H5 p: @. x! l9 J) A

7 T' O' Q7 ~! I! `仍以阿美替尼为例，现在阿美替尼的医保支付范围为：“既往因表皮生长因子受体（EGFR）酪氨酸激酶抑制剂（TKI）治疗时或治疗后出现疾病进展，并且经检验确认存在EGFR T790M突变阳性的局部晚期或转移性非小细胞肺癌成人患者”，也就是只有一/二代EGFR-TKI耐药后出现EGFR T790m突变的二线病人可以享受报销。
$ }5 z+ E( \0 v0 K; Z4 L" }+ V+ e
0 A. U+ n0 }; u( e; ]
) b4 u* O" q) g: X" B! E& R) p5 Q$ y* \

8 o( q- O* Q: |7 a' P  v但2021年底，阿美替尼获批了第二项适应症可以用于一线治疗EGFR敏感突变的非小细胞肺癌患者。
  i6 m, c; M  l1 N
) I" R" i& ?( ^  x2 @
3 @5 u3 {* c* q2 h2 S; b3 @8 N
这意味着刚确诊还未接受治疗的携带有EGFR敏感突变的非小细胞肺癌患者可以选择使用阿美替尼，这个选择合规合法，但因为新增的适应症未参与国家医保谈判，未成功纳入医保支付范围，因此并不能享受医保报销。
  T& l; Z) B& ^& C  d! o$ q& t

3 `9 b& [* ]& Y3 g( U

4 T! L: b2 p4 {. f也就是说，药品适应症≠医保支付范围，需要经过医保谈判并成功后才能纳入医保；而一个药品以某个适应症进入医保后，若又获批新增适应症，只是得到了法律法规允许应用于新的场景，并不会自动默认将新增适应症纳入医保，仍需再次经过医保谈判和议价的过程，才有可能被添加入医保支付范围。
& R2 n* o  z/ H# A
; ]6 T5 H+ @& E, L  G4 a1 d5 R

总结
  j3 [  s4 ~7 P8 E* y

8 ]" z  ]$ b  |0 y0 `
3 S) ?  n& M  w( d. ]我们通常讨论的药物价格无非是“上市价格”或者“医保价”，前者为药物初上市未进医保时药企自定的价格，通常定价较高但有赠药政策，后者为经过医保谈判后降价商定的“医保协议价”，符合医保报销条件的患者可在“医保协议价”基础上再报销一部分。
0 Z7 S7 ~9 f3 x+ K/ F" c& ?0 I
4 ~5 J, F: K% Y% C5 R
3 s3 i3 f- F- s3 z
各位在计算自己治疗年费用时要分清所有药物是否进入医保，自己是否符合医保报销条件；即便咨询病友某药物价格时，也一定要问报销结算之前的原价，因为不同省市地市、不同的医保类型都会影响报销结算后的价格，了解原价再结合自身本地报销政策，才能正确计算治疗费用。