保乳手术切缘距离再惹争议，到底怎样才安全？

& e& u! o8 B: a- _+ L1 F

作者：淼淼

7 ]. ]# `5 C* p% q4 c5 i3 W" F$ \# O
4 Y0 m* L) B: U- ?1 t" S  R

乳腺癌的手术治疗经历了从根治术到扩大根治术到改良根治术，再到保乳手术的过程，有效的最小范围手术治疗已经慢慢逐步替代可耐受的最大范围手术治疗，成为发展趋势。

: }% U' g$ w- b) ?! x8 w% {

目前在临床上，如果是乳腺癌Ⅰ、Ⅱ期，或者是增强磁共振检查提示肿瘤单发的患者,我们可以做保乳手术，即便是Ⅲ期乳腺癌患者，在经历新辅助治疗降期后也有可能行保乳手术。所以说，保乳手术已经是目前治疗早期乳腺癌的常规外科术式之一。

/ o' y3 B0 c+ x) S% I& \5 B

保乳手术适应症与禁忌症

7 D) y1 M6 n6 M) p

不过保乳手术一直存在一个问题，那就是乳腺外科界对局部扩大切除术中切缘宽度,即手术切缘距肿瘤边缘的距离取多少比较合适一直没有取得统一的认识，因此许多医生对手术范围十分盲目一直根据经验执行。

  `1 j+ C: S/ \7 O$ h

在早期传统的乳腺癌保乳术中，医生常采用肿瘤位置的梭形皮肤切口,以肿瘤为中心,切除肿瘤旁1~~2cm范围的乳腺区段或行肿瘤所在部位的象限切除。但是在随后在临床工作实践中发现传统的保乳手术方式往往导致切缘过大,这也导致了不必要的副损伤,同时也会影响保乳术后外观效果。

' s( Q! L/ S/ }% h  ?% q( ^4 }( P

而在2014年，美国肿瘤外科协会提出了，保乳手术的阴性切缘应该遵循“No ink on tumor”（切缘染色处没有肿瘤细胞）（“No ink on tumor”即肿瘤标本的墨染标记技术，对保乳手术标本切缘进行染料染色，以便判断真正的手术切缘和切缘距离。）原则，扩大手术范围并不能降低局部的复发率。同年，美国三大协会共同治定的乳腺癌诊疗指南中把 “no ink on tumor”定义为切缘阴性的标准，在指南中提到，早期（Ⅰ~Ⅲ）浸润性乳腺癌保乳手术中要达到阴性切缘。这一说法一直沿用至今，国内也大多采用这一说法定义乳腺浸润性癌的阴性切缘。

, [8 f& H* x1 ]" d

然而，在今年9月的国际四大医学期刊之一，《英国医学杂志》发表的一篇名为Margin status and survival outcomes after breast cancer conservation surgery: prospectively registered systematic review and meta-analysis的分析文章表示：浸润性乳腺癌在早期保乳手术后病变边缘受累或闭合，与远处复发和局部复发增加有关。外科医生应尽力达到至少1毫米的最小阴性边缘。根据目前的证据，“No ink on tumor”原则应该得到修改。

该研究对1980到2021这41年中，多个数据库的已发表研究以及该研究作者未发表数据进行系统回顾和荟萃分析。

符合条件的研究报告了接受保乳手术的患者(Ⅰ～Ⅲ期乳腺癌)术后病理检查切缘状态，并对患者进行了至少60个月的随访。单纯导管原位癌、接受过新辅助化疗或接受过乳房切除术的患者被排除。切缘被分类为切缘受累（切缘染色处有肿瘤）、切缘接近（虽然切缘染色处无肿瘤，但是切缘距肿瘤<＜2毫米）和切缘阴性（切缘距肿瘤≥2毫米）。最终68项研究符合条件，其中11万2140例乳腺癌患者被纳入荟萃分析。

7 M" `6 f( ]) D# y

在这些患者中，有9.4%为阳性切缘，17.8%的患者为肿瘤距切缘＜1mm。结果发现，阳性切缘的患者远处复发率为25.4%，肿瘤距切缘距离＜1mm的患者复发率为8.4%，而切缘阴性的患者为7.4%。与切缘阴性和肿瘤距切缘＜1mm的患者相比，阳性切缘的患者远处复发率明显增高。

受累情况与远处复发森林图

8 Z& D  ^6 U# B" x: M2 c: }2 b: B) _

除此之外，研究人员还表示，在接受了辅助化疗和放疗的患者中，肿瘤距切缘距离＜1mm的患者和阳性切缘的患者远处复发率仍然高于阴性切缘患者。

而在分析报告中，有两项研究比较了染色边缘不同分组之间的生存率，与肿瘤距切缘≥2mm边缘相比，切缘阳性或切缘距肿瘤＜2 mm的患者死亡率明显增加。

7 ~1 f  q) X' `6 z1 L

那么，从上述研究来看，我们或许又要回到原来的起点，切缘＞2mm更能有效的降低患者的复发率，保证患者长期生存的获益。不过切缘关乎到的是手术的彻底性，安全性和疗效。在生命面前，美观与可接受的并发症都是“次要矛盾”。

为了降低肿瘤局部及远处复发率，我们在选择保乳手术的情况下，应该保证切缘距肿瘤至少1mm，而不是“no ink on tumor”。

参考文献

[1] 于跃,施俊义,盛湲,李莉,胡薇.乳腺癌保乳手术切缘宽度为2cm与3cm的疗效比较[J].第二军医大学学报,2007,28(11):1229-1231

[2] 王虹.乳腺癌保乳术患者切缘阳性的多元Logistic回归分析[J].中国医学工程,2021,29(9):44-47

[3] 任辉,邵长卿,冯静,宋海平,王启堂,陈耀坤.不同手术范围及区段形态对乳腺癌保乳切缘影响的对比研究[J].精准医学杂志,2021,36(4):331-334

[4] 钱炜伟,倪毅.保乳手术阴性切缘切取次数与早期乳腺癌患者临床预后的相关性[J].中国临床医学,2017,24(3):423-426

[5] 孟洁,宁连胜.乳腺癌保乳手术切缘癌残留阳性的相关因素探讨[J].实用癌症杂志,2004,19(5):504-506

[6] Bundred J R, Michael S, Stuart B, Cutress R I, Beckmann K, Holleczek B et al. Margin status and survival outcomes after breast cancer conservation surgery: prospectively registered systematic review and meta-analysis BMJ 2022; 378 :e070346 doi:10.1136/bmj-2022-070346

4 W3 {  n1 `, a3 x