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本帖最后由 西瓜籽 于 2023-2-13 09:57 编辑 0 b$ u- j5 c* w0 ~
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作者:淼淼 8 }0 Q. z& g. w# w& e9 m
顺铂想必大多数经历过化疗的患者都不陌生。作为治疗实体肿瘤最常用的化疗药物之一,在肺癌、卵巢癌、恶性黑色素瘤、乳腺癌、膀胱癌、胰腺癌等内脏实体瘤的全身治疗上发挥着极大作用,除此之外,顺铂与放疗联用还有增敏作用。
2 e W; c( ]6 Y: R但即使顺铂有良好的抗癌效果,其对正常组织的不良反应,尤其是肾毒性,极大地限制了其在临床的应用。 ' Q( @" Q7 \9 ~" f$ R: K$ v
顺铂能诱导急性肾损伤(AKI)和慢性肾脏病(CKD),微血管损伤与免疫炎症反应均与顺铂肾毒性有关,肾小管上皮细胞的损伤和死亡是顺铂引起肾毒性的核心机制。
9 C) O( u. E2 ~( j! G而我们同样应该注意的是,钾离子作为细胞内液中的主要阳离子之一,主要经食物摄入,80%以上经肾排出。正因如此,顺铂引起的肾毒性往往会引发患者体内钾离子丢失过多,从而形成低钾血症。 9 R5 ^& [. P: a: U4 ?
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& } a5 }: O( ^" T& C; S首先,钾是生长必需的元素,钾在人体中的主要作用为维持细胞内正常渗透压(通俗讲就是决定细胞内水分多少),维持神经肌肉的应激性和正常功能,还维持着心肌的正常功能。
! t' d6 W8 S- Y+ a当钾离子缺乏时,心肌兴奋性增高,钾过高时又会使心肌自律性、传导性和兴奋性受抑制,而严重的血钾降低或升高均会导致心脏骤停。 . H+ W& Q5 o) m2 T8 r% ?
其次,钾参与细胞的新陈代谢和酶促反应,钾在体内参与许多代谢反应,如果钾缺乏时,糖类和蛋白质的代谢也将受到影响;研究发现,血压与膳食钾、尿钾、总体钾或血清钾呈负相关,补钾对高血压及正常血压有降低作用,其作用机制可能与促进尿钠排出有关。 2 \: ?3 w& b* P: j
由于细胞外液钾离子浓度变动范围较小,钾离子在维持神经、肌肉应激性和心肌的收缩与传导上,有至关重要的作用。血钾微小变化,即会改变细胞内外钾离子的电场,影响细胞的正常功能,从而导致细胞正常代谢活动的明显障碍,甚至危及生命。
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细胞内钾含量约占机体总量97%以上,细胞外含量低于3%,正常血清钾离子浓度为3.5~5.5mmol/L。正常人每天需要约40mmol的钾,主要是通过进食摄取。如果患者使用顺铂的同时,存在进食困难,那么有很大可能会出现血钾偏低的情况。
7 l* }6 t0 {4 z' p8 @- E如果患者在使用顺铂期间,出现以下症状,我们就要警惕是否有低血钾的发生: 4 V0 S# i7 C8 C1 v6 x
(1)一般情况:感觉不适、疲倦、昏睡、软弱无力等。 ) c# K. @% U3 ?# H' B8 [
(2)意识状况:易受刺激,急躁不安,嗜睡,抑郁等。
3 g: {; C6 r y: p5 m(3)神经肌肉兴奋性减低:反射减弱,肌肉由乏力至弛缓性麻痹(软瘫)。 4 @5 Z5 k* T' P$ ^3 N5 s# o
(4)消化道反应:恶心、厌食,肠鸣音减弱,腹胀气,肠麻痹及绞痛、便秘等。 8 w. x' v3 ~5 U, C" k% q
(5)泌尿系统表现:尿量增加,夜尿多或出现尿潴留等。
7 I- M+ h( s5 V(6)呼吸系统与循环系统表现:呼吸浅,心率减慢;心房节律障碍,室性期前收缩,脉搏细弱,心律不齐,严重者心搏停止。
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首先应尽量减少肾损伤,防止钾的继续丢失。在治疗过程中,尽量不使用其他肾毒性药物,防止发生严重肾功能损害。此外,还可以预防性使用一些抗氧化剂如使用黄嘌呤氧化酶抑制剂-别嘌呤醇,可以有效减少氧自由基的生成,从而一定程度上减少肾损害。
/ W4 D. N# u- g2 o在病情允许时,尽早恢复患者饮食。轻度缺钾,可口服补钾。
' }; K( A* Z0 O4 u- Y$ |$ S" t在使用顺铂期间,为了预防患者出现血钾浓度降低,我们可以首先采用食疗的方法补充。以下是日常食谱中富含钾的食物,常食有利于我们积极预防血钾紊乱:
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% E6 l# n* [* m! ^; B9 R. Z4 `谷类:如全谷类、小麦胚芽 奶类:各类调味乳奶。 肉、鱼类:鹅肉、沙丁鱼。 豆类:红豆、绿豆。 蔬菜类:深色蔬菜类尤其是红苋菜、绿苋菜、空心菜含量高,另有紫菜、海带、胡萝卜、香菇。 水果类:香蕉、番茄、番石榴、龙眼、香瓜、枣子、橙子、芒果含量较高。 其他:巧克力、可可、花生、瓜子、坚果类等。 , ?/ o1 W$ W8 ]/ m* l
X' F, A) h# M, Q. |当患者重度缺钾时(通常为低于3.0mmol/L),应及时静脉补钾。静脉给药时,需注意以下原则:
1 m* S3 x" W T# L) N(1)尿少不补钾:尿量在30~40mL/小时以上方可补钾。 $ z( v# |1 f( o: @1 e
(2)剂量不宜过大:补钾量应限制在每天80~100mmol,即氯化钾6~8g。
) B3 k1 F- Z* r# K4 j(3)浓度不宜过高:一般不宜超过0.3%,即1000mL液体中10%氯化钾不超过3支。 . J4 j1 C# ^5 p9 D$ `
(4)补钾速度不宜过快:若补钾速度太快,血钾在短时间内急速增高,可引起心搏骤停。一般输液速度限在60滴/分钟。
7 @+ k; F# k! q0 |+ L$ H(5)严禁直接静脉推注钾,以免导致心搏骤停。 - X: b6 Q. }, X& A" w/ p3 ]- e
总之,在以顺铂为基础方案(特别是累计剂量较大的患者)治疗过程中需要密切监测患者血电解质情况。即使血电解质正常仍有一部分患者存在骨骼肌等部位电解质丢失。 2 S4 i X6 k5 `& w8 h9 M8 c
最后还要强调一点,通常情况下,血钾的降低往往会伴随血镁含量的下降,只补钾不及时补镁,血钾亦难恢复。低镁可使低钾难以纠正。因此我们可以在顺铂给药过程中即给药后少量口服钾剂、镁剂等补充电解质治疗(切记适量)。而对于发生明显低钾的患者需要及时前往医院,及时就医,接受正确的合理治疗。 5 H6 d' z. B% H7 _$ u, ] d
随着顺铂在实体瘤患者中应用广泛,出现低血钾情况的患者比比皆是。由于轻微低血钾症状不明显,因此很容易被患者及家属所忽视。但我们不能掉以轻心,当出现低血钾症状时应及时和主治医生沟通,尽早预防,将副作用降到最小。 . K: h" r/ }: Y7 W$ ~
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