这些乳腺癌患者不仅可以保乳保腋窝，而且不会增加复发率

作者：seacat

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传统乳腺癌手术追求“斩草除根”，能切的尽量切，不单切除乳房，腋窝淋巴结阳性患者还要进行腋窝淋巴结清扫，这难免会造成术后诸多不良反应，降低患者生活质量。

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近年乳腺癌手术已经变为能少切就少切，尽量减少手术创伤，保持患者术后生活质量，手术可以保乳，对于术前腋窝淋巴结检查结果阴性的患者，可以先施行前哨淋巴结活检，如果没有发现转移迹象则可免除腋窝淋巴清扫，实现“保腋窝”。

而最近在JAMA发表的SOUND研究显示，对于肿瘤不超过2cm，术前超声检测未见淋巴结转移患者，只要辅助治疗规范足量，免去前哨淋巴结活检也不会增加5年复发率和死亡率。对于特定患者而言，免除前哨淋巴结活检将进一步降低手术损害。

腋窝淋巴结清扫影响生活质量

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腋窝淋巴结清扫需要把腋窝淋巴结全部切除，难免会造成术后淋巴瘘、內间壁神经损伤引起上肢和侧胸壁的麻木疼痛、上肢水肿及功能障碍，而且术后引流管要放置十天甚至两个星期之久，给患者带来较大的痛苦和副作用，因此并不是所有患者都要进行腋窝淋巴结清扫。

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现在一般是肿瘤较大或手术前触摸检查或超声检查发现可疑淋巴结并穿刺活检证实淋巴结转移的患者需要进行腋窝淋巴结清扫。

对于术前检查未发现可疑淋巴结患者，目前则可采取前哨淋巴结活检，如果活检结果为阴性或只有少数淋巴结转移，则可免除腋窝淋巴结清扫，这样术后不良反应可明显减少，提高患者生活质量。

图片来源：摄图网

什么是前哨淋巴结，如何活检？

前哨淋巴结就是指「守卫大门的淋巴结」。它是淋巴转移通路中第一站或第一组淋巴结。一般认为肿瘤细胞转移并不是随机的，而是遵循一定的路径，前哨淋巴结则是肿瘤细胞向外转移的第一站，如果前哨淋巴结中没有发现肿瘤细胞，那肿瘤细胞向外转移的概率就不高了。那么怎么找出前哨淋巴结呢？

外科医生在手术期间将放射性同位素或者蓝色染料（常常两者同时使用）注射入体内，这些放射性同位素或蓝色染料会通过原发灶，并流入前哨淋巴结中，外科医生有技术通过寻找引流淋巴管准确找到被蓝染的前哨淋巴结，如果采用的是放射性同位素，那么伽马射线探测仪可以帮助外科医生识别前哨淋巴结。一旦识别前哨淋巴结，外科医生会摘除这个淋巴结（有时是几个相邻的淋巴结）。

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前哨淋巴结活检引起的不良反应与淋巴结清扫术可能引起的并发症非常相似。最常见的并发症是术后上臂内侧的腋下产生麻木感，有时会消失，有时会持续存在，最影响生活质量的并发症是上肢水肿；可能是手部、前臂、上臂甚至乳房或胸部的组织肿胀。不过，前哨淋巴节活检的不良反应发生率较淋巴结清扫术要低，比如上肢水肿发生率就低一半，术后放置引流管时间前哨淋巴结活检也较短，只需3-5天。

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虽然前哨淋巴结活检的不良反应有所降低，但有没有办法免除呢，这就能彻底避免这些不良反应了。

图片来源：摄图网

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小肿瘤，术前检查淋巴结正常或能避免前哨淋巴结活检

ACOSOG Z0011研究证实，最多两个前哨淋巴结呈阳性，也无需进行腋窝淋巴结清扫，提示少量淋巴结转移在目前的辅助治疗条件下不影响患者的复发率和生存率。那么在复发风险较低的早期乳腺癌患者中能否进一步省略前哨淋巴结活检呢？SOUND研究正是要解答这一问题。

SOUND研究纳入肿瘤不大于2cm的早期乳腺癌患者，术前超声检查无淋巴结受累，若超声检查疑似，则细针抽吸排除转移。

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研究入组1405 例女性患者，中位年龄为 60 (52-68) 岁，中位肿瘤大小为 1.1 (0.8-1.5) cm，其中1234 例患者 (87.8%) 为ER阳性HER2阴性。入组患者随机1：1分为前哨淋巴结活检(SLNB)组和无腋窝手术组，两组基线特征相似。

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活检结果显示，SLNB 组 (n = 708) 中，97 例患者 (13.7%) 腋窝淋巴结阳性（36 例 [5.1%] 存在微转移，61 例 [8.6%] 存在宏转移），4 例 (0.6%) 存在 4 个或更多阳性淋巴结。这提示，即使术前超声检查没有发现可疑腋窝淋巴结，但实际仍有超过10%的患者存在腋窝淋巴转移，不过4个或以上淋巴结阳性的病例很少，仅0.6%。如果不对这些转移淋巴结进行手术是否影响复发率和生存率呢？这就要看研究结果了。

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图片来源：摄图网

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两组术后辅助治疗没有明显差异，绝大部分（超过90%）ER阳性患者接受了内分泌治疗，HER2阳性患者接受了曲妥珠单抗，两组绝大部分患者也接受了放疗，接受全乳放疗的比例没有明显差异。两组患者接受辅助化疗的比例都不高，其中SLNB组为20.1%，无腋窝手术组为17.5%。

在相似的辅助治疗下，两组的5年复发和生存情况无明显差异，具体来说，SLNB 组的 5 年无远处复发生存率（ DDFS）为 97.7%，无腋窝手术组为 98.0%；SLNB 组的 5 年无复发生存率（ DFS ）为 94.7%，无腋窝手术组为 93.9%；SLNB 组的 5 年 总生存率（OS ）为 98.2%，无腋窝手术组为 98.4%。

SLNB 组的 5 年远处转移累计发生率为 2.3%，无腋窝手术组为 1.9%；两组腋窝复发的 5 年累积发生率均为 0.4%。

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上述的数据显示，只要接受规范，足量的辅助治疗，即使不对可能存在的腋窝淋巴结进行手术，也不影响5年复发率和生存率。

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不过研究人员也提示，以现行的诊疗指南，腋窝淋巴结活检的病理信息可以指导辅助治疗，例如ER阳性患者根据腋窝淋巴结是否存在转移决定是不是要接受延长内分泌治疗，是否要接受卵巢抑制，如果省略掉腋窝淋巴结活检是否会影响辅助治疗决策呢？

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因此SOUND研究的结果可能适用于特定患者，即ER阳性、HER2阴性的绝经后老年乳腺癌患者，这些患者如果肿瘤不超过2cm，术前超声未发现可疑淋巴结，那么免除前哨淋巴结活检问题不大。至于其他的患者能否免除前哨淋巴结活检，还需要医生根据患者具体情况来做判断。

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图一 蓝色为SLNB组，橙色为无腋窝手术组，A为DDFS曲线，B为DFS曲线，C为OS曲线

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总结

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乳腺癌治疗降阶梯是趋势，对于术前未发现可疑淋巴结的患者一般只要进行前哨淋巴结活检而无需进行创伤较大的腋窝淋巴结清扫。对于小乳腺癌 (不超过2cm)且腋窝淋巴结超声检查结果阴性的患者，如果缺乏腋窝淋巴结活检的病理信息不影响术后治疗计划，那么就可以安全地免除腋窝淋巴结活检。

参考文献

1.Gentilini OD, Botteri E, Sangalli C, et al. Sentinel Lymph Node Biopsy vs No Axillary Surgery in Patients With Small Breast Cancer and Negative Results on Ultrasonography of Axillary Lymph Nodes: The SOUND Randomized Clinical Trial. JAMA Oncol. 2023;9(11):1557–1564.

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