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作者：seacat
EGFR突变患者在靶向药耐药后，如果没有有效的靶向治疗，那么含铂双药化疗就是标准的治疗方案，近年也探索了EGFR突变耐药患者的免疫治疗，研究结果显示包含免疫治疗+双药化疗+贝伐珠单抗的四药方案才能提高疗效，但包含铂类化疗药的四药常带来较多的不良反应，能否去掉铂类化疗药减少不良反应呢？
今年欧洲肺癌大会（ELCC 2024）报道了替雷利珠单抗+白蛋白紫杉醇+贝伐珠单抗治疗耐药的EGFR突变患者，客观缓解率达55.8%，中位无进展生存期达10.9个月，疗效似乎较替雷利珠单抗+白蛋白紫杉醇+卡铂方案更好，而不良反应有所减少。
替雷利珠单抗（商品名百泽安®）是国产的PD-1单抗。国内一项多中心II期研究评估了替雷利珠单抗治疗靶向药耐药的EGFR突变非小细胞肺癌的疗效。研究分为两个队列，队列1的治疗方案是替雷利珠单抗+白蛋白紫杉醇+卡铂，先治疗4周期，之后再换成替雷利珠单抗+培美曲塞维持治疗，就是换药维持治疗。
队列1纳入69例患者，62例可进行疗效评估，客观缓解率为56.5%，疾病控制率87.1%。中位无进展生存期（PFS）为7.6个月，1年PFS率为23.8%。中位总生存期（OS）为27.1个月，1年OS率为74.5%。
亚组分析显示L858R突变的中位PFS较19del突变长（11.7个月 vs 6.5个月）。
安全性方面，3-4级治疗相关不良事件（TRAE）发生率为39.1%，免疫相关不良事件（irAE）发生率为27.5%。
替雷利珠单抗+单药化疗+贝伐珠单抗，中位无进展生存期10.9个月
队列2的治疗方案则是将卡铂换成贝伐珠单抗，先是替雷利珠单抗+白蛋白紫杉醇+贝伐珠单抗治疗4周期，之后是替雷利珠单抗+贝伐珠单抗维持治疗。
队列2纳入54例患者，52例患者可进行疗效评估，客观缓解率达55.8%，疾病控制率为96.2%。中位PFS为10.9个月，1年PFS率为46.1%。中位OS未达到。
亚组分析显示，19del突变的中位PFS较L858R长（14.8个月vs 10.9个月），但没有统计学差异，差异可能是由随机因素引起。
安全性方面，3-4级TRAE发生率为31.5%，irAE发生率为38.9%。
含贝伐珠单抗的三药免疫治疗方案或为EGFR突变耐药患者治疗选择
先前多项III期研究证实，对于靶向药耐药的EGFR突变患者，免疫+含铂双药化疗的疗效和含铂双药化疗没有差异，而免疫+贝伐珠单抗+含铂双药化疗的四药方案相比免疫+化疗和含铂双药化疗均能延长无进展生存期。
不过四药治疗无疑有更多不良反应，而后线治疗患者的身体状态不一定可以承受，因此就有了减少治疗药物的探索。由于EGFR突变肿瘤属于免疫冷感，先前的III期研究也证明免疫+化疗并不能让EGFR突变肿瘤火热起来。
贝伐珠单抗中和VEGF，有可能解除VEGF相关的免疫抑制，让EGFR突变肿瘤对免疫治疗敏感，因此在EGFR突变免疫治疗中处于较重要的位置。从ELCC 2024报道的替雷利珠单抗+白蛋白紫杉醇+贝伐珠单抗的研究数据看也的确是这样，去除铂类化疗药物并没有明显削弱疗效，甚至PFS更长。
当然队列1、队列2并不是对照组的关系，因此两组之间的数据不好直接比较，只能说替雷利珠单抗+白蛋白紫杉醇+贝伐珠单抗这个三药方案的疗效至少不会比免疫+含铂双药化疗差，而去除了铂类化疗药则可以降低骨髓抑制、胃肠道反应的严重程度，患者耐受性更好，保留铂类不用，也可以让后线治疗多一种药物选择。
未来应开展随机对照研究验证免疫+单药化疗+贝伐珠单抗的疗效，让患者有更高效低毒的治疗方案。
参考文献 B. Han, H. Zhong，et al. 3P - Tislelizumab (TIS) plus chemotherapy (chemo) with or without bevacizumab (beva) for patients with EGFR-mutated nonsquamous non-small cell lung cancer (nsq-NSCLC) after progression on EGFR tyrosine kinase inhibitor (TKI) therapy. Annals of Oncology (2024) 9 (suppl_3): 1-53. 10.1016/esmoop/esmoop102569
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