抗心律失常药物的应用

抗心律失常药物的应用
目录
一、抗心律失常药物分类                     
. T( ^  J' m4 N, R& z 二、部分抗快速心律失常药用法及不良反应     
" V3 T, `5 q7 h/ i 三、抗快速心律失常药的选择（仅供参考）


一、抗心律失常药物分类
, l1 S) }+ ^* f7 e1 r. I, M抗心律失常药物 Vaughan Williama分类法
Ⅰ类:抑制0期最大去极速度（Vmax）、膜作用剂
: J& ~' h' K- b% P8 S$ hⅠa:奎尼丁、普鲁卡因胺、丙吡胺（达舒平、异脉定）
Ⅰb:利多卡因、美西律、安卡尼、苯妥英钠
6 R" C3 m* X+ b9 y* h: m+ [: ]$ K' P Ⅰc:氯卡尼、恩卡尼、普罗帕酮（心律平）、乙吗噻嗪（莫雷西嗪、安脉静）
8 o/ M* j' k9 I! BⅡ类:β－肾上腺素受体阻滞剂
; x& y1 k6 [+ q# a9 M* a代表药：普萘洛尔（心得安）、美托洛尔（倍他乐克）、阿替洛尔（氨酰心安）
Ⅲ类:动作电位延长剂（阻断钾通道与延长复极）
$ v0 y% D( x: T: r( L8 p8 n代表药：胺碘酮（可达隆）、索他洛尔（心得怡）、溴苄胺（特兰新）
Ⅳ类:钙通道阻滞剂
代表药：维拉帕米（异搏定）、地尔硫卓（合心爽、恬尔心）
3 Q, R% a; Z3 n
" b) H+ Y4 I0 C  J- z二、部分抗快速心律失常药用法及主要不良反应
1、奎尼丁
　 药物用法 　　转复房颤时常与普萘洛尔合用。奎尼丁200、200、300、300、400、400、200mg的单剂量，每2h一次，总量不超过200mg，普萘洛尔与奎尼丁同服，每次10mg，共用5次。
7 a% f! e) ^- J; a" M. O6 P: [% S　 不良反应     奎尼丁昏厥（扭转型或多形型室速、室扑、室颤），低血压，心衰，呼吸抑制。严重心肌损害、高度房室传导阻滞、心衰者禁用。
2、普鲁卡因胺
3 m0 y' J! Z$ e$ P- T. Z. f) v　 药物用法     本药用于预激伴室上速或房颤的复律，及AMI和术后常规治疗无效的室性心律失常。①紧急复律：静注每5分钟100mg或20分钟200mg，直至有效或总量达到1000～2000mg，有效后以每分钟1～4mg静滴维持。口服500mg，q2h，共5次，维持量250～500mg,q4～6h。②、治疗和预防早搏：口服250～750mg，q4～6h，本药可肌注 200～400mg，q4～6h。
0 Z" N# N+ |+ u4 @　 不良反应 恶心、呕吐、低血压、窦缓，大剂量及中毒引起室早、室速、室颤。
" w) T1 {- ?; f8 U' }# v( n* m, Y* K& l3、丙吡胺（达舒平、异脉定）
　 药物用法     宜用于不能耐受奎尼丁的患者。静注每次2mg/kg，在5～10分钟内注入，一次量不超过150mg；静滴每小时20～30mg，一日总量小于80mg；口服100～200mg，日3～4次。房颤复律可每次200mg，q2h，共5次。
　 不良反应     较多，主要有排尿困难（老年人尤甚），视物模糊，腹胀，恶心，诱发心衰，前列腺肥大。心功能不全、青光眼、重度房室传导阻滞禁用。
4、利多卡因
　 药物用法 转复预防快速室性心律失常,少数房性心律失常。50～100mg，静注，无效者5～10分钟重复一次，1小时总量不超过300mg，有效后改为1～4mg/min，静滴维持。肌注一次200～300mg。
　 不良反应 较小，主要有头晕，嗜睡，欣快感。当血药浓度达6～8μg/ml时可出现吞咽困难，精神错乱；大于9μg/ml时可引起抽搐，呼吸停止，低血压，休克。心衰，肝损害与老年患者宜减少剂量。
5、美西律（慢心律）
　 药物用法 主要用于室性快速心律失常，对房早及室上速疗效差。100~200mg，q6～8h，口服。病情稳定后改为100mg，每日2～3次维持。静注首次100～200mg，10分钟注完，2－3小时后酌情再给200 mg，然后1－2mg/min，静滴维持或改口服。
　 不良反应 与利多卡因相似。
6、普罗帕酮（心律平）
* x3 N+ P8 J) a6 A　 药物用法 对房早，室早，房颤，室上速、室速、及预激综合征有较好疗效。口服150mg，q6－8h，依病情可增至300mg，一日三次。维持量150mg，早晚各一次。静注1～1.5mg/kg，3～4分钟内注完，如无效则10～20分钟重复推注，总量小于350mg，有效后改静滴，滴速0.5～1mg/分或改口服。
　 不良反应 头晕、恶心、口干。严重心衰、心源性休克、病窦、房室阻滞，明显低血压禁用。
3 C% N1 l- u) b/ R% G7、乙吗噻嗪（莫雷西嗪、安脉静）
! K1 u4 }+ e  o. h: q* Q& l+ q　 药物用法 各类早搏及心动过速，有效率75％左右。口服成人200mg，每日3～4次（6～12mg/kg/d），可连用2周以上；静注每次1～3mg/kg。
, C9 S! j0 Q5 M　 不良反应 消化道症状，轻微神经系统症状。窦房结功能低下、房室传导阻滞等忌用。室内传导阻滞、肝肾功能障碍者慎用。
# R3 N8 A6 @* ]( r# u8、普萘洛尔（心得安）
　 药物用法 主要用于室上性心律失常。口服10mg，日3～4次，可渐增至每次30mg。静注每分钟不超过1mg，一次量一般3～5mg，最大10mg。
　 不良反应 显著窦缓，房室传阻，，心衰加重。对以上疾病及重度糖尿病，慢性肝病禁用或慎用。
/ q2 V, c; |0 h9 |3 }! D; _9、美托洛尔（倍他乐克、美多心安）
　 药物用法 主要用于窦性心动过速及房性心律失常。口服25～200mg/日，晨起顿服或分2次服。静脉注射2.5～5mg+25%葡萄糖20ml，缓慢推注，间隔2～5分钟可重复1～2次。
3 Y, u  B* L  n- i8 v' U　 不良反应 　
10、维拉帕米（异搏定）
　 药物用法 主要用于室上性异位性心律失常，特别对阵发性室上速有效率80％以上。40～80mg，日3～4次，口服。静注5～20mg/次，宜在心电监护下5～10分钟内注完，如无效，30分钟后重复一次。
2 ?$ {; ~7 f6 a" T　 不良反应 血压下降，心动过缓，房室阻滞，偶致停搏。口干、头晕、皮肤瘙痒、便秘。不宜与β－阻滞剂合用，即使口服也有危险。
11、地尔硫卓（恬尔心、合心爽）
% c- ?/ v& O% U' \　 药物用法 治疗同维拉帕米。口服30～60mg，tid；静注每次75～150μg/kg。
8 ]$ C; n/ L0 [9 Q　 不良反应 低血压、眩晕、皮肤潮红、心动过缓、口干等。
12、三磷酸腺苷（ATP）
　 药物用法 主要用于阵发性室上速，当室上速有心衰，显著低血压而又用维拉帕米禁忌或无效者，尤宜选用。一次量10～40mg（一般20mg）快速静注。无效则间隔2～5分钟后重复或加量。
　 不良反应 头晕、恶心、胸闷、面红。室上速终止后可出现一过性窦性心动过缓、窦性停搏和不同程度的房室传导阻滞，一般不需处理。合并病窦，哮喘及正用潘生丁、普萘洛尔、地西泮者禁用。
+ X, A) G5 d! a, X, d
三、抗快速心律失常药的选择（仅供参考）
1、房性及房室交界区早搏
3 O9 w- Y) M7 ?7 ^β-阻滞剂、维拉帕米、普罗帕酮、胺碘酮、安搏律定、普鲁卡因胺、洋地黄类（心衰首选）、苯妥英钠（洋地黄中毒首选）、奎尼丁。
. Q% @4 U: ?' [. [9 t% z0 {- T; w2、阵发性室上速
①转律：维拉帕米、普罗帕酮、普萘洛尔、ATP、西地兰、胺碘酮、间羟胺（血压低时）；
2 }; e' \% z* {& q" T1 ~& z  T         伴预激：普鲁卡因胺、普罗帕酮、禁用洋地黄，QRS不增宽，可用维拉帕米。
. |. H+ p, r( E5 F0 j) N         洋地黄中毒引起：苯妥英钠、钾盐。
2 K  G! s+ a- i; t ②维持：上述房早药物。
3、房颤、房扑
% R5 P1 H  ^& u; L6 T: x7 f6 u: ?, p①转律：奎尼丁＋普萘洛尔、胺碘酮、双氢奎尼丁、西地兰（阵发性房颤）；
         伴预激：普鲁卡因胺、胺碘酮、奎尼丁、Ⅰc类药。禁用西地兰，慎用维拉帕米及普萘洛尔。
②维持：胺碘酮、β-阻滞剂、维拉帕米、普罗帕酮、奎尼丁。
4、室早
6 _3 a5 C/ E% t3 E' b利多卡因（用于 心电不稳定性室早，包括AMI、低血钾、洋地黄及奎尼丁中毒、QT间期延长者）普罗帕酮、美西律、苯妥英钠（洋地黄中毒时），β-阻滞剂（运动或兴奋后心率增快时的室早）、其他Ⅰc类药
6 b0 q& w; r' Z! {* V0 C7 J! G8 h5、阵发性室性心动过速
3 N  \. t; n9 Z" ~' x1 m( x①转律：利多卡因、普罗帕酮、胺碘酮、美西律、普鲁卡因胺、奎尼丁、其他Ⅰc类药。
②维持：上述室早用药
+ l+ u; _6 x( |/ w' V* u 多形或扭转性室速：异丙肾、钾盐（低钾时）、利多卡因（原发性QT间期延长）、氯化钾、硫酸镁。禁用Ⅰa、Ⅰc、Ⅲ类药。反复性阵发性室速：利多卡因、胺碘酮、Ⅰc类药。
6、室颤
利多卡因、溴苄胺、发作前ECG示有复极延迟者用异丙肾上腺素或阿托品，缺钾者用钾盐，高钾者用重碳酸氢钠。
' ~2 B# F  w- I: V<主讲:锦州医学院附属医院循环内科学教授--冯国珍>

心律失常的治疗对策
一：室性心律失常
" ^: y. v  f1 N- Z1 x 室早：1：定义：由心室的异位激动引起的、较窦性激动提前发出的QRS波群。
              2：ECG特点：提前发出、其前无相关P波、QRS波宽大畸形>0.12”、 ST-T与QRS主波方向相反、完全代偿间歇。
9 z, H8 L2 b5 D6 \6 o& I0 \% u              3：病因：可见于正常人。
                       烟、酒、咖啡、精神紧张、电解质紊乱引起。
1 ]; u7 f2 \8 ~) ~                       洋地黄、奎尼丁、三环抗抑郁药引起。
8 T# \6 M& v7 K/ F! Z1 w                       各种器质性心赃病引起缺血、缺氧、炎症。
                       麻醉、手术、假腱索。
0 b- P* G. o8 k, b% [, i              4：机理；上述各种情况引起机械的、电的、化学的刺激引起室早。
              5：临床：心悸、头晕、心绞痛、低血压、 长间歇。
              6：ECG定位：左室室早：V1qR  V6 rS
                           右室室早：V1 rS   V6 qR
) v5 t3 N' y/ T" v              7；室早的临床意义：下列情况应重视
; ^* a' q1 n- s/ A. m" y7 h- e                       a: 有器质性心脏病基础：CHD  AMI 心肌病、瓣膜病。
9 `/ m4 T! P! W3 f& I) `                       b: 心脏功能状态：心衰症状、心脏症状、LVEF<40%。
+ X& O+ g6 E1 O1 O. O& H' c                       C: 临床症状：眩晕、黑朦、晕厥。
3 U" f! M5 I2 E/ f1 S5 l1 Q                       d: ECG表现：多源、成对、连续≥3个、AMI基础上出现R-on-T、QT延长伴R-on-T。
8：治疗：⑴无器质性心脏病的：①无症状、不治疗。
. D; L* M4 |0 z5 m                            　②有明显症状影响工作生活用心律平、慢心律，心率
. M; i  @/ O/ t/ C 快、血压高者用倍他乐克，治疗终点为缓解症状。
! e4 p& P7 C+ \$ ^' N ③频发的室早二、三联律，症状严重，影响工作、学习、生活。建议导管消融治疗，成功律低，并发症低。
/ Z  D  p( ?( B( O# E         ⑵器质性心脏病室早：①伴轻度心功能不全的室早（LVEF40%~50%）治原病
- u9 o3 G9 n& X+ b3 B/ ` 、不治室早。症状明显倍他乐克。
+ C  d. m2 c3 G& ?( o' ]6 B- [: C8 E ②伴较重心功能不全的室早（LVEF<40%）：尤其成对
成串，室早，胺碘酮0.2 3/日。
% p; j# p( T# j   ③AMI伴发的早期室早，用利多卡因静点。晚期或OMI引起的室早，可口服胺碘酮 0.2 3/日。
   ④心衰、低钾、洋地黄中、感染、肺心病引起的室早：首先治疗愿发病。               
4 k; L7 b2 p0 H0 [; Q5 f1 e  （二）：室性心动过速：
           1：定义： 一串5~6个室早或更多。
5 s( e  m, Q6 P' |5 x0 b" d           2：病因： 常见于器质性心脏病：CHD AMI 心肌病 二尖瓣脱垂 瓣膜病。
其他如：代谢障碍、药物中毒、长Q-T综合征。
( N9 {+ w! J1 b+ i7 e. [7 o- z& I 偶见于无器质性心脏病者。
$ N  K) t) M7 e; e" @           3：病机； 心室内激动的折返
自律性增强
4：心电图表现：室性逸搏心律20-40bpm， >40bpmd的室性心律均称为室性心动过速。
! [0 a2 A: X1 _1 T; |, s: ^# m/ Q ⑴单形性室速的治疗策略：QRS波群形态恒定。
              预后较好的单形性室速：无器质心，或有但心功能好。血压正常，VT无加。速倾向。
) {  R, ?' D, g/ g& k8 A 反复单形性室速：持续数秒，多.呈LBBB 。
                     病机：可能属非折返所至。
                      病因：疲劳、失眠、情绪紧张引起。
3 Y0 u! r. F  h. ]- Q                                        治疗：镇静、休息、β（-）、慢心律。
    ②特发性间形性室速：持续反复，好发年青人。
                        病机：浦氏纤维网折返及触发活动有关。
                        病因：不明。
                        右室流出道室速：пщ a 胸导呈LBBB.
                                        间隔部：I导呈低幅多相。
                                        游离壁：I导呈R.。
。                     左室流出道室速：пщ avF呈R
7 k+ |: J2 H# \0 O- A' | 胸导呈RBBB。
                        左室特发性室速：左后分支区域最多见。
, O) J4 ?) W1 y4 P6 z% l                                         RBBB+左前分支阻滞。
                                         QRS0.11-0.14”
                                         电轴左偏或极度右偏。
                        治疗：异搏定、心律平静注后，口服维持。
                              药物难以控制复发，则射频消融。
) I4 C% g% a$ R) x2 [/ S 支折反或并行心律性室速：
+ @% U" d, k# B, m- W0 n0 @- w& L 病机：束支折性：束支间大折返。
8 O( \! R' f$ p       并行心律性室速：心室内平行节律点并传出阻滞
' E2 U' s* h" k% V' v% l5 W4 A& W                         治疗：无症状，不治疗。
# z9 l8 l: b8 @; R7 ~8 M+ R                               有症状，心律平、胺碘酮。
                               束支折返：可消融右束支根治。
3 X# a  p* A) q    ④加速性室性自主心律：常见于洋地黄过量、心肌炎、三度AVB、AMI。
7 }7 `1 I* I7 w) _9 V* {                             治疗：良性，治原发病。
具有潜在恶性的单形性室速：多有器质心，心功能不全，伴症状，血压降下。有恶化成Vf倾向。
发性持续性室速：病因：AMI OMI 心肌病、二尖瓣脱垂、      
" I0 b; f9 U  p6 J0 X药物中毒 。
病机：心室的局部折返。
2 C- m7 i% U4 C7 _3 C: l 特点：反复发作，心率160-200bpm
7 R5 e+ W: i2 [! q1 @; c# ~ QRS 0.12-0.14”.。
4 O' ~4 b" o% C 治疗：缺血引起的：利多卡因。
药物中毒：停药，利多卡因。
血压下降：电转复，胺碘酮防复。发。
9 C- p9 s9 E. Z# a, O' W4 `6 R$ w& X& W 反复发作者：ICD、射频消融。
* _. w4 e5 H% ]( s7 A$ i9 W; ^ 双向性室速：常见于洋地黄中毒，低血钾。
           表现为两种电轴相反的QRS波群。
           治疗：停洋地黄，补钾镁、>120bpm用利多卡因。
5 Y, H6 y0 q$ L! ^  e) O* B          恶性单形性室速： p>230bpm血压下降 休克 左心衰
                           无论持续性室速、非持续性室速、或数个室早易引起
室颤。
                           治疗：立即同步直流电复律。
( }* U/ H2 O1 Y) d; w4 y                                 药物不能防止复发者：ICD
4 Y6 q- I0 z: e# _. s- u" e                                 除诱因：心衰、低钾、洋地黄中毒、抗心律失常
药物，体力负荷过重。
⑵多形性室速的治疗策略：指室速伴连续变化的QRS波群形态，节律不规则，p>200bpm常
& g4 b2 `5 d* v( b% b 持续10个以上，易发展成室颤。
伴Q-T间期延长（尖端扭转性室速）
- z2 X: b) i7 t  v: f5 {5 t a：获得性：病因：电解质紊乱、心动过缓、中枢神经系统病变、自主
  m6 ^& I6 M( d8 k' H# b. z 神经不平衡、影响心室复极的药物。
' g! i9 j9 y: V+ E/ j; N/ T6 Z                             病机：心室复极障碍，引起多环路折返或不规则折返或触发
活动、早后除极有关。
                             ECG：长间歇，QT长 T U波增宽，早搏的短周期引起室速发作。
                             症状：晕厥、阿—斯发作、猝死。
                             治疗：去除病因。
                                    提高心率：阿托品、异丙肾、A V起搏。
                                    静脉补钾、镁。
                                    持续发作者：直流电击终止。
8 [' q: r5 p$ t# i! P. A+ R                                    禁用Ia Ic Щ类 ，可试用Ib类。
                  b：先天性：病因：与遗传有关。
                             病机：心室交感神经张力不平衡及触发活动有关。
  X# {7 X0 Z. H+ |, t                             特点：儿茶酚胺依赖性，情绪、激动、β受体兴奋心率增快到一定程度诱发。
                              临床：反复晕厥，猝死。儿童、少年为多，随年龄增长发病减少。
7 ^6 ]7 |$ u! a& }, t                              治疗：β受体阻滞剂首选，阿托品或A V起搏治疗，
$ a" A2 W2 n) F+ a) { 持续发作者：直流电击终止。
8 S4 @' @" D2 w8 C+ \5 X 药物无效可作左侧交感神经切除。置入ICD
4 D1 e/ \$ m/ p. B* Q Q-T间期正常：
         A：病因：多见于冠心病。
            病机：折返。
4 P3 D) j" E+ w) X" F2 s            ECG：呈多形性，基础心律时QT、T或U波正常。
            治疗：利多卡因、胺碘酮。AICD。抗缺血。
                  起搏无效，异丙肾使病情加重恶化
: I6 J4 p. Q- @4 k% i 室速灶或室壁瘤切除。
8 ~/ M- j+ r$ {2 H& J: v; S4 \) X 射频消融正在探索中，成功率低，复发率高。
0 l" H% D! }) J; y1 D2 H& r- b         B：伴发极短的联律间期：
- X3 l# a$ [2 x7 ?% }                   病机：触发活动（早后除极）有关。
                   特点：无器质心证据，室早联律间期极短（280-320ms）。
7 E, M% p+ N/ n$ a3 E- Y# u                           基础心律时QT、T或U波正常。
# Z4 Y& K+ ^, R0 P- g8 H                   临床：反复心悸、眩晕、晕厥、可至猝死。
                   治疗：异搏定有效，余无效。
二：室上性快速心律失常：
% I3 `. B+ W4 f- [         （一）：窦速：指成人心率>100bpm/min。
, }( ^2 V7 d3 ^0 I 病机：窦房结本身结构异常或电活动异常所致。
分类：1；不适当窦速。
       2：窦房结折返性心动过速。
治疗：1；口服或静脉β受体阻滞剂
0 P; W* u$ e) j, F# j; J0 \       2：不能用β受体阻滞剂时，用异搏定或合心爽。
（二）：房早：期前发生的P波（可直立或倒置），P-R>0.12” P 与窦P稍不同。
       交界区早搏：期前发生的P波，在QRS波之前-R<0.12” 之内 之后R-P〈0.20秒，或无P波。
; d% Z7 Y2 f# W               病因：同室早。
- A# L$ O: R5 T3 l0 `               治疗：有明显症状或触发室上速、房颤时，用镇静药、倍他乐克治疗。
9 V. i1 Q+ J' n2 J! P# S8 @% K                     病因治疗为主。
（三）：室上性心动过速：窄QRS波群，150-250bpm。
3 k- v: B3 ?& H( m. {) P        1：阵发性室上性心动过速：
            （1）：AVRT：病因：先天性。特殊的PJRT（AP位于房间隔后下、CS口附近）。
' @/ I0 K& ]' n/ `                         病机：AV之间有旁道。
                         ECG：RP>70ms RP<PR 窦律时可见预激综合征表现。
7 w, d$ ?/ ]6 v2 C" L                         治疗：①药物治疗：窄QRS：药物异搏定、心律平、ATP、胺碘酮、西地兰、β（-）剂。
宽QRS心律平、、胺碘酮。
③非药物治疗：兴奋迷走神经；同步直流电复律（50-100J）；食道调搏。
④射频消融根治：适应症；AP前传引起房颤或室上速室率极快易猝死；发作频繁药物无效或不能耐受药物的副作用或不愿长期口服药物。
             （2）：AVNRT 病因：先天性
                 病机：AVN内快慢通道。
2 e+ w) B! ^$ U. i% \4 Q ECG：RP<70ms
; N4 z4 K) P0 [- l4 c  m* G 治疗：①药物治疗：异搏定、心律平、ATP、胺碘酮、西地兰、β（-）剂。
# e: K* u& C2 y6 _  p9 V ②非药物治疗：兴奋迷走；同步直流电复律（50-100J），食道调搏。
4 \+ p/ [  |7 K5 K9 Y ③射频消融治疗：适应症：发作频繁药物无效或不能耐受药物的副作用或不愿长期口服药物。
             （3）：AT：。病因：由器质性心脏病引起或发生于儿童、青少年无原因的特发
' T) `( x" I! a2 _: b. E 性房速。
. |# E$ u2 e1 Y( H# ^% p                      病机：折返性、自律性
                      ECG：P波稍有不同。
      、              治疗：性房速：转复：心律平。控制心室率：异搏定、β（-）剂、胺碘酮、地高辛。
                            非药物治疗：特发性房速性房速效过差，首选射频消融治疗。
9 j( P& j0 R9 M8 j; H$ u               2：非阵发性交界区心动过速(NPJT)：即加速性交界区心动过速
% }  F1 V( I% g2 S2 z! ~5 ]5 [ 病因：洋地黄中毒、AMI后缺血再灌注。也见于正常人。
病机：自律性增强，迟发后除极所至触发活动。
/ a! P; H; s0 E2 y. Z 治疗：针对病因治疗如：洋地黄中毒者，停药，不治心律失常或给钾盐、利多卡因、苯妥英钠、β（-）剂。
  c. q& ]  g6 D4 K; n9 s               3；紊乱性AT：病因：围生期、老年人慢性肺病。
                             特点：P波的形态多变，电轴多变，PP间期不规则。间有房扑房颤。频率200-5 00bpm。
  l; A% x+ D. {% V& _2 q- W" X 治疗：治病因，恢复窦律。
（四）：房颤
# I9 p) a* c6 P2 r/ r# t" r 1：病因：①心房的退行行变：30岁以后开始，心房纤维化每年增加5%，
心房的异位兴奋灶，折返产生房颤。
2 t+ Y4 m3 Q! l% ?% {% I+ a1 b- m$ E 高血压，心房压力增加，异位电活动增加，引起房颤。
! Q; z" W1 A  J' {# c 肺静脉电位引起局灶性房颤占70-90%。
7 P) f+ j. R1 K( ?* i  G+ N0 N. d3 C 瓣膜病。
非瓣膜病如：心脏手术后的瘢痕；CHF及扩心病引起的扩张；高心病及HCM引起的心肌肥厚；冠心病引起的缺血；
( X$ l5 @7 i  ]' `  x 甲亢、饮酒、胆囊疾病。
            2 病机：包括局灶发生机制和主导转子机制。
                      局灶发生机制：指房颤的发生起源于一个或多个局限的部位（局灶），局灶发放快速激动触发房颤发作（局灶触发及局灶驱动）。局灶70-95%在肺静脉。少见的分布在心房。
            3：分类：阵发性房颤：可自行终止 ，持续几分钟-几天。
( H- M1 m. g0 r+ S                     持续性房颤：不能自行终止，可干预终止。包括房颤持续时间短，病人不能耐受终止者。
, U6 T0 D$ z9 y- G                     永久性房颤：房颤不能终止（几周-几年）。
           4：治疗：首先治疗原发病，其此使对心律失常治疗。
             （1）        阵发性房颤分类方法                 处理
0 g; @& H- }. B" [# ^* k                 I型  首次症状发作房颤             不需要预防治疗，病因治疗。
( g9 I8 s4 V( b& b 自行终止
1 w3 a4 w9 w3 w1 q# Z( n 药物转复或电转复。
                ц型 反复发作、未用抗心律失常药物。
$ ^0 z. Q  l3 N a)无症状，血栓机会少。        抗心律失常药物预防发作未确定。
/ M: T3 i  j8 W0 O8 g- X# ^ b)每三个月有症状性房颤       发作时对症处理，转复即可。
5 X% n5 F( p9 q( a$ q 发作<一次。               
( l* Z& g# V" ?% t/ F4 e                       c) 每三个月有症状性房颤     用心律平、胺碘酮、索他洛尔、
                          发作>一次。              β（-）剂豫防发作。
9 _- P2 m; B! P- M; n                 ш型尽管用抗心律失常药物仍复发。
a)无症状或症状轻。         抗心律失常药物预防发作未确定。
9 n0 e; E' t: n+ a) T b) 每三个月有症状性房颤     转复即可或用心律平、胺碘酮、
6 F. B; c& C7 z* `- p" P    发作<一次.。            索他洛尔、β（-）剂豫防发作。
c) 每三个月有症状性房颤     治疗正在研究中，药物控制心室
      发作>一次。            率，房室结改良，起搏器安装。
: d: `8 A, E; o* G2 m7 m                             射频消融成功率70-80%。
注：a：快慢综合征：药物治疗治疗或药物治疗+抗治疗。+起搏器房颤。
; Y* e5 ?' j. U7 S# e b；房颤发作时心率不快、血压稳定应观察24h并祛除诱因，仍不转复者药物转复；药物转复失败者胺碘酮达负荷量后电转复。
C：AP前传引起及HCM房颤，血压不稳，立即电复律。
         （2）：持续性房颤：
0 B9 s- z" S& E5 l1 k 复律：适应症；食道超声心房内无血栓或<48h(48h又不能做食道超声者，前3W后4W抗凝治疗)。
# U( c3 c6 W' s* v7 g! s 左心房内径<50mm。
/ b5 }9 A2 |- X+ {  C5 U9 k               心功能I-II级，因房颤心功能恶化，控制心率，心功能好后
# J, k# I- Z% U; q 复律。
               无风湿，无感染。
9 J% x$ c( _# q! Q. f               复律当日无低血钾，无酸中毒。
               房颤病程<1年。
" R( b) M/ ?  U. V               产妇生产后半年以上。
" s, A- F( C4 K- c               急性左心衰竭好转后3个月以上。
               二尖瓣外科换瓣或成形术或球囊扩张术后3个月以上。
& T" X( k' G: F# W! ~4 W       禁忌症：新近发生栓塞并发症。洋地黄中毒。
       治疗方法：同步直流电复律。
" h% y0 }! h: v6 H                 药物复律：心律平450-600mg po。禁用于>75岁、CHF、
UAP、MI（6个月内）、SSS、二度以上AVB、束支传导阻滞、QRS≥0.12”。
                                         胺碘酮：口服：住院者1.2-1.8/d,总量达10g
                                                       门诊者0.6-0.8/d总量达10g
! g) U0 Q+ [7 k. [7 b                                                          0.2-0.4/d维持。
4 F7 j5 {1 r# L' h% s; f7 g                                                 静脉：5-7mg/kg30-60min内静注。然后1.2-1.8g/d静脉滴注或口服总量达10g
                              射频消融：成功率50%。
     （3）永久性房颤：不能转复的或>1年的房颤。
           治疗：控制心室率：静息时60-80bpm 活动时90-115bpm。
                             洋地黄类、β受体阻断药、维拉帕米或合心爽。
6 F7 y. j9 D2 `4 `5 w$ i                 抗凝治疗；①血栓栓塞的危险因素分层
                            高危：有血栓栓塞史或TIA史、高血压收缩>160mmhg、
左心功能障碍尤其有心衰者、>75岁女性、瓣膜
或置换人工病瓣膜。
0 L% d5 z5 h! E$ z5 ]                             中危：DM、CHD、65-75岁之间、甲亢、
                             低危：无以上情况、<65岁者。
) U* U" V0 D5 z# d       ②欧美国家关于非瓣膜性房颤（NVAF）抗血栓建议
5 N. c% O- d. J* g" C  V7 O! U0 j         危险分层   60岁以下    60-74岁   75岁以下
         无危险因素  不用或肠溶   肠溶     华法林（INR1.6-2.5）
         有危险因素  华法林       华法林    华法林
                    （INR2-3）   (INR2-3)    (INR2-30)
                 射频消融：成功率50%。
    现有治疗手段情况下，AFFIRM试验结果，控制心室率也能达到复律治疗相似的效果。
   
  \& {, A* G6 ~5 L4 r& A （五）：房扑：1：分型：Ⅰ型房扑：心房率240-340次/分， Ⅱ Ⅲ aVF F波倒置 V1F波直立，ESP可诱发和终止，折返环位于右心房。
! |7 k  L5 Q2 y* H0 J6 ^ Ⅱ型房扑：心房率340-430次/分，Ⅱ Ⅲ aVF F波向上，F波不典型，ESP不发和终止，Ⅱ型房扑有时介于房扑与房颤之间，称为不纯房扑。
2：治疗：Ⅰ型房扑：首选射频消融，成功率83%-96%，药物治疗同房颤。
+ J  B* |* z. I! z5 C" z          Ⅱ型房扑：药物治疗同房颤。
! T$ s) S, K$ d. p 三：缓慢性心律失常的治疗策略：
5 u% ^! R4 {( b   （一）SSS：1定义：①窦缓心率≤40bpm/min,持续≥1min；
②二度二型窦房阻滞
4 h% E% C, b; r3 j8 U5 g+ T ③窦性停搏>3.0”
④窦缓伴房扑、房颤、室上速，发作停止时窦性停搏恢复时间>2秒。
3 V& g- k% ]/ Q) k 符合上述之一既可确诊。
                 2：可疑病窦：①40bpm/min≥窦缓心率≤50bpm/min
②窦缓心率≤60bpm/min在运动、发热、剧痛时心率明显少于正常反应。
③间歇或持续二度一型窦房阻滞，结性逸搏心律。
0 Y9 G. ~6 r4 u8 J: U6 g9 |! T ④显著的窦性心律失常，RR间期多次超过2秒。
符合上述之一为可疑。
                   3；病因：①各种器质性心脏病。
7 s: k" D3 Q, i9 z8 n# q$ _! Y2 J                            ②迷走神经张力过高（功能性病窦）。
* z$ T- R1 `4 c& e) _! B                            ③心脏传导系统的退行性变合并不同程度的房室传导阻滞，结性逸搏≤35 bpm/min，为双结病变。
& o- O) }% [/ C  B                  ④心外疾病所致：如颈动脉窦高敏征、各种药物所致（药物                  性病窦）。
/ _, `+ q. Q$ C1 {3 R. y5 O 4：临床表现：脑：头昏、眩晕、黑朦、近似晕厥、晕厥。
             心脏：心衰、心绞痛。
& `; a& b1 |" M8 y; B" p             全身：乏力。
/ X2 h( S1 E% p8 Z( l6 D                  4：窦房结功能的评价：
( x4 b2 j* F9 @" @: O, t                      （1） Holter：心率<80000次/24h 、最快<100次/分、最慢<40 次/平均55次/分、停搏>2秒、快-慢综合征有>2秒长间歇、双结病变。
                     （2）阿托品试验：阿托品2mg静注，20min内心率<90bpm/min为阳性，判断为非迷走神经高敏最有意义。
6 A* e. J2 f5 k: Q) m- \$ N （3）食管调搏试验：
. b: E/ {) C% Z  ~3 L ①窦房结恢复时间：
           A：最长窦房结恢复时间（SNRT）>1500ms为阳性，>2000ms可诊断。                                                                                                                                                                                                     
. }2 n7 C( Y1 q B：校正的窦房结恢复时间（SNRTc）>525ms有较大的诊断意义。
       C：SNRT正常，但随后的PP间期明显延长称继发性的
" k4 K" _; `7 S4 ?, _ SNRT延长，是窦房阻滞的表现，属诊断病窦的阳性标准。
# ^; v$ X9 i- ]$ b& e5 @- ^       D：调搏频率≤130bpm/min出现文氏可能合并房室结功能低下。
, {  A/ k: O. N9 e②窦房传导时间（SACT）：正常值<120ms ，>200ms为显著延长，诊断的敏感性只占50%。
             ③固有心率的测定：先心得安5mg（0.1mg/kg）10min后阿托　　　　　　　　       品                         品2mg(0.04mg/kg)可测得固有心率，有助于    评                         评价自主神经对窦房结功能的影响。迷走神经                         经张力增高，可致功能性病窦。
（4）治疗：1：治疗原发病。
+ o, n6 _( o. Z2 f            2：永久起搏器治疗：
/ K3 T( @6 o( d: x" {! Q                    类别             适应症
* P6 }. {' Z8 j, w6 r5 L                     I         明显存在症状相关的任何类型的窦房结功能障碍（包括窦缓）。
                    Цa       症状与窦房结功能障碍未见直接相关。
                    Цb     症状轻微，清醒时心率<40bpm/min。
                    Ш          无症状。
  G5 |! U( G( q- c  J6 i 注意：疑似SSS  药物性SSS 功能性SSS  变时功能不良伴症状
: W' D" j3 w/ Z 均为I类适应症。
变时功能不良的诊断：运动后预测心率=220-年龄
                     运动后心率<80%运动后预测心率。
                     运动后心率<120bpm/min 不良
: y* x+ ?1 j4 s$ l  d! Y# p" R5 u7 G 运动后心率<110bpm/min 明显不良
2 O3 h/ d6 m$ D/ r 运动后心率<100bpm/min严重不良
Holter：
最高心率<100bpm/min变时功能不良
最高心率<90bpm/min明显不良
7 G" ]& R. i' ^* ^* {: H 最高心率<80bpm/min严重不良
% B* h0 w9 ]$ u# |5 v 房室传导障碍：
) m' e  x5 V" w* p9 f4 N6 x            1：病因：传导系统特发性纤维化为最常见病因。
5 T3 e  g% f% E) T$ y 缺血、炎症。
2：治疗：①治疗原发病。
  }6 d" R- \+ {          ②永久起搏器治疗。
类别                    适应症
* h% c% R. `) M. O: B* T4 y) v+ | I类           有症状的度和Ⅲ度。
! E8 C, n; [  K# c8 d        
       药物引起的Ⅱ度和Ⅲ度。
6 \& ?6 ?8 p1 m8 P" a               心室停搏>3s。
               清醒时心率<40bpm/min。
3 X8 }' j* k7 |5 F               射频、外科手术后Ⅲ度。
               运动诱发的Ⅱ度和度。
               神经肌肉疾病引起的Ⅱ度和Ⅲ度。
               快-慢综合征伴心衰、停搏>3s、逸搏频率>40bpm/min、药物不能控制的交界性性动过速与过缓交替出现。
; C+ X9 ~/ i" c& Z1 A% n6 J2 H               Ⅱ度Ⅱ型AVB，逸搏QRS波宽。
" h' v; }$ J1 T9 b. G8 U  f Ⅱa            有症状的Ⅰ度。
$ _: f: _0 [2 |               Ⅱ度Ⅱ型AVB，逸搏QRS波窄（Ⅱa）。.
无症状的Ⅱ度Ⅰ型+远端阻滞（Ⅱb）
  r4 E$ O+ E0 e& `& Q5 @ 无症状的Ⅲ度。
/ b0 V& g% h1 a) z* [. d                            Ⅱb           Ⅰ度AVB伴左心功能不全及充血性心衰。
$ ~) u) w: ?, T8 t2 r% Q                                           神经肌肉疾病引起的Ⅰ度。
1 A0 A4 ~- x& f# T Ⅲ            无症状的Ⅰ度。
+ E% z% y1 j5 q. j* I# p               无症状的Ⅱ度Ⅰ型。阻滞在希氏束以上。
慢性双束支阻滞和三束支阻滞：
分类                         适应症
& b& g  B/ O  s6 B1 f0 v6 Q) R* a Ⅰ                     间歇性Ⅲ度AVB。
                        Ⅱ度Ⅱ型AVB。
. \5 E. t' g7 s; U! n. v+ |6 u' g. A                        交替出现的束支阻滞。
Ⅱa                    当其他可能因素（特别是VT）被排除后不
能证明归因于AVB的晕厥。
, p( d  ~9 `! }. [                       无症状病人，偶尔ESP检查中H-V间期延迟明显（≥100ms）。
                       偶尔ESP检查中发现起搏引起的非生理性的His以下阻滞。
: w+ f3 d2 [" x1 L7 d- \4 L Ⅱb                  神经肌肉疾病引起的AVB伴任何程度的三束支阻滞，无论有无症状。
   （四）：心肌梗死急性期后缓慢心律失常的治疗：
                 类别                        适应症
$ I* |9 Y: P! L6 V                 Ⅰ                    持续的Ⅱ度 AVB ，阻滞水平在His内或后，伴                                      双束支阻滞。或阻滞水平在His内或后Ⅲ度 AVB 。
  P9 P1 r2 m7 N7 }( `, g8 h                                       短阵的高度（Ⅱ度或Ⅲ度）房结以下的AVB 以及相关的束支阻滞 。
) X4 l6 S- V% q# b3 @3 v& q4 o, V- u                                       持续的症状性的Ⅱ度或Ⅲ度AVB              
Ⅱb                   持续房室结水平的Ⅱ度或Ⅲ度AVB。
                              
2 D+ M3 K+ S, E2 `& {7 _/ \6 j' G内一科常见静脉抗心律失常药物应用指导
2 m4 e+ \7 k. Z8 M1 p5 [# U' P3 [
静脉用药 适应症 禁忌症 用法 观察 副作用   
/ m+ ^9 y0 d8 b心律平 房速、 房扑、 房颤、室上速、
% a1 F, `& z1 M. o 室扑、 阵发性室上速。
Ⅱ~Ⅲ AVB、
严重的窦缓、
4 i& ?/ w2 G# f 心源性休克、
; O% F3 J" N; [9 ]: A3 F& I1 J# j 妊娠、哺乳妇女禁用。
" m% w2 B- c( b5 t7 r) A* ` 心肌缺血、心功能不全、室内传导障碍相对禁忌或慎用。 心律平 70mg
' D% v7 F9 j! q 缓慢静推5-10min
+ A% y3 X, O5 n0 T  C 15min 可重复共3-次
) J6 R4 k: U! ]: m1 w, C3 v 有效后：
5%葡萄糖 300ml
心律平  140mg-280mg
        1ml/ml静点(<350mg/24h)                  数分钟起效
$ Y- B! D! G8 a. B! Y# L 数分钟达峰
2 |1 y) K! x; w0 M- H1 ` 监测血压、心电图、心功能 室内传导障碍、
负性肌力作用、

( H$ ], z: s$ {* U! a4 E
* l  ]  o: n# b( _: b   
# ^9 ~' Y* t- Q/ g2 H胺碘酮 同上及利多卡因无效的室速 1：甲功异常
2 p4 y+ u; d+ v; a( S& ?7 r 2：Ⅱ~Ⅲ AVB、
4 f, [) A3 i/ D% N- j 严重的窦缓、
/ Y. f- e" y& b& z& B 心源性休克、
7 {5 p5 n3 Z/ v8 P, g& d. ~ 妊娠、哺乳妇女。 生理盐水10ml
6 P8 Q& Y& g4 ~8 j  m- ^ 胺碘酮150mg
# [- F2 o: g& i4 _1 p 缓慢静推5-10min
% \$ ?6 E6 C) q2 l 15分钟后重复共3次
有效后：胺碘酮 0.2 3/日 同时
" Q2 T4 C4 W$ [" L 1：0.9%氯化钠50ml
胺碘酮300  
2 o! s+ O# M& V2 {3 _$ A 10ml/泵入5h(1mg/min)
7 x; S9 o0 m) |: ?1 ~. j. j# J2:  0.9%氯化钠50ml
胺碘酮300mg
/ r; Z: C! d  \3 K 10ml/h泵入1h后改为
4 F0 F. S" t  g+ T0 R5 b* o# d 5ml/h(0.5mg/min)
; K2 c4 \2 P) c+ O7 p4 z4 C 24h总量<2g.。 5分钟起效
1-2 h 达峰
% v7 R& n: Y: \2 f, A0 P7 ? 监测血压心电图、血钾、肝肾功能、胸片、甲功 低血压、心动过缓、甲状腺功能改变、Q-T间期延长。肺间质纤维化、日光敏感性皮炎、角膜色素沉着。
<50 次/min 应减量或停药   
8 `0 S5 y5 t. O* X) mATP 发性阵室上速  ATP 10mg (原液) 2s内快速静推  生理盐水10 ml快速静推
2min内无效后ATP 20mg 2s内快速静推 生理盐水10 ml快速静推 即刻起效
10~20秒作用消失 颜面潮红、头疼、恶心、呕吐、咳嗽、胸闷胸痛、窦性停搏、2。
     
5 U. A3 f) x, a0 v% l# h" ]异搏定 阵发性室上速 心衰慎用。 5%葡萄糖10ml
异搏定5mg-10mg
8 m, m9 r7 B) `! _* r1 T5 I/ j 缓慢静推5-10min
1 @+ J1 @# {/ P$ K: E& K 15分钟后可重复5mg 1分钟起效
6 e8 {9 W% A3 O 10分钟达峰 降低心肌收缩力。   
* D) k9 _; E8 z( r利多卡因 室速  5%葡萄糖10ml
; W# ]8 m" S3 i# p! X 利多卡因50~100mg
静推5min
( o6 q/ g- o7 W" \ 5分钟后可重复3次(<300mg/1h)
( l- g- n# [* s& ^+ |# i  A 有效后:5%葡萄糖500ml
# f! g0 f* C/ `$ Q 利多卡因500mg-1000mg
/ L2 Q8 F" S5 _; d4 A; |" M 1ml/分钟静点(1-4mg/min) 20秒起效
6 V7 H8 U8 T5 E/ @7 p7 l 维持时间20分钟 语言不清
( M1 l7 I. G+ Y% F6 m  i' I/ F 意识改变
肌肉抽动
眩晕及心动过缓。   
) c3 M$ Y7 d" v" O西地兰   5%葡萄糖10 ml
西地兰0.4mg
缓慢静推5min
西地兰 0.4mg 入壶 5分钟起效
+ t% G8 W2 ]* f7 ]$ | 1-2 h达峰     
( H8 K7 E; A' o  G$ S/ x) O9 s% W 阿托品   0.5-1mg快速静推可反复
          总量<2.5mg      
异丙肾上腺素
5 ~& g1 W1 [6 f% h8 l    5%GS(0.9%NaCL)500ml
异丙肾上腺素1mg
: W0 l- t5 U+ Z; ~( G' H: o    1ug/min(10滴/min)开始静点
, Z. _$ b5 H& J1 @: Q9 z. j; o. i 常用量2.5ug-10ug/min

要求病人家属像医生一样懂医学知识，实在是太难了

感谢老马！

看不起了，眼花。。。。顶上去。。。。。。。。。。。。

谢谢分享，学习了