NCCN 免疫治疗相关毒性管理指南2020.1版（1）

原创： 蔡修宇 黄志锋  指南解读  2019-12-17
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免疫治疗相关毒性管理

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免疫检查点抑制剂相关毒性
常规监测的原则（IMMUNO-1）

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  J" ]& P. q- n英文版
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6 N& H6 F) ?0 F中文版
4 B* y  s' A. K9 Z" }
- F7 u' B, j" Y脚注：
a.在开始治疗之前，就免疫相关不良事件（irAE）的警告征兆和症状对患者和照护者进行辅导宣教。参见接受免疫治疗患者的宣教原则（IMMUNO-B）。
b.采用联合免疫疗法的患者可能需要进行更密切的监测。有关监测建议，请参阅每种免疫治疗药物的处方信息。
/ f  s; `& J2 F( T8 u/ jc.在给予前4次剂量的免疫治疗后，仅在有临床指征时检查。

输注相关反应（ICI-INF-1）

英文版
' S$ ]2 p! V$ Z) J8 o  z% S
中文版

/ A4 a2 r) }4 V' K脚注：
! p/ A* n- ^, {  x! \* W- d4 ^a.症状包括：发热/寒战/僵硬、荨麻疹/瘙痒、血管性水肿、潮红/头痛、高血压、低血压、气促、咳嗽/喘息、低氧血症、头晕/晕厥、出汗和关节痛/肌痛。预防输注反应的预处理建议，请参阅每种免疫治疗药物的药品说明书。
3 t, T6 }- j/ k+ M  N" Rb.有需要治疗或中断输注的指征，但是对症处理（例如：抗组胺药、对乙酰氨基酚、非甾体抗炎药、麻醉药、静脉输液）能快速缓解；有在用药前≤24小时内预防性用药的指征。
+ g3 X9 v" p/ ~$ G" w8 q& `/ Ac.时间延长（例如：对症药物和/或简单的中断输注不能快速缓解）；症状在初始改善后复发。有住院指征；危及生命的后果；需要紧急干预。
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- t6 U* f+ D& i% L! n/ N( w疲乏（ICI-FTG）

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英文版

! V3 t0 b6 z! l% n' A2 ^6 b中文版
/ O8 n8 s/ V, [$ q! O. U
; |$ R6 i$ S% X$ a' c' `& k脚注：
a.如果诊断性检查表明存在中央性甲状腺功能减退症（ICI-ENDO-3）和/或中央/继发性肾上腺皮质功能亢进（ICI_ENDO-4），请参见相应章节以获取治疗建议。
3 K3 p& y* m! ^( _1 j# T2 e) sb.休息后可以缓解。
% {2 ?3 {1 K( P9 Q4 z  M, Ac.休息后不能缓解；限制日常生活活动能力（ADL）。
/ i$ w7 g; z) y& qd.休息后不能缓解，限制自我照顾能力。
. b* W( N4 E% re.基于体征和实验室检查，处理措施可能包括水化、调整药物、宣教、饮食和睡眠卫生。如果症状与免疫治疗无关，请参阅《 NCCN癌症相关性疲劳指南》。

皮肤毒性（ICI-DERM）
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ICI-DERM-1
斑丘疹
英文版
0 P& e* e# h) l- R" ~: C: l
中文版

脚注：
a.其特征表现为斑块（扁平）和丘疹（隆起）。也被称为麻疹样皮疹，它是最常见的皮肤不良事件之一，常常在上躯干发病，向心性扩散，并可能伴有瘙痒。
; Y. @1 ~( c0 e% m( ib.斑疹/丘疹覆盖的体表面积（BSA）<10% ，伴有或不伴症状（如：瘙痒、灼痛、紧绷）。
c.斑疹/丘疹覆盖的体表面积（BSA）占10%–30%，伴有或不伴症状（如：瘙痒、灼痛、紧绷）；限制工具性日常生活活动（iADLs）。
d.斑疹/丘疹覆盖的体表面积（BSA）>30%，伴有或不伴症状；限制自我照顾性日常生活活动。
  B; \" m* b4 \2 A! Ne.见免疫抑制的原则（IMMUNO-A）。
f.见再次挑战接受免疫治疗的原则 （IMMUNO-C）。
g.治疗直至症状改善至毒性≤1级，然后在4-6周内递减。
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6 y, g" j9 Y' H& i$ MICI-DERM-2
瘙痒
5 B' g1 z& D0 N英文版
: h) M8 a" Q0 K* {" l" m
中文版
0 y% V; e6 l6 {6 m9 s) B
脚注：
e.见免疫抑制的原则（IMMUNO-A）。
' P" Z6 K" j* L) Y; l" Df.见再次挑战接受免疫治疗的原则 （IMMUNO-C）。
g.治疗直至症状改善至毒性≤1级，然后在4-6周内递减。
h.其特征表现为强烈的瘙痒感。
* \) {) z5 L+ F* o& U8 s9 Hi.轻微或局限。
) W! S( X0 O( w% a2 g8 Sj.强烈或广泛；间歇性；皮肤因抓挠而发生变化（如：水肿、丘疹、脱屑、苔癣化、渗出/结痂）；限制工具性日常生活活动。
4 ~2 I- v8 B# Vk.强烈或广泛；持续性；限制自我照顾性日常生活活动或睡眠；评估血清IgE和组胺水平；组胺升高者，给予口服抗组胺药物；IgE水平升高者，则给予奥马珠单抗。
* d! z, A% Y1 p8 n" cl.对于一些选择性病例，考虑停止免疫治疗。
m.如果是门诊患者，可以考虑使用窄带紫外线B光（UVB）光疗。
+ D6 Z1 g6 d# s: c5 E0 Q
ICI-DERM-3
; p: Q( E4 R) u起疱
( r4 ~# F6 \! N1 V$ d4 K8 Y1 V英文版

# {- q* G4 X( r. J& T# ]中文版
- ]  X$ d4 X' r' r7 E, g8 i
' r) Q+ E0 ]$ l  S( X脚注：
e.见免疫抑制的原则（IMMUNO-A）。
) m5 H9 v) J. o$ N8 z. j2 w- uf.见再次挑战接受免疫治疗的原则 （IMMUNO-C）。
0 _1 y( `1 A) o" Q0 Gg.治疗直至症状改善至毒性≤1级，然后在4-6周内递减。
j.强烈或广泛；间歇性；皮肤因抓挠而发生变化（如：水肿、丘疹、脱屑、苔癣化、渗出/结痂）；限制工具性日常生活活动。
) M3 p. J  E! K5 W! q8 An.其特征表现为皮肤炎症和存在充满液体的大疱。报道最常见的irAE是大疱性类天疱疮。
" {8 C7 X# W$ l; {1 a* [8 ]+ vo.SJS、SJS/TEN重叠和TEN分别表现为真皮分离的体表面积<10%、10%-30%和>30%。该表现被认为是影响皮肤和粘膜的超敏反应综合征。
p.皮肤活检也可以在外周大疱完整的皮肤上进行。应该进行两次活检，其中一个样本要送检在生理盐水中进行直接免疫荧光检测。
3 U& A, ~3 ^. z2 Z1 c( Sq.对于自身免疫/irAE相关的大疱性疾病，可以考虑进行以下血清学检查：大疱性类天疱疮抗体、桥粒芯蛋白1,3（天疱疮）抗体、抗皮肤抗体或间接免疫荧光。
r.无症状，水疱覆盖体表面积<10% 。
9 V* D: ~% A- {6 g+ Q* T) `* us.水疱覆盖体表面积占10%-30%；疼痛性水疱；限制工具性日常生活活动。
t.水疱覆盖体表面积>30%；限制自我照顾性日常生活活动。
/ X. q4 J( \8 @u.水疱覆盖体表面积>30%；与体液或电解质异常相关；有指征入住ICU监护或烧伤病房。
v.每2周给药一次，一次1,000 mg，共2剂（与递减的糖皮质激素疗程联用），然后根据需要在第12和18个月给予利妥昔单抗500mg维持治疗。Joly P, Maho-Vaillant M, Prost-Squarcioni C, et al. First-line rituximab combined with short-term prednisone versus prednisone alone for the treatment of pemphigus (Ritux 3): a prospective, multicentre, parallel-group,open-label randomised trial. Lancet 2017;389:2031-2040.