NCCN 免疫治疗相关毒性管理指南2020.1版（1）

原创： 蔡修宇 黄志锋  指南解读  2019-12-17
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免疫治疗相关毒性管理

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免疫检查点抑制剂相关毒性
常规监测的原则（IMMUNO-1）

( y* x" W% F1 x
英文版
. {: I6 B2 [, L% L) N. y
中文版

% r" P9 r  R, \, U脚注：
9 D- J8 m" y' d" F2 S8 J! Sa.在开始治疗之前，就免疫相关不良事件（irAE）的警告征兆和症状对患者和照护者进行辅导宣教。参见接受免疫治疗患者的宣教原则（IMMUNO-B）。
b.采用联合免疫疗法的患者可能需要进行更密切的监测。有关监测建议，请参阅每种免疫治疗药物的处方信息。
8 p' X8 ]6 g* G# lc.在给予前4次剂量的免疫治疗后，仅在有临床指征时检查。

输注相关反应（ICI-INF-1）

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" a3 v3 c5 P$ c3 |* u( J" }8 j  S英文版

8 W! K5 F" z) |8 ^中文版
4 G% t: x5 V8 V
脚注：
a.症状包括：发热/寒战/僵硬、荨麻疹/瘙痒、血管性水肿、潮红/头痛、高血压、低血压、气促、咳嗽/喘息、低氧血症、头晕/晕厥、出汗和关节痛/肌痛。预防输注反应的预处理建议，请参阅每种免疫治疗药物的药品说明书。
/ F' F" L# g3 }* X; g7 ~b.有需要治疗或中断输注的指征，但是对症处理（例如：抗组胺药、对乙酰氨基酚、非甾体抗炎药、麻醉药、静脉输液）能快速缓解；有在用药前≤24小时内预防性用药的指征。
0 D3 N  H  H# x- [$ M6 Dc.时间延长（例如：对症药物和/或简单的中断输注不能快速缓解）；症状在初始改善后复发。有住院指征；危及生命的后果；需要紧急干预。

& Q; k9 }( D+ \& [$ s疲乏（ICI-FTG）

英文版
" e* F. ]/ ^: d+ y4 w
& T+ m0 F+ t) W; a中文版

, U: i& N( G! P5 z9 s脚注：
! b  V( L2 R0 Da.如果诊断性检查表明存在中央性甲状腺功能减退症（ICI-ENDO-3）和/或中央/继发性肾上腺皮质功能亢进（ICI_ENDO-4），请参见相应章节以获取治疗建议。
$ B( q, J4 v0 u& jb.休息后可以缓解。
( v+ w* @* O# m6 u' ?5 X# ac.休息后不能缓解；限制日常生活活动能力（ADL）。
# N: y, e% K; m5 b; _% H, _d.休息后不能缓解，限制自我照顾能力。
6 H8 t! C$ \; f3 s9 U1 s* f" oe.基于体征和实验室检查，处理措施可能包括水化、调整药物、宣教、饮食和睡眠卫生。如果症状与免疫治疗无关，请参阅《 NCCN癌症相关性疲劳指南》。

皮肤毒性（ICI-DERM）

ICI-DERM-1
斑丘疹
英文版

中文版
: c# A0 `+ d4 U- C3 {4 t' g
脚注：
! [( {# d7 I- B' K* P. t( ia.其特征表现为斑块（扁平）和丘疹（隆起）。也被称为麻疹样皮疹，它是最常见的皮肤不良事件之一，常常在上躯干发病，向心性扩散，并可能伴有瘙痒。
b.斑疹/丘疹覆盖的体表面积（BSA）<10% ，伴有或不伴症状（如：瘙痒、灼痛、紧绷）。
c.斑疹/丘疹覆盖的体表面积（BSA）占10%–30%，伴有或不伴症状（如：瘙痒、灼痛、紧绷）；限制工具性日常生活活动（iADLs）。
d.斑疹/丘疹覆盖的体表面积（BSA）>30%，伴有或不伴症状；限制自我照顾性日常生活活动。
, n4 r2 u+ ~. s* K2 Xe.见免疫抑制的原则（IMMUNO-A）。
f.见再次挑战接受免疫治疗的原则 （IMMUNO-C）。
2 p8 o' k# f, l  p, b# R" ng.治疗直至症状改善至毒性≤1级，然后在4-6周内递减。

ICI-DERM-2
瘙痒
, S2 m1 H! y0 q/ F% v8 ?( _: u英文版

# g# o1 Q1 |, J2 J' o- r) V中文版

脚注：
  `  y; b% _6 }* t/ \e.见免疫抑制的原则（IMMUNO-A）。
8 I$ f; [0 \/ w/ l8 wf.见再次挑战接受免疫治疗的原则 （IMMUNO-C）。
g.治疗直至症状改善至毒性≤1级，然后在4-6周内递减。
. S  J- {# r" g7 |7 s5 Fh.其特征表现为强烈的瘙痒感。
; _% X# ^# Y# t+ k4 }, v1 Zi.轻微或局限。
j.强烈或广泛；间歇性；皮肤因抓挠而发生变化（如：水肿、丘疹、脱屑、苔癣化、渗出/结痂）；限制工具性日常生活活动。
; T) G. x3 d6 R3 h/ \% ek.强烈或广泛；持续性；限制自我照顾性日常生活活动或睡眠；评估血清IgE和组胺水平；组胺升高者，给予口服抗组胺药物；IgE水平升高者，则给予奥马珠单抗。
5 _9 J& V$ _3 [, F0 j8 ul.对于一些选择性病例，考虑停止免疫治疗。
/ `* p# ?3 [6 |( j8 em.如果是门诊患者，可以考虑使用窄带紫外线B光（UVB）光疗。
% _" U; }2 I' D5 I! a
ICI-DERM-3
5 I5 W$ H5 M2 Z3 I* O, H8 O5 v$ r5 b起疱
) N5 }+ b5 P" j: R7 |英文版

中文版
* n3 b  I( m) l$ T
/ u- d! M& _* a脚注：
6 E1 I- X# [0 n; Be.见免疫抑制的原则（IMMUNO-A）。
f.见再次挑战接受免疫治疗的原则 （IMMUNO-C）。
& H9 t4 ?5 y: V" N: w  {% [g.治疗直至症状改善至毒性≤1级，然后在4-6周内递减。
9 T5 S# {& ?' z6 V0 D: C+ |j.强烈或广泛；间歇性；皮肤因抓挠而发生变化（如：水肿、丘疹、脱屑、苔癣化、渗出/结痂）；限制工具性日常生活活动。
n.其特征表现为皮肤炎症和存在充满液体的大疱。报道最常见的irAE是大疱性类天疱疮。
o.SJS、SJS/TEN重叠和TEN分别表现为真皮分离的体表面积<10%、10%-30%和>30%。该表现被认为是影响皮肤和粘膜的超敏反应综合征。
p.皮肤活检也可以在外周大疱完整的皮肤上进行。应该进行两次活检，其中一个样本要送检在生理盐水中进行直接免疫荧光检测。
7 T2 \7 l2 O6 X$ |1 s5 m6 Cq.对于自身免疫/irAE相关的大疱性疾病，可以考虑进行以下血清学检查：大疱性类天疱疮抗体、桥粒芯蛋白1,3（天疱疮）抗体、抗皮肤抗体或间接免疫荧光。
r.无症状，水疱覆盖体表面积<10% 。
s.水疱覆盖体表面积占10%-30%；疼痛性水疱；限制工具性日常生活活动。
t.水疱覆盖体表面积>30%；限制自我照顾性日常生活活动。
u.水疱覆盖体表面积>30%；与体液或电解质异常相关；有指征入住ICU监护或烧伤病房。
: ?' F% W( ^2 K% t# av.每2周给药一次，一次1,000 mg，共2剂（与递减的糖皮质激素疗程联用），然后根据需要在第12和18个月给予利妥昔单抗500mg维持治疗。Joly P, Maho-Vaillant M, Prost-Squarcioni C, et al. First-line rituximab combined with short-term prednisone versus prednisone alone for the treatment of pemphigus (Ritux 3): a prospective, multicentre, parallel-group,open-label randomised trial. Lancet 2017;389:2031-2040.