马上注册,结交更多好友,享用更多功能,让你轻松玩转社区。
您需要 登录 才可以下载或查看,没有账号?立即注册
x
m. U# j$ {! T. w. n4 }6 l
) l+ A6 U' P8 C+ L8 T# W2 r5 ~
作者:小山丘的旅行(土堆) 疼痛程度的自我评估
2 Y. i& p$ I1 z6 v! C% O- k2 @Wong-Baker面部表情疼痛分级量表+NRS评分 ' @( h. ^3 E( p
: ^ A W& _1 u, ]
疼痛程度的评估,可做为用药剂量的指导。
1 h; r# O2 P2 q- H! t癌痛的基础认识 ! P! p, I" c x( l
癌痛的特点
+ \+ O+ Z5 d3 T# f3 v癌痛是慢性疼痛,具有渐进性、长期性、复杂性的特点; 癌痛的发生与肿瘤进展、神经浸润、有创治疗、化疗毒性、放疗损伤、感染、活动受限等有关; 癌痛对生活质量的影响,表现在生理、心理、社会、精神多个方面。
) O: u4 X m2 i& G
癌痛的原因
# U/ ~, c" T& u1 Q9 [. e6 B1.病理/生理性
3 H' V. `" X/ \ H3 P$ M直接肿瘤进展侵犯引起(80%); 肿瘤压迫,骨、神经、内脏、皮肤、软组织的侵犯性浸润和转移 肿瘤间接相关(8%); 衰弱、便秘、褥疮、肌痉挛、肠道/输尿管等空腔脏器阻塞 肿瘤治疗引起(10%); 术后切口疤痕、神经损伤、幻肢痛。化疗后栓塞性静脉炎、中毒性周围神经病变。放疗诱发的局部组织炎性水肿、纤维化、神经受损、放射性肠炎等。 非肿瘤病变的相关疼痛(2%); 动脉瘤、糖尿病性的末梢神经痛、骨关节炎
7 V0 V: L( e8 P" S/ A ' \3 A) E8 a2 x* m
2.精神/心理性
6 j$ z' {, Z( F: G: g查无器质性原因,始终不得缓解。考虑可能的心理/情绪冲突、心理疾病等 4 L0 r' p8 O# e' c9 L7 t
疼痛的分类(按生理机制) 躯体痛:疼痛部位容易描述,疼痛可能为刀割、压迫、酸胀等; 内脏痛:常见为胸腹腔等受侵占位、牵拉影响等,感受为钝痛或痉挛等; 神经痛:神经受侵或损伤,感受为烧灼、麻木、触电样等; ; p& Z: i, T4 l; N2 p
疼痛的部位、感受及变化跟踪 4 u9 ?3 e: i4 i6 n5 N
癌痛是实际或潜在的组织损伤及相关的感觉体验。可能同时伴有组织、神经、心理方面的影响。原因多样,处理也有所不同。 ( f, }3 ?7 G% Q! _! [$ |4 C
尝试原因的判断,症状的了解,特别重要!不仅对后续的治疗有指导,而且对止痛的用药有帮助。为此,我们需要关注:
2 G! c) Y4 T6 w. r5 ?疼痛感受的描述: ①.针刺痛 ②.刀割痛 ③.钻疼 ④.绞痛 ⑤.撕扯痛 ⑥.酸胀痛 ⑦.灼烧痛等 疼痛发生的描述: ①.阵发痛 ②.偶发痛 ③.持续性疼痛 ④.爆发痛 疼痛的变化,特别在止痛用药时,可以帮助剂量调整。用药的过程中,一般需要了解疼痛在用药后多久发生?频率?等等 疼痛部位的描述: 描述其实也简单,比如前胸、后背、肩胛骨、右上腹、肋骨,甚至全身。比如,右肩的疼痛,会考虑胆囊炎可能,腰部的酸胀可能是胸椎骨转的影响 疼痛改变的因素: 比如,体位改变(坐立、平躺、侧躺),抬高手臂,深吸气跟深呼气等等是否有疼痛感受的变化。 疼痛伴随情况: 突发?很快加重?是否伴随不安、呻吟、冷汗、心率血压升高、呼吸困难等? 可能诱发的近期治疗,如术后,化疗、放疗等
0 P8 K. E4 d% G, {$ V# ^
作者语: 疼痛的了解细化,希望给大家一个自我分析的思路!
5 A& C0 G) y# E3 I( g! k阶梯镇痛原则
0 i$ z) @- w: l2 [/ t9 x+ N世界卫生组织WHO:三阶梯镇痛原则是广泛接受的癌痛指南。 ; }$ U5 Z! J* O* h" L% o5 H( t& b& H
三阶梯镇痛基本原则:严格按阶梯用药,按时给药,个体化给药,注意细节 - c- o1 U5 N! ]( `3 d
1 @. q, P" T. Z- Q. C
一般建议:对乙酰氨基酚或非甾体抗炎药NSAID作为起始止痛药
7 W9 z# @' F* Z$ q$ e: v如果止痛不充分,再逐步升级应用弱阿片类药物,然后是强阿片类药物。 7 A1 D2 u3 a2 c8 I: `$ Y
实际的癌痛处理中,它是优秀的教育工具,但不能刻板遵循三阶梯用药!!
# N3 R4 h; \* h, v2 t' C3 z癌痛的复杂,远比三阶梯指导复杂,临床遵循并没有更好的缓解疼痛 很多学者及临床提示建议废除二阶梯 2018年WHO指南更改,去除“按阶梯给药”的要求 NCCN指南:二阶梯弱化,尽量口服,按时给药,个体化,注意细节 5 f! Q* E: D6 t( I
( Y" g& t7 {1 \6 ^
阶梯指导的本质是:由弱到强的选择药物,从小到大的调整阿片药剂量。
) @9 K) b% ^ \8 {& s不教条,不随意,“有效止痛”是第一原则!“合适、安全”是第二原则! 5 N* m, `( N/ M3 \3 O
常用/可及的止痛药物及使用 2 _" v; a i' h( l2 O
常见常用的药物一般分为: 1 | 对乙酰氨基酚, | 2 | 非甾体抗炎药, | 3 | 弱阿片,) ?9 d5 z2 T/ t4 ~
| 4 | 强阿片 | 5 | 辅助类药物 |
5 V- }. o& f' ?一般建议:①②作为初始止痛药,药店容易买到。也可以用③作为初始用药。如止痛不充分,可考虑复合片剂、强阿片、或联合⑤进行辅助处理 ; ~. I$ i- M, z
对乙酰氨基酚(简称氨酚或者扑热息痛)
9 v5 D1 z5 R/ f" \' l3 m% E没有抗炎作用,有解热、镇痛作用。适合短期应用。 3 i; Z* x* R3 J, e1 Z8 A
常用药物: ' v# A2 x* d1 u8 ]
散利痛(氨酚250mg+其他) 泰诺(氨酚650mg) 白加黑(氨酚325mg+其他) 必理通(氨酚500mg)等等
, [, I% K, b0 [$ b1 O/ W5 r7 k
药物说明: ?; v6 e2 m1 c g
止痛作用:缓解轻中度头痛、关节肌肉疼痛、牙痛、痛经以及癌痛。 毒副作用:长期、大剂量使用的肝毒性较大,偶见血液毒性(血小板减少等)。 提醒用量:氨酚的用量最好≤2g/天(如散利痛,8颗的氨酚含量正好2g),负荷用量≤3g/天(FDA更新),连续镇痛使用不建议超过10天 毒副改善:对乙酰半胱氨酸(如,富露施)对氨酚中毒有缓解改善作用。
* O/ \+ l8 X5 c" O- X9 Z& l0 J " W1 e; ]. L2 W; i, G
非甾性抗炎药NSAIDs
1 L( h! |( f/ f无激素甾环结构,有解热、抗炎、镇痛(外周性为主)作用。 常用/常见药物有:
; l) w3 t4 F0 k8 U①阿司匹林(Aspirin,乙酰水杨酸)
: x0 i: u4 [: W0 C& `
8 d7 t o+ t: x- W( V3 |% E& R8 r②塞来昔布(西乐葆)
; O6 m+ L! H7 Q/ e8 [- h) ]
6 _5 r9 e* T/ x, Y* e5 g3 X+ M. x& T, Z③布洛芬
" `6 C6 a6 L/ s7 I8 N. w2 o6 s) c: k+ n4 E K
. _7 r, s* E, `. V! m/ U6 _* t3 W
④双氯芬酸钠(扶他林、戴芬、英太青)
* i' s/ d: A2 \6 r1 J. W1 y9 y世界上使用最广泛的非甾体抗炎药之一,强于吲哚美辛 # @3 d7 E" h! O( r8 q3 ?
用法: 戴芬,双释型,75mg(25mg快速释放,50mg缓释),建议75mg/次,1次/天,必要时2次/天。 英太青,缓释型,50mg,建议50mg/次,2次/天。 扶他林片,急性疼痛首次50mg,以后25-50mg/次,6~8h/次 " c9 J3 C: N) e. ?* u
d. Z. I6 X% y; O6 {7 s" v⑤洛索洛芬钠(乐松) ( i" C& f2 F- Y$ b, N
3 M% }, y9 \) S* }0 D5 ^: L1 o⑥萘普生 ' S# s$ B* b+ Y: n/ E2 d
用法:200-250mg/次,2~3次/日。 建议:癌热处理上有优势。副作用较其他小。
; j% B/ y5 I3 A1 ~; a Y 6 |* `8 J( ]4 r0 P
⑦吲哚美辛 6 b/ J+ t# S* Y( Z. a% u8 P
用法:消炎痛,首次25~50mg,随后25mg/次,3次/天。 吲哚美辛栓,50mg,100mg,肛门给药。1粒/次/日,或遵医嘱。 原理:栓剂肛塞后,药物在直肠内逐渐溶解,并通过肠黏膜吸收到血液,然后通过血液循环到全身发挥作用。减少胃肠刺激和不良反应。 建议:胆绞痛、输尿管结石引起的绞痛有效。肝肾、血液毒性较其他明显。用量>150mg/天易引发毒性反应。如药后大量虚汗,注意补液。
7 d2 e: k$ f+ |9 b. @1 }1 y0 M
2 t3 j) F/ f' T3 e; q, H, P⑧其他(尼美舒利、美洛昔康、氨糖美辛等) + A# r$ u* b9 V
NSAIDs药物说明: b$ E/ ]/ I& E, x4 J% N6 i! Z
没有一种止痛药可对所有的患者达到持续的止痛。 如果药物有效改善疼痛,但出现非重度副反应,考虑换用其他药物。 如果连续使用两种NSAIDs药物都无效,则换用其他镇痛方法。 不同时使用两种此类药物,活动性或曾有胃肠溃疡/出血、穿孔的患者禁用 为减少胃肠刺激,建议餐中或餐后服用。允许牛奶送服,不影响药效(降压药,强心药等可能受牛奶影响,药效降低,非甾止痛药一般不会) 尽量避免与激素、利尿剂、降压药、抗凝药溶栓药合用。 高血压、肝肾毒性风险高的患者使用NSAIDs需谨慎 使用剂量达到上限后,剂量继续增加=毒性反应明显增加≠止痛效果增加 长期用药的肠胃及肝肾、血液毒性明显增加。尽量常规低剂量、短期使用 如需要长期止痛,或单日已达到限制用量时,应考虑更换使用阿片类止痛药。 抗炎,针对组织受到损伤(肿瘤等因素影响)后发生的反应性炎症,比如局部渗出、红肿、毛细血管扩张、疼痛、发热等局部症状。(区别于细菌/真菌感染性的炎症,如肺炎肠炎等)。这里的反应性疼痛,就是常说的炎性疼痛!
3 _/ V; p9 r( ] ; d l; x5 u% u' {: Q7 Q1 i- G; m$ Z
弱阿片类 $ p' V8 R) s; k5 k% m
弱阿片类药物的功效没有明确证据。临床随机对照试验结果显示,单独用药时,弱阿片类药物与非阿片类止痛剂的药效没有显著差异。现有的临床数据并不足以支持 WTO 梯度第一步和第二步治疗效果的差异。
' J7 |' n4 d6 [3 D4 h9 \弱阿片类药物有「天花板效应」,即超过某个药物剂量后,如继续使用,不仅无法增加药物的有效性,反而会促使副作用大幅增加。另外,部分药物的毒性累积效应需要注意。同样建议:短期使用! ( p& I# w( Z/ h- A- m3 c* j0 I8 o/ T
常用/常见药物有:
2 S. r) Y( [3 E% m" E①可待因 J: |4 O3 g- [ \
用法: 磷酸可待因,15-30mg/次,≤90mg/天。剂量0.1g/次,0.25g/天 可待因针剂,皮下注射每次15~30mg,每日30~90mg 氨酚双氢可待因/路盖克,1-2片/4-6h,最大剂量≤8片。 洛芬待因缓释片,2-4片/次,1次/12h。 建议:可待因是的前体,体内代谢转化为作用,建议短期用药。止痛效果:可待因≈1/7-1/12。双氢可待因≈的1/5-1/3,一般口服用药的换算比例为::可待因=1:6.5。常见幻想、呼吸、心率等副反应,单次剂量>60mg易引发毒副反应,合用中枢性药物,如西咪替丁,可诱发精神、呼吸,定向力问题。 4 s( A" l& X" Z6 L! a' _: `& @; K
' C; T6 t1 A( e2 y: O. o②盐酸布桂嗪/强痛定
6 A; C) u# w6 }' Q9 f; r4 Z9 o% I# v# C* P
③曲马多 ' E6 @3 ?; A; @# S1 _+ b
用法: 盐酸曲马多片,含50mg曲马多≈10mg,1-片/次,8-12h/次 氨酚曲马多片,含曲马多37.5mg+氨酚325mg≈11mg,最多6片/天。肌酐清除率<30ml/min,用量≤2片/12h 奇曼丁/曲马多缓释片,含100mg曲马多≈20mg,1片/12h,可掰开,最短间隔8h/次,一天最大用量4片 建议:可短期使用,与氨酚或非甾性止痛药没有优先顺序。针剂一般用于急性疼痛的处理,连续使用易上瘾,长期使用有毒性累积影响。常见出汗、恶心、便秘等反应,不用于严重脑损伤、视力模糊的患者
$ w: ?( ^$ j+ j6 V
* u6 a; v5 V0 N# m4 _Q:有说曲马多不能用,但医生又经常给开。怎么办? 曲马多可以用,但不建议长期用。NCCN指南弱化了曲马多等弱阿片药物的推荐。但并没有完全剔除跟反对。只是考虑曲马多的毒副累积性影响,不看好也不认为是长期用药的最佳择。临床也证明了这一点。
& F! M( G% p( @( y4 V! R弱阿片的药物说明:
4 s+ Q0 \0 J2 q, w# T' S4 ?- w意大利一项多中心、为期28天的开放随机对照研究提出,低剂量强阿片类可替代弱阿片类药物治疗中度癌痛。该研究为共纳入240例未使用过阿片类药物的中度癌痛患者(疼痛评分平均NRS 4-6),分组:低剂量口服组118例 VS 弱阿片类组122例。《J Clin Oncol》
6 L- z9 A q; k) z
6 l# I6 Q6 H9 }. z2 n$ |, _; n
9 l4 P, F/ `9 J. h5 r依此,不少医务工作者建议废除/弱化WTO二梯度对癌痛的治疗指导。建议更早地引入低剂量。实际的应用,也需要个体考虑。
1 l6 v4 b9 d1 o8 B% u强阿片类药物
+ v, x" } D5 G" x/ j( ]; `强阿片类药物没有天花板效应(药物浓度上升,药效即有显著的增强)。 4 \0 t6 o! R( l( a! Z
普通人都认为用止痛会上瘾,千方百计不愿意给患者用或者羟考酮。实际,这个观点是错误的!规范的使用,不仅可以改善癌症患者的生活质量,还可以减少疼痛引发的生理性损伤,并且很不容易成瘾。
! K1 M3 f& {- g+ f) U2 \常用药物如图所示: 此类药物,住院医师指导,或门诊处方。门诊处方需要办理麻醉用药记录本后开药。建议找疼痛科医生咨询、办毒麻本、开药
! C" L5 O% y8 X: \3 P注射针剂
7 E* I; T* h* f$ ?①杜冷丁注射液 o# K6 w4 S% L! L
* {! P j: ]8 o0 U/ V
②芬太尼注射液、氢酮注射液 " b% b6 ^( z" R* ^
③注射液
7 P4 q) v. O) p9 @
" N6 s, T/ D7 ^& l1 RQ:我家经常出现爆发疼痛,需要针帮助,可以一直打么? 对于急性的爆发疼痛,静脉或者皮下针剂,是可接受的选择。但不建议连续常用。针剂类注射可能肠胃舒服,药效发挥较快,但血药浓度的波动较大,药物耐受性出现比口服用药来的更快。同时,注射引起的局部刺激增加,长期使用存在吸收不稳定风险。建议尽快采用长效的缓释药物(奥/美施康定等)充分镇痛,除非预估生存期不长或身体受限。 - x& }0 g. `# o1 S3 H9 S
短效口服药品
4 p. g o0 |1 V9 P R: {; @) t3 I口服给药是慢性疼痛治疗的首选途径。能口服的患者尽量口服。
) }: p% M+ o" V# r原则:缓慢的增加/减少剂量,避免初次过量或剂量调整幅度过大引发副反应 6 m% {0 n4 n) H" f4 |: L7 X
①硫酸/盐酸片(可以掰开)
: Q/ G$ Y' ?; W, `2 X0 r/ J即释片/速释短效药,剂型5mg/片、10mg/片、30mg/片,20片/包。 0 B5 k, n7 z5 ?
滴定(后面会介绍)、补充、爆发痛的应急解救的较理想药物!
/ N+ V( S/ b+ g# q( BQ:我家口服美施康定后,还会疼上几次,需要片,可以一直吃么? 爆发痛,片是很好的补充药物,但应减少爆发痛给药次数,尽快滴定换算,增加基础的美施康定剂量来充分镇痛。 . a4 h8 g) v1 r$ p t+ }
Q:作用持续3.5-4h,补充解救或滴定,也一定要按4h/次么? 尽量一次给予合适的解救剂量,对疼痛缓解、剂量滴定评估更有利。但有时,给予多少mg片才算合理的解救剂量,并不容易确定 比如,患者口服80mg/次的奥施康定期间出现了爆发疼痛,疼痛评估。NRS4-6。我们初步给予口服10mg片解救,15min后疼痛并没 有缓解多少,实际可能需要总20mg。为了进一步缓解,我认为是可以再给予10mg片口服。但尽量避开1h左右的血药浓度峰值。
! z, N, q! J0 m% u( L0 IQ:有说片最少间隔2h。百度3-6次/天,我吃3次了。能再吃吗? 百度上很多答案太过粗暴。具体的片用量,以当前疼痛情况、基础用药的剂量来考虑。比如上个问题就有提到。
& Y& i. u" p* S" q6 b+ H②羟考酮胶囊
) [- |+ v% W5 h* d1 Q' t3 C' Q1 U即释片/速释短效药,跟片一样,可以滴定调整、补充用药,不能掰开。 ③泰勒宁/氨酚羟考酮片(可以掰开)
8 L6 A6 `4 H# n; e复合短效药物,=4.4815mg羟考酮+325mg氨酚≈10.75-13.25mg
. i) ^9 ^ m% M8 ]/ l3 j用法:口服1小时后达到最佳止痛效果,持续4-6小时,可根据疼痛程度、给药后反应来调整剂量,一般建议0.5-1片/次。普通疼痛或偶有爆发痛者,1-2次/天,随痛随吃,灵活。如疼痛持续或用药需要≥3颗,则考虑定时口服。如6h/次,8h/次。考虑氨酚的剂量限制及肝脏肠胃的毒副影响,一般用量≤6片/天,最好≤4片/天,连续使用不超过10天。 建议:药物为阿片受体激动剂药物,无封顶效应,计划使用纯阿片药物或纯阿片药物减量停用的理想过渡、缓冲用药。用法也较为灵活。但建议短期使用。如连续使用超过几个星期,可能出现药物依赖综合征。
W# n: X- s! Z- E2 N- @+ n. x2 x$ E
! H/ a* `7 C- N: `+ X# M, G
精彩还将继续,敬请期待...... $ k: B) R( J4 l3 ]' X, r
6 c' _' L8 ]! f: }3 C( W0 B
! J4 s0 T: [& b1 i. h |