NCCN头颈部肿瘤临床实践指南2020.1版（上）

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多学科团队和支持服务 (TEAM-1)

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唇（粘膜）癌

唇癌的检查和临床分期（LIP-1）

脚注：
a.病史与体格检查需涵盖吸烟史及吸烟的量（包×年）。临床上，建议所有当前吸烟的患者均应戒烟，曾经吸烟的人应继续保持戒烟。关于其它戒烟支持，可参阅《NCCN戒烟指南》中的“患者/医务工作者戒烟资源”。
b.抑郁症筛查，参见《NCCN心理痛苦管理指南》。
c.对于颈部囊性结节，初始诊断采用经影像（US或CT）引导的针刺活检，其诊断阳性率可能要高于单纯通过触诊行FNA。
d.见影像学检查原则（IMG-A）。
e.见牙科评估和管理原则（DENT-A）。
f.见营养原则：管理和支持治疗（NUTR-A）。
g.关于生育力和生殖内分泌注意事项，请参见《 NCCN青少年和年轻成人（AYA）肿瘤学指南》。
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T1-2,N0期的治疗和随访（LIP-2）

脚注：
h.不推荐行选择性颈部淋巴结清扫。
i.见手术治疗原则（SURG-A）。
j.见放射治疗原则（LIP-A）。
k.对于T1-2,N0期患者颈部的治疗，无推荐首选的选择方案。
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T3,T4a,N0;T1-4,N1-3期的治疗和随访（LIP-3,4）

LIP-3

脚注：
i.见手术治疗原则（SURG-A）。
j.见放射治疗原则（LIP-A）。
l.见系统性治疗原则（SYST-A）。
m.不良特征：淋巴结外侵犯、原发灶pT3或pT4、切缘阳性、切缘过近、多个淋巴结转移、或神经周围/淋巴管/血管侵犯。

LIP-4

脚注：
i.见手术治疗原则（SURG-A）。
j.见放射治疗原则（LIP-A）。
l.见系统性治疗原则（SYST-A）。
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放疗原则1（LIP-A）

根治性治疗：
单纯放疗
●PTV
►高危区：原发灶和受侵犯淋巴结（包括原发部位和高危组淋巴结中可能存在局部亚临床浸润的部位）
◊66 Gy（2.2 Gy/f）-74 Gy（2.0 Gy/f）；周一至周五每日一次，共6-7周2
►低-中危区：可疑亚临床扩散部位
◊44-50 Gy（2.0 Gy/f）～54-63 Gy（1.6-1.8 Gy/f）3
●外照射放疗（EBRT）±近距离放射治疗4,5
●近距离放射治疗
►组织间插植近距离放疗可考虑用于一些选择性的患者4,5
◊低剂量率（LDR）近距离放射治疗（0.4-0.5 Gy/h）
—如果联合50 Gy外照射放疗（EBRT），考虑LDR推量20-35 Gy；或如果单纯采用LDR治疗，考虑LDR 60-70 Gy分数日治疗
◊高剂量率（HDR）近距离放射治疗
—如果联合40-50 Gy外照射放疗（EBRT），考虑HDR推量21 Gy（3 Gy/f）；或如果单纯采用HDR治疗，考虑HDR 45-60 Gy（3-6 Gy/f）

同步放化疗：6,7
●PTV：
►高危区：通常采用70 Gy（2.0 Gy/f）
►低-中危区：可疑亚临床扩散部位
◊44-50 Gy（2.0 Gy/f）～54-63 Gy（1.6-1.8 Gy/f）3

术后治疗：
●手术切除与术后放疗的间隔时间首选≤6周
●PTV：
►高危区：不良特征，如切缘阳性（见LIP-3中的脚注j）
◊60-66 Gy（2.0 Gy/f），在6-6.5周内完成，周一至周五每日1次
►低-中危区：可疑亚临床扩散部位
◊44-50 Gy（2.0 Gy/f）～54-63 Gy（1.6-1.8 Gy/f）3
●对于单纯T1-T2病变的患者，参照非黑色素瘤型皮肤癌进行术后放疗，见NCCN非黑色素瘤型皮肤癌指南。

IMRT 或三维适形放疗，二者均作为推荐。

脚注：
1.见放射技术（RAD-A）和讨论。
2.如果剂量>70Gy，一些临床医生认为剂量分割应进行微调（例如：至少某些治疗可 <2Gy/f）以减少毒性反应。可根据临床情况决定是否追加2-3次剂量。
3.建议采用三维适形放疗接着行计划的IMRT（剂量为44-50Gy）或采用IMRT剂量绘画技术（剂量为54-63Gy）（取决于每次分割剂量）。
4.近距离放疗应在有这方面技术经验的中心进行。(Nag S, Cano ER, Demanes DJ, et al.The American Brachytherapy Society recommendations for high-dose-rate brachytherapy for head-neck carcinomas. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2001;50:1190-1198; and Mazeron JJ, Ardiet JM, Hale-Meder C, et al. GEC-ESTRO recommendations for brachytherapy for head and neck squamous cell carcinoma. Radiother Oncol 2009;91:150-156.)
5.EBRT和近距离放疗的间隔时间应根据急性毒性反应的恢复时间尽可能短（1-2周）。HDR分割的间隔时间应至少达6小时。
6.见系统性治疗原则（SYST-A）。
7.基于已发表的数据，同步放化疗最常采用的方案是放疗（70Gy，常规2.0Gy/f，在7周内完成）联合顺铂单药化疗（每3周给药一次，每次剂量100mg/m2）；根据放射分割计划（RTOG 0129）接受2-3个周期化疗（Ang KK, Harris J, Wheeler R, et al. Human papillomavirus and survival of patients with oropharyngeal cancer. N Engl J Med 2010;363:24-35）。当选用“卡铂+5-FU”化疗时，推荐采用的方案是“标准分割+3周期化疗”（Bourhis J, Sire C, Graff P, et al. Concomitant chemoradiotherapy versus acceleration of radiotherapy with or without concomitant chemotherapy in locally advanced head and neck carcinoma (GORTEC 99-02): an open-label phase 3 randomised trial. Lancet Oncol 2012;13:145-153）。使用其它分割剂量（如常规1.8Gy）、多药化疗、其它顺铂给药计划、或改变常规分割加化疗的方案都是有效的，哪种方案最佳尚没有达成共识。一般而言，同步放化疗的毒性负担大；改变常规分割或多药化疗可能会进一步增加毒性负担。无论是哪种放化疗方案，都应密切关注已经发表的关于具体化疗药物、剂量和给药方案的报告。放化疗应由经验丰富的团队来进行，并应给予有力的支持处理。

口腔癌临床实践指南

检查和临床分期（OR-1）

脚注：
a.病史与体格检查需涵盖吸烟史及吸烟的量（包×年）。临床上，建议所有当前吸烟的患者均应戒烟，曾经吸烟的人应继续保持戒烟。关于其它戒烟支持，可参阅《NCCN戒烟指南》中的“患者/医务工作者戒烟资源”。
b.抑郁症筛查，参见《NCCN心理痛苦管理指南》。
c.对于颈部囊性结节，初始诊断采用经影像（US或CT）引导的针刺活检，其诊断阳性率可能要高于单纯通过触诊行FNA。
d.见影像学检查原则（IMG-A）。
e.见“讨论”章节。
f.见牙科评估和管理的原则（DENT-A）。
g.见营养原则：管理和支持治疗（NUTR-A）。
h.关于生育力和生殖内分泌注意事项，请参见《 NCCN青少年和年轻成人（AYA）肿瘤学指南》。
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T1-2,N0期的治疗、辅助治疗和随访（OR-2）

脚注：
i.放射治疗原则（OR-A）。
j.见手术原则（SURG-A）。
k.见手术原则中的前哨淋巴结活检（SURG-A，7/9）。
l.不良风险特征：淋巴结外侵犯、切缘阳性、切缘过近、原发灶pT3或pT4、N2或N3淋巴结转移、IV区或V区淋巴结转移、神经周围浸润、血管浸润、淋巴管浸润（见“讨论”章节）。
m.见系统性治疗原则（SYST-A）。
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T3,N0;T1-3,N1-3;T4a,N0-3期的治疗、辅助治疗和随访（OR-3）

脚注：
i.放射治疗原则（OR-A）。
j.见手术原则（SURG-A）。
l.不良风险特征：淋巴结外侵犯、切缘阳性、切缘过近、原发灶pT3或pT4、N2或N3淋巴结转移、IV区或V区淋巴结转移、神经周围浸润、血管浸润、淋巴管浸润（见“讨论”章节）。
m.见系统性治疗原则（SYST-A）。
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放疗原则1（OR-A）

OR-A,1/2
根治性放疗

根治性治疗：
单纯放疗
●PTV
►高危：原发灶和受侵犯淋巴结（包括原发部位和高危组淋巴结中可能存在局部亚临床浸润的部位）
◊剂量分割
—66 Gy（2.2 Gy/f）至70 Gy（2.0 Gy/f）；周一至周五每日一次，共6-7周2
—同步推量加速放疗：
—72 Gy/6周（大野，1.8 Gy/f；在治疗的最后12天，每天再追加1.5 Gy推量照射）
—66～70 Gy（2.0 Gy/次，每周6次加速分割放疗）
—超分割放射治疗：81.6 Gy/7周（1.2 Gy/f，一天2次）
►低-中危：可疑亚临床扩散部位
◊44-50 Gy（2.0 Gy/f）～54-63 Gy（1.6-1.8 Gy/f）3
●近距离放射治疗
►组织间插植近距离放疗可考虑用于一些选择性的患者4,5
◊低剂量率（LDR）近距离放射治疗（0.4-0.5 Gy/h）
—如果联合50 Gy外照射放疗（EBRT），考虑LDR推量20-35 Gy；或如果单纯采用LDR治疗，考虑LDR 60-70 Gy分数日治疗
◊高剂量率（HDR）近距离放射治疗
—如果联合40-50 Gy外照射放疗（EBRT），考虑HDR推量21 Gy（3 Gy/f）；或如果单纯采用HDR治疗，考虑HDR 45-60 Gy（3-6 Gy/f）

对于无法切除的肿瘤，见ADV-1。

IMRT或三维适形放疗，二者均作为推荐。

脚注：
1.见放射技术（RAD-A）和讨论。
2.如果剂量>70Gy，一些临床医生认为剂量分割应进行微调（例如：至少某些治疗可 <2Gy/f）以减少毒性反应。可根据临床情况决定是否追加2-3次剂量。
3.建议采用三维适形放疗接着行计划的IMRT（剂量为44-50Gy）或采用IMRT剂量绘画技术（剂量为54-63Gy）（取决于每次分割剂量）。
4.近距离放疗应在有这方面技术经验的中心进行。(Nag S, Cano ER, Demanes DJ, et al.The American Brachytherapy Society recommendations for high-dose-rate brachytherapy for head-neck carcinomas. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2001;50:1190-1198; and Mazeron JJ, Ardiet JM, Hale-Meder C, et al. GEC-ESTRO recommendations for brachytherapy for head and neck squamous cell carcinoma. Radiother Oncol 2009;91:150-156.)
5.EBRT和近距离放疗的间隔时间应根据急性毒性反应的恢复时间尽可能短（1-2周）。HDR分割的间隔时间应至少达6小时。

OR-A,2/2
术后放疗

术后放疗：
放疗或同步系统治疗/放疗6-10
●手术切除与术后放疗的间隔时间首选≤6周。
●PTV
►高危：不良特征，如切缘阳性（见OR-3中的脚注j）
◊60-66 Gy（2.0 Gy/f），周一至周五每日一次，共6-6.5周
►低至中危：可疑亚临床扩散处
◊44-50 Gy（2.0 Gy/f）～54-63 Gy（1.6-1.8 Gy/f）3

IMRT或三维适形放疗，二者均作为推荐。

脚注：
1.见放射技术（RAD-A）和讨论。
3.建议采用三维适形放疗接着行计划的IMRT（剂量为44-50Gy）或采用IMRT剂量绘画技术（剂量为54-63Gy）（取决于每次分割剂量）。
6.见系统性治疗原则（SYST-A）。
7.Bernier J, Domenge C, Ozsahin M, et al. Postoperative irradiation with or without concomitant chemotherapy for locally advanced head and neck cancer. N Engl J Med 2004;350:1945-1952.
8.Cooper JS, Pajak TF, Forastiere AA, et al. Postoperative concurrent radiotherapy and chemotherapy for high-risk squamous-cell carcinoma of the head and neck. N Engl J Med 2004;350:1937-1944.
9.Bernier J, Cooper JS, Pajak TF, et al. Defining risk levels in locally advanced head and neck cancers: A comparative analysis of concurrent postoperative radiation plus chemotherapy trials of the EORTC (#22931) and RTOG (#9501). Head Neck 2005;27:843-850.
10.Cooper JS, Zhang Q, Pajak TF et al. Long-term follow-up of the RTOG 9501/intergroup phase III trial: postoperative concurrent radiation therapy and chemotherapy in high-risk squamous cell carcinoma of the head and neck. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2012;84:1198-1205.

口咽癌临床实践指南

检查和临床分期（ORPH-1）

脚注：
a.见P16检测原则和HPV状态（ORPH-B）。
b.病史与体格检查需涵盖吸烟史及吸烟的量（包×年）。临床上，建议所有当前吸烟的患者均应戒烟，曾经吸烟的人应继续保持戒烟。关于其它戒烟支持，可参阅《NCCN戒烟指南》中的“患者/医务工作者戒烟资源”。
c.抑郁症筛查，参见《NCCN心理痛苦管理指南》。
d.对于颈部囊性结节，初始诊断采用经影像（US或CT）引导的针刺活检，其诊断阳性率可能要高于单纯通过触诊行FNA。
e.见影像学检查原则（IMG-A）。
f.对于颈部淋巴结p16 +的患者，推荐在治疗前对口咽原发部位行EUA加活检确诊。参见手术管理原则（SURG-A）。
g.见牙科评估和管理的原则（DENT-A）。
h.见营养原则：管理和支持治疗（NUTR-A）。
i.关于生育力和生殖内分泌注意事项，请参见《 NCCN青少年和年轻成人（AYA）肿瘤学指南》。
j.临床分期的定义在参考以前在口咽癌治疗的临床试验中使用的分期标准时，还将新的口咽癌AJCC第8版口咽癌分期考虑在内。
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p16阴性，T1-2,N0-1期的治疗和辅助治疗（ORPH-2）

脚注：
k.见放射治疗原则（ORPH-A）。
l.见手术原则（SURG-A）。
m.舌根、咽后壁和软腭的肿瘤，需要考虑像扁桃体肿瘤侵犯舌根一样行双侧颈清扫。
n.见系统性治疗原则（SYST-A）。
o.不良特征：淋巴结外侵犯、切缘阳性、切缘过近、原发灶pT3或T4、pN2或pN3淋巴结转移、IV区或V区淋巴结转移、神经周围浸润、血管浸润、淋巴管浸润（见讨论）。
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p16阴性，T3-4a,N0-1期的治疗和辅助治疗（ORPH-3）

脚注：
k.见放射治疗原则（ORPH-A）。
l.见手术原则（SURG-A）。
m.舌根、咽后壁和软腭的肿瘤，需要考虑像扁桃体肿瘤侵犯舌根一样行双侧颈清扫。
n.见系统性治疗原则（SYST-A）。
o.不良特征：淋巴结外侵犯、切缘阳性、切缘过近、原发灶pT3或T4、pN2或pN3淋巴结转移、IV区或V区淋巴结转移、神经周围浸润、血管浸润、淋巴管浸润（见讨论）。
p.诱导化疗参见“讨论”章节。
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p16阴性，T1-4,N2-3期的治疗和辅助治疗（ORPH-4）

脚注：
k.见放射治疗原则（ORPH-A）。
l.见手术原则（SURG-A）。
m.舌根、咽后壁和软腭的肿瘤，需要考虑像扁桃体肿瘤侵犯舌根一样行双侧颈清扫。
n.见系统性治疗原则（SYST-A）。
o.不良特征：淋巴结外侵犯、切缘阳性、切缘过近、原发灶pT3或T4、pN2或pN3淋巴结转移、IV区或V区淋巴结转移、神经周围浸润、血管浸润、淋巴管浸润（见讨论）。
p.诱导化疗参见“讨论”章节。
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p16阳性，cT1-2,cN0期的治疗和辅助治疗（ORPHPV-1）

脚注：
k.见放射治疗原则（ORPH-A）。
l.见手术原则（SURG-A）。
m.舌根、咽后壁和软腭的肿瘤，需要考虑像扁桃体肿瘤侵犯舌根一样行双侧颈清扫。
n.见系统性治疗原则（SYST-A）。
q.HPV相关口咽癌的病理分期标准不同于临床分期标准。对于切除后的病理分期，参见AJCC第8版相应的分期标准（ST-7）。
r.不良特征：淋巴结外侵犯、切缘阳性、切缘过近、pT3或pT4原发灶、单个>3cm的淋巴结转移或多发淋巴结转移、IV区或V区淋巴结转移、神经周围浸润、血管浸润、淋巴管浸润（见讨论）。HPV阳性疾病背景下不良特征的定义是一个热门的研究领域。这些不良特征包括临床表现和淋巴结外侵犯（ENE）的程度以及受侵淋巴结的数目。
s.对于存在淋巴结外侵犯+切缘阳性的高风险患者，其治疗建议是基于入组对象为未指定肿瘤HPV状态患者的随机研究。
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p16阳性，cT1-2,cN1期（单个淋巴结≤3cm）的治疗和辅助治疗（ORPHPV-2）

脚注：
k.见放射治疗原则（ORPH-A）。
l.见手术原则（SURG-A）。
m.舌根、咽后壁和软腭的肿瘤，需要考虑像扁桃体肿瘤侵犯舌根一样行双侧颈清扫。
n.见系统性治疗原则（SYST-A）。
q.HPV相关口咽癌的病理分期标准不同于临床分期标准。对于切除后的病理分期，参见AJCC第8版相应的分期标准（ST-7）。
r.不良特征：淋巴结外侵犯、切缘阳性、切缘过近、pT3或pT4原发灶、单个>3cm的淋巴结转移或多发淋巴结转移、IV区或V区淋巴结转移、神经周围浸润、血管浸润、淋巴管浸润（见讨论）。HPV阳性疾病背景下不良特征的定义是一个热门的研究领域。这些不良特征包括临床表现和淋巴结外侵犯（ENE）的程度以及受侵淋巴结的数目。
s.对于存在淋巴结外侵犯+切缘阳性的高风险患者，其治疗建议是基于入组对象为未指定肿瘤HPV状态患者的随机研究。
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p16阳性，cT1-3,N1期（单个淋巴结>3cm、或2个或2个以上同侧淋巴结≤6cm）或cT1-2,N2期或cT3,N0-2期的治疗和辅助治疗（ORPHPV-3）

脚注：
k.见放射治疗原则（ORPH-A）。
l.见手术原则（SURG-A）。
m.舌根、咽后壁和软腭的肿瘤，需要考虑像扁桃体肿瘤侵犯舌根一样行双侧颈清扫。
n.见系统性治疗原则（SYST-A）。
p.诱导化疗参见“讨论”章节。
q.HPV相关口咽癌的病理分期标准不同于临床分期标准。对于切除后的病理分期，参见AJCC第8版相应的分期标准（ST-7）。
r.不良特征：淋巴结外侵犯、切缘阳性、切缘过近、pT3或pT4原发灶、单个>3cm的淋巴结转移或多发淋巴结转移、IV区或V区淋巴结转移、神经周围浸润、血管浸润、淋巴管浸润（见讨论）。HPV阳性疾病背景下不良特征的定义是一个热门的研究领域。这些不良特征包括临床表现和淋巴结外侵犯（ENE）的程度以及受侵淋巴结的数目。
s.对于存在淋巴结外侵犯+切缘阳性的高风险患者，其治疗建议是基于入组对象为未指定肿瘤HPV状态患者的随机研究。
t.对于那些存在淋巴结固定或缠结或有明显结外浸润临床证据的患者，不建议进行切除，首选同步系统性治疗/放疗。
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p16阳性，cT1-3,N3期或cT4,N0-3期的的治疗和辅助治疗（ORPHPV-4）

脚注：
k.见放射治疗原则（ORPH-A）。
l.见手术原则（SURG-A）。
m.舌根、咽后壁和软腭的肿瘤，需要考虑像扁桃体肿瘤侵犯舌根一样行双侧颈清扫。
n.见系统性治疗原则（SYST-A）。
p.诱导化疗参见“讨论”章节。
q.HPV相关口咽癌的病理分期标准不同于临床分期标准。对于切除后的病理分期，参见AJCC第8版相应的分期标准（ST-7）。
r.不良特征：淋巴结外侵犯、切缘阳性、切缘过近、pT3或pT4原发灶、单个>3cm的淋巴结转移或多发淋巴结转移、IV区或V区淋巴结转移、神经周围浸润、血管浸润、淋巴管浸润（见讨论）。HPV阳性疾病背景下不良特征的定义是一个热门的研究领域。这些不良特征包括临床表现和淋巴结外侵犯（ENE）的程度以及受侵淋巴结的数目。
s.对于存在淋巴结外侵犯+切缘阳性的高风险患者，其治疗建议是基于入组对象为未指定肿瘤HPV状态患者的随机研究。
t.对于那些存在淋巴结固定或缠结或有明显结外浸润临床证据的患者，不建议进行切除，首选同步系统性治疗/放疗。
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放疗原则1（ORPH-A）

ORPH-A,1/2

根治性放疗：
单纯放疗
●PTV
►高危：原发灶和受侵犯淋巴结（包括原发部位和高危组淋巴结中可能存在局部亚临床浸润的部位）
◊剂量分割
—66 Gy（2.2 Gy/f）～70 Gy（2.0 Gy/f）；周一至周五每日一次，共6-7周2
—同步推量加速放疗:
▪72 Gy/6周（大野，1.8 Gy/f；在治疗的最后12天，每天再追加1.5 Gy推量照射）
▪66-70 Gy（2.0 Gy/次，每周6次加速分割放疗）
—超分割放射治疗：81.6 Gy/7周（1.2 Gy/f，一天2次）
—69.96 Gy（2.12 Gy/f）；周一至周五每日一次，共6-7周3
►低-中危：可疑亚临床扩散部位
◊44-50 Gy（2.0 Gy/f）～54-63 Gy（1.6-1.8 Gy/f）4
●治疗去强化是一个热门研究的领域，一些已发表的II期研究显示剂量减少的放射治疗在无进展生存率上是有前途的。

同步放化疗：5,6
●PTV
►高危：通常70 Gy（2.0 Gy/f）
►低-中危：44-50 Gy（2.0 Gy/f）～54-63 Gy（1.6-1.8 Gy/f）4

口咽癌的放疗，IMRT（首选）或三维适形放疗二者均作为推荐，以尽可能减少关键结构的受量。当基于光子的疗法不能满足正常组织剂量限制时，可以考虑质子疗法。

脚注：
1.见放射技术（RAD-A）和讨论。
2.如果剂量>70Gy，一些临床医生认为剂量分割应进行微调（例如：至少某些治疗可 <2Gy/f）以减少毒性反应。可根据临床情况决定是否追加2-3次剂量。
3.Eisbruch A, Harris J, Garden AS, et al. Multi-institutional trial of accelerated hypofractionated intensity-modulated radiation therapy for early-stage oropharyngeal cancer (RTOG 00-22). Int J Radiat Oncol Biol Phys 2010;76:1333-1338.
4.建议采用三维适形放疗接着行计划的IMRT（剂量为44-50Gy）或采用IMRT剂量绘画技术（剂量为54-63Gy）（取决于每次分割剂量）。
5.EBRT和近距离放疗的间隔时间应根据急性毒性反应的恢复时间尽可能短（1-2周）。HDR分割的间隔时间应至少达6小时。
6.基于已发表的数据，同步放化疗最常采用的方案是放疗（70Gy，常规2.0Gy/f，在7周内完成）联合顺铂单药化疗（每3周给药一次，每次剂量100mg/m2）；根据放射分割计划（RTOG 0129）接受2-3个周期化疗（Ang KK, Harris J, Wheeler R, et al. Human papillomavirus and survival of patients with oropharyngeal cancer. N Engl J Med 2010;363:24-35）。当选用“卡铂+5-FU”化疗时，推荐采用的方案是“标准分割+3周期化疗”（Bourhis J, Sire C, Graff P, et al. Concomitant chemoradiotherapy versus acceleration of radiotherapy with or without concomitant chemotherapy in locally advanced head and neck carcinoma (GORTEC 99-02): an open-label phase 3 randomised trial. Lancet Oncol 2012;13:145-153）。使用其它分割剂量（如常规1.8Gy）、多药化疗、其它顺铂给药计划、或改变常规分割加化疗的方案都是有效的，哪种方案最佳尚没有达成共识。一般而言，同步放化疗的毒性负担大；改变常规分割或多药化疗可能会进一步增加毒性负担。无论是哪种放化疗方案，都应密切关注已经发表的关于具体化疗药物、剂量和给药方案的报告。放化疗应由经验丰富的团队来进行，并应给予有力的支持处理。

ORPH-A,2/2

术后治疗：
放疗或同步系统治疗/放疗7-11
●手术切除与术后放疗的间隔时间首选≤6周
●PTV
►高危：不良特征，如切缘阳性（见“ORPH-3”中的脚注m）
◊60-66 Gy（2.0 Gy/f），周一至周五每日一次，共6-6.5周
►低-中危：可疑亚临床扩散部位
◊44-50 Gy（2.0 Gy/f）～54-63 Gy（1.6-1.8 Gy/f）4

口咽癌的放疗，IMRT（首选）或三维适形放疗二者均作为推荐，以尽可能减少关键结构的受量。当基于光子的疗法不能满足正常组织剂量限制时，可以考虑质子疗法。

脚注：
1.见放射技术（RAD-A）和讨论。
4.建议采用三维适形放疗接着行计划的IMRT（剂量为44-50Gy）或采用IMRT剂量绘画技术（剂量为54-63Gy）（取决于每次分割剂量）。
7.见系统性治疗原则（SYST-A）。
8.Bernier J, Domenge C, Ozsahin M, et al. Postoperative irradiation with or without concomitant chemotherapy for locally advanced head and neck cancer. N Engl J Med 2004;350:1945-1952.
9.Cooper JS, Pajak TF, Forastiere AA, et al. Postoperative concurrent radiotherapy and chemotherapy for high-risk squamous-cell carcinoma of the head and neck. N Engl J Med 2004;350:1937-1944.
10.Bernier J, Cooper JS, Pajak TF, et al. Defining risk levels in locally advanced head and neck cancers: A comparative analysis of concurrent postoperative radiation plus chemotherapy trials of the EORTC (#22931) and RTOG (#9501). Head Neck 2005;27:843-850.
11.Cooper JS, Zhang Q, Pajak TF et al. Long-term follow-up of the RTOG 9501/intergroup phase III trial: postoperative concurrent radiation therapy and chemotherapy in high-risk squamous cell carcinoma of the head and neck. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2012;84:1198-1205.
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HPV相关口咽癌P16检测的原则（ORPH-B）

●P16的表达与HPV状态和预后高度相关，并可被广泛用于检测。
●有几种HPV检测方法可用于临床。通过IHC检测p16的表达是一种可广泛用于检测HPV状态的替代生物标志物，其与通过金标准（HPV E6/E7 mRNA表达）确定的HPV状态非常一致。1-3其它检测方法包括通过PCR和原位杂交（ ISH）进行HPV检测。1,3
●IHC染色检测p16和基于PCR的检测敏感性高，但特异性最高的是ISH。3
●由于不用检测方法灵敏度和特异性的差异，可以将多种方法联合用于HPV检测。但是通过PCR联合ISH进行的HPV检测，PCR可提供额外的敏感性，而且ISH可在p16表达模棱两可或不明确的临床情况下提供特异性。3-6
●可通过FNA获取足够的用于HPV检测的病理材料。6,7
●小部分非口咽部位（例如：鼻旁窦、口腔、喉部）的肿瘤与HPV相关。然而，由于支持预后相关性的证据比例较小且缺乏证据的一致性；因此，对于非口咽癌，不推荐常规进行HPV的检测或p16检测。
●可通过美国病理学会获取检测指南。8

参考文献：
1.Jordan RC, Lingen MW, Perez-Ordonez B, et al. Validation of methods for oropharyngeal cancer HPV status determination in US cooperative group trials. Am J Surg Pathol 2012;36:945-954.
2.Weinberger PM, Yu Z, Haffty BG, et al. Molecular classification identifies a subset of human papillomavirus–associated oropharyngeal cancers with favorable prognosis. J Clin Oncol 2006;24:736-747.
3.Cantley RL, Gabrielli E, Montebelli F, et al. Ancillary studies in determining human papillomavirus status of squamous cell carcinoma of the oropharynx: a review. Patholog Res Int 2011;2011:138469.
4.Singhi AD, Westra WH. Comparison of human papillomavirus in situ hybridization and p16 immunohistochemistry in the detection of human papillomavirus-associated head and neck cancer based on a prospective clinical experience. Cancer 2010;116:2166-2173.
5.Thavaraj S, Stokes A, Guerra E, et al. Evaluation of human papillomavirus testing for squamous cell carcinoma of the tonsil in clinical practice. J Clin Pathol 2011;64:308-312.
6.Snow AN, Laudadio J. Human papillomavirus detection in head and neck squamous cell carcinomas. Adv Anat Pathol 2010;17:394-403.
7.Begum S, Gillison ML, Nicol TL, Westra WH. Detection of human papillomavirus-16 in fine-needle aspirates to determine tumor origin in patients with metastatic squamous cell carcinoma of the head and neck. Clin Cancer Res 2007;13:1186-1191.
8.Lewis JS, Jr., Beadle B, Bishop JA, et al. Human papillomavirus testing in head and neck carcinomas: Guideline from the College of American Pathologists. Arch Pathol Lab Med 2018;142:559-597.

下咽癌临床实践指南

检查和临床分期（HYPO-1）

脚注：
a.病史与体格检查需涵盖吸烟史及吸烟的量（包×年）。临床上，建议所有当前吸烟的患者均应戒烟，曾经吸烟的人应继续保持戒烟。关于其它戒烟支持，可参阅《NCCN戒烟指南》中的“患者/医务工作者戒烟资源”。
b.抑郁症筛查，参见《NCCN心理痛苦管理指南》。
c.对于颈部囊性结节，初始诊断采用经影像（US或CT）引导的针刺活检，其诊断阳性率可能要高于单纯通过触诊行FNA。
d.见影像学检查原则（IMG-A）。
e.见牙科评估和管理原则（DENT-A）。
f.见营养原则：管理和支持治疗（NUTR-A）。
g.关于生育力和生殖内分泌注意事项，请参见《 NCCN青少年和年轻成人（AYA）肿瘤学指南》。
________________________________________

大部分T1,N0及选择性T2,N0期的治疗和辅助治疗（HYPO-2）

脚注：
h.见放射治疗原则（HYPO-A）。
i.见手术原则（SURG-A）。
j.不良特征：淋巴结外侵犯、切缘阳性、切缘过近、原发灶pT3或T4、pN2或pN3淋巴结转移、神经周围浸润、血管浸润、淋巴管浸润（见讨论）。
k.见系统性治疗原则（SYST-A）。
________________________________________

T2-3,N0-3（如果需要[可行]咽切除术加部分或全喉切除）和T1,N+期的治疗和辅助治疗（HYPO-3）

脚注：
d.见影像学检查原则（IMG-A）。
h.见放射治疗原则（HYPO-A）。
i.见手术原则（SURG-A）。
j.不良特征：淋巴结外侵犯、切缘阳性、切缘过近、原发灶pT3或T4、pN2或pN3淋巴结转移、神经周围浸润、血管浸润、淋巴管浸润（见讨论）。
k.见系统性治疗原则（SYST-A）。
l.在随机临床试验中，疗效评估在2或3周期后进行。
m.当使用同步系统治疗/放疗时，首选药物是顺铂（1类证据），见系统性治疗原则（SYST-A）。
________________________________________

T2-3,N0-3或T1,N+期的诱导化疗后疗效评价（HYPO-4）

脚注：
h.见放射治疗原则（HYPO-A）。
i.见手术原则（SURG-A）。
j.不良特征：淋巴结外侵犯、切缘阳性、切缘过近、原发灶pT3或T4、pN2或pN3淋巴结转移、神经周围浸润、血管浸润、淋巴管浸润（见讨论）。
k.见系统性治疗原则（SYST-A）。
l.在随机临床试验中，疗效评估在2或3周期后进行。
________________________________________

T4a,N0-3期的治疗和辅助治疗（HYPO-5）

脚注：
d.见影像学检查原则（IMG-A）。
h.见放射治疗原则（HYPO-A）。
i.见手术原则（SURG-A）。
j.不良特征：淋巴结外侵犯、切缘阳性、切缘过近、原发灶pT3或T4、pN2或pN3淋巴结转移、神经周围浸润、血管浸润、淋巴管浸润（见讨论）。
k.见系统性治疗原则（SYST-A）。
l.在随机临床试验中，疗效评估在2或3周期后进行。
m.当使用同步系统治疗/放疗时，首选药物是顺铂（1类证据），见系统性治疗原则（SYST-A）。
n.见“讨论”章节中有关诱导化疗的内容。
________________________________________

T4a,N0-3期的诱导化疗后疗效评价（HYPO-6）

脚注：
h.见放射治疗原则（HYPO-A）。
i.见手术原则（SURG-A）。
j.不良特征：淋巴结外侵犯、切缘阳性、切缘过近、原发灶pT3或T4、pN2或pN3淋巴结转移、神经周围浸润、血管浸润、淋巴管浸润（见讨论）。
k.见系统性治疗原则（SYST-A）。
l.在随机临床试验中，疗效评估在2或3周期后进行。
n.见“讨论”章节中有关诱导化疗的内容。
________________________________________

放疗原则1,2（HYPO-A）

HYPO-A,1/2
根治性放疗和同步放化疗

根治性放疗：
单纯放疗
●PTV
►高危：原发灶和受侵犯淋巴结（包括原发部位和高危组淋巴结中可能存在局部亚临床浸润的部位）
◊剂量分割
—66 Gy（2.2 Gy/f）至70 Gy（2.0 Gy/f）；周一至周五每日一次，共6-7周3
—69.96 Gy（2.12 Gy/f）；周一至周五每日一次，共6-7周4
—同步推量加速放疗；
▪72 Gy/6周（大野，1.8 Gy/f；在治疗的最后12天，每天再追加1.5 Gy推量照射）
▪66-70 Gy（2.0 Gy/次，每周6次加速分割放疗）；
—超分割放射治疗：81.6 Gy/7周（1.2 Gy/f，一天2次）
►低-中危：可疑亚临床扩散部位
◊44-50 Gy（2.0 Gy/f）～54-63 Gy（1.6-1.8 Gy/f）5

同步放化疗：6,7
●PTV
►高危：通常70 Gy（2.0 Gy/f）
►低-中危：44-50 Gy（2.0 Gy/f）～ 54-63 Gy（1.6-1.8 Gy/f）5

IMRT或三维适形放疗，二者均作为推荐。

脚注：
1.见放射技术（RAD-A）和讨论。
2.在治疗期间需要特别注意言语和吞咽。
3.如果剂量>70Gy，一些临床医生认为剂量分割应进行微调（例如：至少某些治疗可 <2Gy/f）以减少毒性反应。可根据临床情况决定是否追加2-3次剂量。
4.Eisbruch A, Harris J, Garden AS, et al. Multi-institutional trial of accelerated hypofractionated intensity-modulated radiation therapy for early-stage oropharyngeal cancer (RTOG 00-22). Int J Radiat Oncol Biol Phys 2010;76:1333-1338.
5.建议采用三维适形放疗接着行计划的IMRT（剂量为44-50Gy）或采用IMRT剂量绘画技术（剂量为54-63Gy）（取决于每次分割剂量）。
6.见系统性治疗原则（SYST-A）。
7.基于已发表的数据，同步放化疗最常采用的方案是放疗（70Gy，常规2.0Gy/f，在7周内完成）联合顺铂单药化疗（每3周给药一次，每次剂量100mg/m2）；根据放射分割计划（RTOG 0129）接受2-3个周期化疗（Ang KK, Harris J, Wheeler R, et al. Human papillomavirus and survival of patients with oropharyngeal cancer. N Engl J Med 2010;363:24-35）。当选用“卡铂+5-FU”化疗时，推荐采用的方案是“标准分割+3周期化疗”（Bourhis J, Sire C, Graff P, et al. Concomitant chemoradiotherapy versus acceleration of radiotherapy with or without concomitant chemotherapy in locally advanced head and neck carcinoma (GORTEC 99-02): an open-label phase 3 randomised trial. Lancet Oncol 2012;13:145-153）。使用其它分割剂量（如常规1.8Gy）、多药化疗、其它顺铂给药计划、或改变常规分割加化疗的方案都是有效的，哪种方案最佳尚没有达成共识。一般而言，同步放化疗的毒性负担大；改变常规分割或多药化疗可能会进一步增加毒性负担。无论是哪种放化疗方案，都应密切关注已经发表的关于具体化疗药物、剂量和给药方案的报告。放化疗应由经验丰富的团队来进行，并应给予有力的支持处理。

HYPO-A,2/2
术后放疗

术后放疗：
放疗或同步系统治疗/放疗6,8-11
●手术切除与术后放疗的间隔时间首选≤6周
●PTV
►高危：不良特征，如阳性切缘（见“HYPO-3”中的脚注h）
◊60-66 Gy（2.0 Gy/f），周一至周五每日一次，共6-6.5周
►低至中危：可疑亚临床扩散处
◊44-50 Gy（2.0 Gy/f）～54-63 Gy（1.6-1.8 Gy/f）5

IMRT或三维适形放疗，二者均作为推荐。

脚注：
1.见放射技术（RAD-A）和讨论。
2.在治疗期间需要特别注意言语和吞咽。
5.建议采用三维适形放疗接着行计划的IMRT（剂量为44-50Gy）或采用IMRT剂量绘画技术（剂量为54-63Gy）（取决于每次分割剂量）。
6.见系统性治疗原则（SYST-A）。
8.Bernier J, Domenge C, Ozsahin M, et al. Postoperative irradiation with or without concomitant chemotherapy for locally advanced head and neck cancer. N Engl J Med 2004;350:1945-1952.
9.Cooper JS, Pajak TF, Forastiere AA, et al. Postoperative concurrent radiotherapy and chemotherapy for high-risk squamous-cell carcinoma of the head and neck. N Engl J Med 2004;350:1937-1944.
10.Bernier J, Cooper JS, Pajak TF, et al. Defining risk levels in locally advanced head and neck cancers: A comparative analysis of concurrent postoperative radiation plus chemotherapy trials of the EORTC (#22931) and RTOG (#9501). Head Neck 2005;27:843-850.
11.Cooper JS, Zhang Q, Pajak TF et al. Long-term follow-up of the RTOG 9501/intergroup phase III trial: postoperative concurrent radiation therapy and chemotherapy in high-risk squamous cell carcinoma of the head and neck. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2012;84:1198-1205.

鼻咽癌临床实践指南

检查和临床分期（NASO-1）

脚注：
a.病史与体格检查需涵盖吸烟史及吸烟的量（包×年）。临床上，建议所有当前吸烟的患者均应戒烟，曾经吸烟的人应继续保持戒烟。关于其它戒烟支持，可参阅《NCCN戒烟指南》中的“患者/医务工作者戒烟资源”。
b.抑郁症筛查，参见《NCCN心理痛苦管理指南》。
c.对于颈部囊性结节，初始诊断采用经影像（US或CT）引导的针刺活检，其诊断阳性率可能要高于单纯通过触诊行FNA。
d.见影像学检查原则（IMG-A）。
e.对于组织学为非角化或未分化的患者，考虑检测肿瘤和血液中的EBV。用于检测病理标本EBV的常见方法包括通过原位杂交检测EB病毒编码的RNA（EBER）或通过免疫组化检测EB病毒潜伏膜蛋白（LMP）。可以使用靶向EBV DNA基因组序列（如BamHI-W，EBNA或LMP）的聚合酶链反应（PCR）来定量检测血清或血浆中的EBV DNA载量；这些检测方法的灵敏度有所不同。EBV DNA载量可能反映预后和对治疗疗效的差异。
f.见牙科评估和管理原则（DENT-A）。
g.见营养原则：管理和支持治疗（NUTR-A）。
h.关于生育力和生殖内分泌注意事项，请参见《 NCCN青少年和年轻成人（AYA）肿瘤学指南》。
________________________________________

治疗和随访（NASO-2）

脚注：
i.见放射治疗原则（NASO-A）。
j.见系统性治疗原则（SYST-A,3/6）。
k.见“讨论”章节中有关诱导化疗的内容。
l.可用于一些选择性患者（有限部位的远处转移或肿瘤负荷小）、或用于存在原发灶或任何淋巴结区症状的患者。
________________________________________

放疗原则1（NASO-A）

根治性放疗：
单纯放疗（仅适用于T1,N0或不适合接受化疗的患者）
●PTV
►高危：原发灶和受侵犯淋巴结（包括原发部位和高危组淋巴结中可能存在局部亚临床浸润的部位）
◊66 Gy（2.2 Gy/f）至70 -70.2 Gy（1.8-2.0 Gy/f）；周一至周五每日一次，共6-7周2,3
◊69.96 Gy（2.12 Gy/f）；周一至周五每日一次，共6-7周4
►低-中危：可疑亚临床扩散部位
◊44-50 Gy（2.0 Gy/f）～54-63 Gy（1.6-1.8 Gy/f）5

同步放化疗：6
（首选用于适合化疗的患者）
●PTV
►高危：通常70-70.2 Gy（1.8-2.0 Gy/f）；周一至周五每日一次，共7周2
►低-中危：44-50 Gy（2.0 Gy/f）～54-63 Gy（1.6-1.8 Gy/f）5

对于鼻咽癌的放疗，推荐采用IMRT，以减少关键结构的受量。当基于光子的治疗无法满足正常组织限量的要求时，可考虑行质子治疗。

脚注：
1.见放射技术（RAD-A）和讨论。
2.应注意避免照射关键的神经结构；因此，可考虑1.8Gy/f。
3.如果剂量>70Gy，一些临床医生认为剂量分割应进行微调（例如：至少某些治疗可 <2Gy/f）以减少毒性反应。可根据临床情况决定是否追加2-3次剂量。
4.Lee NY, Zhang Q, Pfister DG, et al. Addition of bevacizumab to standard chemoradiation for locoregionally advanced nasopharyngeal carcinoma (RTOG 0615): a phase 2 multi-institutional trial. Lancet Oncol 2012;13:172-180.
5.建议采用三维适形放疗接着行计划的IMRT（剂量为44-50Gy）或采用IMRT剂量绘画技术（剂量为54-63Gy）（取决于每次分割剂量）。
6.见系统性治疗原则（SYST-A）。

声门型喉癌指南

检查和临床分期（GLOT-1）

脚注：
a.Tis、T1期的患者可能没有指征进行全面的检查，但需进行询问病史、体格检查和活检。通常推荐对所有患者进行麻醉下直接喉镜检查。
b.病史与体格检查需涵盖吸烟史及吸烟的量（包×年）。临床上，建议所有当前吸烟的患者均应戒烟，曾经吸烟的人应继续保持戒烟。关于其它戒烟支持，可参阅《NCCN戒烟指南》中的“患者/医务工作者戒烟资源”。
c.抑郁症筛查，参见《NCCN心理痛苦管理指南》。
d.对于颈部囊性结节，初始诊断采用经影像（US或CT）引导的针刺活检，其诊断阳性率可能要高于单纯通过触诊行FNA。
e.见影像学检查原则（IMG-A）。
f.胸部CT推荐用于晚期淋巴结转移患者以筛查远处转移和用于一些选择性的吸烟患者以筛查肺癌。见《NCCN肺癌筛查指南》。
g.见牙科评估和管理原则（DENT-A）。
h.见营养原则：管理和支持治疗（NUTR-A）。
i.关于生育力和生殖内分泌注意事项，请参见《 NCCN青少年和年轻成人（AYA）肿瘤学指南》。
j.声门肿瘤发生淋巴结转移罕见。参见“讨论”章节。
________________________________________

原位癌、适合行保喉手术（T1-T2,NO或选择性T3,N0期）患者的治疗和辅助治疗（GLOT-2）

脚注：
j.声门肿瘤发生淋巴结转移罕见。参见“讨论”章节。
k.见放射治疗原则（GLOT-A）。
l.见手术原则（SURG-A）。
m.不良特征：淋巴结外侵犯、切缘阳性、切缘过近、原发灶pT4、N2或N3淋巴结转移、神经周围浸润、血管浸润、淋巴管浸润（见“讨论”章节）。
n.见系统性治疗原则（SYST-A）。
________________________________________

需要行全喉切除的T3,N0-1期患者的治疗和辅助治疗（GLOT-3）

脚注：
k.见放射治疗原则（GLOT-A）。
l.见手术原则（SURG-A）。
m.不良特征：淋巴结外侵犯、切缘阳性、切缘过近、原发灶pT4、N2或N3淋巴结转移、神经周围浸润、血管浸润、淋巴管浸润（见“讨论”章节）。
n.见系统性治疗原则（SYST-A）。
o.当选择同步系统治疗/放疗时，首选药物是顺铂（1类证据）。见系统性治疗原则（SYST-A）。
p.见“讨论”章节有关诱导化疗的内容。
________________________________________

需要行全喉切除的T3,N2-3期患者的治疗和辅助治疗（GLOT-4）

脚注：
k.见放射治疗原则（GLOT-A）。
l.见手术原则（SURG-A）。
m.不良特征：淋巴结外侵犯、切缘阳性、切缘过近、原发灶pT4、N2或N3淋巴结转移、神经周围浸润、血管浸润、淋巴管浸润（见“讨论”章节）。
n.见系统性治疗原则（SYST-A）。
o.当选择同步系统治疗/放疗时，首选药物是顺铂（1类证据）。见系统性治疗原则（SYST-A）。
p.见“讨论”章节有关诱导化疗的内容。
________________________________________

诱导化疗后疗效评价（GLOT-5）

脚注：
k.见放射治疗原则（GLOT-A）。
l.见手术原则（SURG-A）。
m.不良特征：淋巴结外侵犯、切缘阳性、切缘过近、原发灶pT4、N2或N3淋巴结转移、神经周围浸润、血管浸润、淋巴管浸润（见“讨论”章节）。
n.见系统性治疗原则（SYST-A）。
q.在随机临床试验中，疗效评价在2或3周期后进行。
________________________________________

T4a,N0-3期和拒绝手术的选择性T4a患者的治疗和辅助治疗（GLOT-6）

脚注：
k.见放射治疗原则（GLOT-A）。
l.见手术原则（SURG-A）。
m.不良特征：淋巴结外侵犯、切缘阳性、切缘过近、原发灶pT4、N2或N3淋巴结转移、神经周围浸润、血管浸润、淋巴管浸润（见“讨论”章节）。
n.见系统性治疗原则（SYST-A）。
p.见“讨论”章节有关诱导化疗的内容。
________________________________________

放疗原则1（GLOT-A）

GLOT-A,1/2
根治性放疗和同步放化疗

根治性放疗：
单纯放疗
●Tis,N0：60.75 Gy（2.25 Gy/f）～66 Gy（2.0 Gy/f）
●T1,N0：
►63 Gy（2.25 Gy/f[首选]）～66 Gy（2.0 Gy/f）
►50Gy（3.12 Gy/f[首选]）～52Gy（3.28 Gy/f）2
●T2,N0：65.25 Gy（2.25 Gy/f）～70 Gy（2.0 Gy/f）
●≥T2,N1：
► PTV
◊高危：原发灶和受侵犯淋巴结（包括原发部位和高危组淋巴结中可能存在局部亚临床浸润的部位）
—剂量分割
▪66 Gy（2.2 Gy/f）至70 Gy（2.0 Gy/f）；周一至周五每日一次，共6-7周3
—同步推量加速放疗
▪72 Gy/6周（大野，1.8 Gy/f；在治疗的最后12天，每天再追加1.5 Gy推量照射）
▪66-70 Gy（2.0 Gy/次，每周6次加速分割放疗）；
—超分割放射治疗：79.2-81.6 Gy/7周（1.2 Gy/f，一天2次）
◊低-中危：可疑亚临床扩散部位
—44-50 Gy（2.0 Gy/f）～54-63 Gy（1.6-1.8 Gy/f）4

同步放化疗：5,6
●PTV
►高危：通常70 Gy（2.0 Gy/f）
►低至中危：44-50 Gy（2.0 Gy/f）～54-63 Gy（1.6-1.8 Gy/f）3

IMRT 或三维适形放疗，二者均作为推荐。

脚注：
1.见放射技术（RAD-A）和讨论。
2.Gowda RV, Henk JM, Mais KL, et al. Three weeks radiotherapy for T1 glottic cancer: the Christie and Royal Marsden Hospital Experience. Radiother Oncol 2003;68:105-111.
3.如果剂量>70Gy，一些临床医生认为剂量分割应进行微调（例如：至少某些治疗可 <2Gy/f）以减少毒性反应。可根据临床情况决定是否追加2-3次剂量。
4.建议采用三维适形放疗接着行计划的IMRT（剂量为44-50Gy）或采用IMRT剂量绘画技术（剂量为54-63Gy）（取决于每次分割剂量）。
5.见系统性治疗原则（SYST-A）。
6.基于已发表的数据，同步放化疗最常采用的方案是放疗（70Gy，常规2.0Gy/f，在7周内完成）联合顺铂单药化疗（每3周给药一次，每次剂量100mg/m2）；根据放射分割计划（RTOG 0129）接受2-3个周期化疗（Ang KK, Harris J, Wheeler R, et al. Human papillomavirus and survival of patients with oropharyngeal cancer. N Engl J Med 2010;363:24-35）。当选用“卡铂+5-FU”化疗时，推荐采用的方案是“标准分割+3周期化疗”（Bourhis J, Sire C, Graff P, et al. Concomitant chemoradiotherapy versus acceleration of radiotherapy with or without concomitant chemotherapy in locally advanced head and neck carcinoma (GORTEC 99-02): an open-label phase 3 randomised trial. Lancet Oncol 2012;13:145-153）。使用其它分割剂量（如常规1.8Gy）、多药化疗、其它顺铂给药计划、或改变常规分割加化疗的方案都是有效的，哪种方案最佳尚没有达成共识。一般而言，同步放化疗的毒性负担大；改变常规分割或多药化疗可能会进一步增加毒性负担。无论是哪种放化疗方案，都应密切关注已经发表的关于具体化疗药物、剂量和给药方案的报告。放化疗应由经验丰富的团队来进行，并应给予有力的支持处理。

GLOT-A,2/2
术后治疗

术后放疗：
放疗或同步系统治疗/放疗5,7-10
●手术切除与术后放疗的间隔时间首选≤6周
●PTV
►高危：不良特征，如切缘阳性（见“GLOT-3”中的脚注j）
◊60-66 Gy（2.0 Gy/f），周一至周五每日一次，共6-6.5周
►低-中危：可疑亚临床扩散处
◊44-50 Gy（2.0 Gy/f）至 54-63 Gy（1.6-1.8 Gy/f）4

IMRT 或三维适形放疗，二者均作为推荐。

脚注：
1.见放射技术（RAD-A）和讨论。
4.建议采用三维适形放疗接着行计划的IMRT（剂量为44-50Gy）或采用IMRT剂量绘画技术（剂量为54-63Gy）（取决于每次分割剂量）。
5.见系统性治疗原则（SYST-A）。
7.Bernier J, Domenge C, Ozsahin M, et al. Postoperative irradiation with or without concomitant chemotherapy for locally advanced head and neck cancer. N Engl J Med 2004;350:1945-1952.
8.Cooper JS, Pajak TF, Forastiere AA, et al. Postoperative concurrent radiotherapy and chemotherapy for high-risk squamous-cell carcinoma of the head and neck. N Engl J Med 2004;350:1937-1944.
9.Bernier J, Cooper JS, Pajak TF, et al. Defining risk levels in locally advanced head and neck cancers: A comparative analysis of concurrent postoperative radiation plus chemotherapy trials of the EORTC (#22931) and RTOG (#9501). Head Neck 2005;27:843-850.
10.Cooper JS, Zhang Q, Pajak TF et al. Long-term follow-up of the RTOG 9501/intergroup phase III trial: postoperative concurrent radiation therapy and chemotherapy in high-risk squamous cell carcinoma of the head and neck. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2012;84:1198-1205.

声门上喉癌指南

检查和临床分期（SUPRA-1）

脚注：
a.病史与体格检查需涵盖吸烟史及吸烟的量（包×年）。临床上，建议所有当前吸烟的患者均应戒烟，曾经吸烟的人应继续保持戒烟。关于其它戒烟支持，可参阅《NCCN戒烟指南》中的“患者/医务工作者戒烟资源”。
b.抑郁症筛查，参见《NCCN心理痛苦管理指南》。
c.对于颈部囊性结节，初始诊断采用经影像（US或CT）引导的针刺活检，其诊断阳性率可能要高于单纯通过触诊行FNA。
d.见影像学检查原则（IMG-A）。
e.见牙科评估和管理原则（DENT-A）。
f.见营养原则：管理和支持治疗（NUTR-A）。
g.关于生育力和生殖内分泌注意事项，请参见《 NCCN青少年和年轻成人（AYA）肿瘤学指南》。
________________________________________

适合保喉手术（大部分T1-2,N0；选择性T3）患者的治疗和辅助治疗（SUPRA-2）

脚注：
h.见手术原则（SURG-A）。
i.见放射治疗原则（SUPRA-A）。
j.不良特征：淋巴结外侵犯、切缘阳性、切缘过近、原发灶pT3或pT4、pN2或pN3淋巴结转移、神经周围浸润、血管浸润、淋巴管浸润（见“讨论”章节）。
k.见系统性治疗原则（SYST-A）。
________________________________________

需要行全喉切除的T3,N0期患者的治疗和辅助治疗（SUPRA-3）

脚注：
h.见手术原则（SURG-A）。
i.见放射治疗原则（SUPRA-A）。
j.不良特征：淋巴结外侵犯、切缘阳性、切缘过近、原发灶pT3或pT4、pN2或pN3淋巴结转移、神经周围浸润、血管浸润、淋巴管浸润（见“讨论”章节）。
k.见系统性治疗原则（SYST-A）。
l.当选择同步系统治疗/放疗时，首选药物是顺铂（1类证据）。见系统性治疗原则（SYST-A）。
m.见“讨论”章节有关诱导化疗的内容。
________________________________________

淋巴结转移患者的治疗（SUPRA-4）

________________________________________

适合行保喉手术（T1-2,N+和选择性T3,N1）患者的治疗和辅助治疗（SUPAR-5）

脚注：
d.见影像学检查原则（IMG-A）。
h.见手术原则（SURG-A）。
i.见放射治疗原则（SUPRA-A）。
j.不良特征：淋巴结外侵犯、切缘阳性、切缘过近、原发灶pT3或pT4、pN2或pN3淋巴结转移、神经周围浸润、血管浸润、淋巴管浸润（见“讨论”章节）。
k.见系统性治疗原则（SYST-A）。
l.当选择同步系统治疗/放疗时，首选药物是顺铂（1类证据）。见系统性治疗原则（SYST-A）。
m.见“讨论”章节有关诱导化疗的内容。
n.对于经高度选择的患者，行再次切除（如果可以获得阴性切缘并且可以在不需要行全喉切除术的情况下实现），它将可能改变后续化疗的指征。
________________________________________

需要行全喉切除（大部分T3,N1-3）患者的治疗和辅助治疗（SUPRA-6）

脚注：
d.见影像学检查原则（IMG-A）。
h.见手术原则（SURG-A）。
i.见放射治疗原则（SUPRA-A）。
j.不良特征：淋巴结外侵犯、切缘阳性、切缘过近、原发灶pT3或pT4、pN2或pN3淋巴结转移、神经周围浸润、血管浸润、淋巴管浸润（见“讨论”章节）。
k.见系统性治疗原则（SYST-A）。
l.当选择同步系统治疗/放疗时，首选药物是顺铂（1类证据）。见系统性治疗原则（SYST-A）。
m.见“讨论”章节有关诱导化疗的内容。
________________________________________

诱导化疗后疗效评估及后续治疗（SUPRA-7）

脚注：
h.见手术原则（SURG-A）。
i.见放射治疗原则（SUPRA-A）。
j.不良特征：淋巴结外侵犯、切缘阳性、切缘过近、原发灶pT3或pT4、pN2或pN3淋巴结转移、神经周围浸润、血管浸润、淋巴管浸润（见“讨论”章节）。
k.见系统性治疗原则（SYST-A）。
o.在随机临床试验中，疗效评估在2或3周期后进行。
________________________________________

T4a,N0-3期患者的治疗与辅助治疗（SUPRA-8）

脚注：
d.见影像学检查原则（IMG-A）。
h.见手术原则（SURG-A）。
i.见放射治疗原则（SUPRA-A）。
j.不良特征：淋巴结外侵犯、切缘阳性、切缘过近、原发灶pT3或pT4、pN2或pN3淋巴结转移、神经周围浸润、血管浸润、淋巴管浸润（见“讨论”章节）。
k.见系统性治疗原则（SYST-A）。
m.见“讨论”章节有关诱导化疗的内容。
________________________________________

放疗原则1（SUPRA-A）

SUPRA-A,1/2
根治性放疗和同步放化疗

根治性放疗：
单纯放疗
●T1-3,N0-1：66 -70 Gy常用（2.0 Gy/f）2
●PTV
►高危：原发灶和受侵犯淋巴结（包括原发部位和高危组淋巴结中可能存在局部亚临床浸润的部位）
◊剂量分割：66 Gy（2.2 Gy/f）～70 Gy（2.0 Gy/f）；周一至周五每日一次，共6-7周3
◊同步推量加速放疗：
—72 Gy/6周（大野，1.8 Gy/f；在治疗的最后12天，每天再追加1.5 Gy推量照射）
—66-70 Gy（2.0 Gy/次，每周6次加速分割放疗）；
◊超分割放射治疗：79.2-81.6 Gy/7周（1.2 Gy/f，一天2次）
►低-中危：可疑亚临床扩散部位
◊44-50 Gy（2.0 Gy/f）～54-63 Gy（1.6-1.8 Gy/f）4

同步放化疗：5,6
●PTV
►高危：通常70 Gy（2.0 Gy/f）
►低-中危：44-50 Gy（2.0 Gy/f）～54-63 Gy（1.6-1.8 Gy/f）4

IMRT 或三维适形放疗，二者均作为推荐。使用质子治疗是一个热门的研究领域。当基于光子的治疗无法满足正常组织限量的要求时，可考虑行质子治疗。

脚注：
1.见放射技术（RAD-A）和讨论。
2.对于选择性的T1-2,N0肿瘤，可能使用加速分割。
3.如果剂量>70Gy，一些临床医生认为剂量分割应进行微调（例如：至少某些治疗可 <2Gy/f）以减少毒性反应。可根据临床情况决定是否追加2-3次剂量。
4.建议采用三维适形放疗接着行计划的IMRT（剂量为44-50Gy）或采用IMRT剂量绘画技术（剂量为54-63Gy）（取决于每次分割剂量）。
5.见系统性治疗原则（SYST-A）。
6.基于已发表的数据，同步放化疗最常采用的方案是放疗（70Gy，常规2.0Gy/f，在7周内完成）联合顺铂单药化疗（每3周给药一次，每次剂量100mg/m2）；根据放射分割计划（RTOG 0129）接受2-3个周期化疗（Ang KK, Harris J, Wheeler R, et al. Human papillomavirus and survival of patients with oropharyngeal cancer. N Engl J Med 2010;363:24-35）。当选用“卡铂+5-FU”化疗时，推荐采用的方案是“标准分割+3周期化疗”（Bourhis J, Sire C, Graff P, et al. Concomitant chemoradiotherapy versus acceleration of radiotherapy with or without concomitant chemotherapy in locally advanced head and neck carcinoma (GORTEC 99-02): an open-label phase 3 randomised trial. Lancet Oncol 2012;13:145-153）。使用其它分割剂量（如常规1.8Gy）、多药化疗、其它顺铂给药计划、或改变常规分割加化疗的方案都是有效的，哪种方案最佳尚没有达成共识。一般而言，同步放化疗的毒性负担大；改变常规分割或多药化疗可能会进一步增加毒性负担。无论是哪种放化疗方案，都应密切关注已经发表的关于具体化疗药物、剂量和给药方案的报告。放化疗应由经验丰富的团队来进行，并应给予有力的支持处理。

SUPRA-A,2/2
术后放疗或同步系统治疗/放疗

术后治疗：
放疗或同步系统治疗/放疗5,7-10
●手术切除与术后放疗之间的间隔时间首选≤6周.
●PTV
►高危：有不良特征，如切缘阳性（见“SUPRA-3”中的脚注h）
◊60-66 Gy（2.0 Gy/f），周一至周五每日一次，共6-6.5周
►低-中危：可疑亚临床扩散处
◊44-50 Gy（2.0 Gy/f）～54-63 Gy（1.6-1.8 Gy/f）4

IMRT 或三维适形放疗，二者均作为推荐。使用质子治疗是一个热门的研究领域。当基于光子的治疗无法满足正常组织限量的要求时，可考虑行质子治疗。

脚注：
1.见放射技术（RAD-A）和讨论。
4.建议采用三维适形放疗接着行计划的IMRT（剂量为44-50Gy）或采用IMRT剂量绘画技术（剂量为54-63Gy）（取决于每次分割剂量）。
5.见系统性治疗原则（SYST-A）。
7.Bernier J, Domenge C, Ozsahin M, et al. Postoperative irradiation with or without concomitant chemotherapy for locally advanced head and neck cancer. N Engl J Med 2004;350:1945-1952.
8.Cooper JS, Pajak TF, Forastiere AA, et al. Postoperative concurrent radiotherapy and chemotherapy for high-risk squamous-cell carcinoma of the head and neck. N Engl J Med 2004;350:1937-1944.
9.Bernier J, Cooper JS, Pajak TF, et al. Defining risk levels in locally advanced head and neck cancers: A comparative analysis of concurrent postoperative radiation plus chemotherapy trials of the EORTC (#22931) and RTOG (#9501). Head Neck 2005;27:843-850.
10.Cooper JS, Zhang Q, Pajak TF et al. Long-term follow-up of the RTOG 9501/intergroup phase III trial: postoperative concurrent radiation therapy and chemotherapy in high-risk squamous cell carcinoma of the head and neck. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2012;84:1198-1205.

筛窦肿瘤指南

检查和病理（ETHM-1）

脚注：
a.病史与体格检查需涵盖吸烟史及吸烟的量（包×年）。临床上，建议所有当前吸烟的患者均应戒烟，曾经吸烟的人应继续保持戒烟。关于其它戒烟支持，可参阅《NCCN戒烟指南》中的“患者/医务工作者戒烟资源”。
b.抑郁症筛查，参见《NCCN心理痛苦管理指南》。
c.见影像学检查原则（IMG-A）。
d.见牙科评估和管理原则（DENT-A）。
e.见营养原则：管理和支持治疗（NUTR-A）。
f.关于生育力和生殖内分泌注意事项，请参见《 NCCN青少年和年轻成人（AYA）肿瘤学指南》。
g.对于颈部囊性结节，初始诊断采用经影像（US或CT）引导的针刺活检，其诊断阳性率可能要高于单纯通过触诊行FNA。
h.也见于NCCN涎腺肿瘤指南（SALI-1）。
i.对于组织学为鼻腔鼻窦未分化癌（SNUC）伴神经内分泌特征、小细胞、高级别嗅觉神经母细胞瘤、鼻腔鼻窦神经内分泌癌（SNEC）的患者，系统治疗应作为整体治疗方案的一部分。考虑参加临床试验或转诊到擅长这类疾病诊疗的大型医疗中心。见CHEM-A。
________________________________________

新诊断的不同分期筛窦肿瘤的初始治疗和辅助治疗（ETHM-2）

脚注：
i.对于组织学为鼻腔鼻窦未分化癌（SNUC）伴神经内分泌特征、小细胞、高级别嗅觉神经母细胞瘤、鼻腔鼻窦神经内分泌癌（SNEC）的患者，系统治疗应作为整体治疗方案的一部分。考虑参加临床试验或转诊到擅长这类疾病诊疗的大型医疗中心。见SYST-A。
j.颈部淋巴结转移在涎腺肿瘤中不常见，但是如果存在，需要行颈部淋巴结清扫和基于风险行相应的辅助治疗。
k.见手术原则（SURG-A）。
l.见放射治疗原则（ETHM-A）。对于小涎涎肿瘤，见SALI-A。
m.见系统性治疗原则（SYST-A）。
n.病理特征：切缘阴性、中央部位肿瘤和低级别肿瘤。
o.不良特征包括切缘阳性、切缘过近、高级别肿瘤和颅内扩散（见“讨论”章节）。
________________________________________

不完全切除术后诊断的筛窦肿瘤的初始治疗和辅助治疗（ETHM-3）

脚注：
i.对于组织学为鼻腔鼻窦未分化癌（SNUC）伴神经内分泌特征、小细胞、高级别嗅觉神经母细胞瘤、鼻腔鼻窦神经内分泌癌（SNEC）的患者，系统治疗应作为整体治疗方案的一部分。考虑参加临床试验或转诊到擅长这类疾病诊疗的大型医疗中心。见SYST-A。
j.颈部淋巴结转移在涎腺肿瘤中不常见，但是如果存在，需要行颈部淋巴结清扫和基于风险行相应的辅助治疗。
k.见手术原则（SURG-A）。
l.见放射治疗原则（ETHM-A）。对于小涎涎肿瘤，见SALI-A。
m.见系统性治疗原则（SYST-A）。
n.病理特征：切缘阴性、中央部位肿瘤和低级别肿瘤。
o.不良特征包括切缘阳性、切缘过近、高级别肿瘤和颅内扩散（见“讨论”章节）。
p.原发灶放疗是最小残留鳞状细胞癌的一个治疗选择。
________________________________________

放疗原则1（ETHM-A）

根治性放疗：
单纯放疗
●PTV
►高危：原发灶和受侵犯淋巴结（包括原发部位和高危组淋巴结中可能存在局部亚临床浸润的部位）
◊剂量分割
—66 Gy（2.2 Gy/f）～70-70.2 Gy（1.8-2.0 Gy/f）；周一至周五每日一次，共6-7周2,3
—同步推量加速放疗
▪72 Gy/6周（大野，首日2 Gy，然后1.8 Gy/f；在治疗的最后12天，每天再追加1.5 Gy推量照射）
▪66～70 Gy（2.0 Gy/次，每周6次加速分割放疗）；
—超分割放射治疗：81.6 Gy/7周（1.2 Gy/f，一天2次）
►低-中危：可疑亚临床扩散部位
◊44-50 Gy（2.0 Gy/f）～54-63 Gy（1.6-1.8 Gy/f）4,5

同步放化疗：6
●PTV
►高危：通常70-70.2 Gy（1.8-2.0 Gy/f）；周一至周五每日一次，共7周2
►低至中危：44-50 Gy（2.0 Gy/f）～54-63 Gy（1.6-1.8 Gy/f）4,5

术后放疗：
放疗或同步系统治疗/放疗6
●手术切除与术后放疗的间隔时间首选≤6周
●PTV
►高危：不良特征，如切缘阳性（见“ETHM-2”中的脚注l）
◊60-66 Gy（1.8-2.0 Gy/f），周一至周五每日一次，共6-6.5周2
►低至中危：可疑亚临床扩散处
◊44-50 Gy（2.0 Gy/f）～54-63 Gy（1.6-1.8 Gy/f）4,5

对于上颌窦或副鼻窦/筛窦肿瘤，IMRT或质子治疗均作为推荐，以最大限度减少关键结构的受量。

脚注：
1.见放射技术（RAD-A）和讨论。
2.在鼻旁窦区域，应注意避免照射关键的神经结构; 因此，可以考虑1.8Gy /f。
3.如果剂量>70Gy，一些临床医生认为剂量分割应进行微调（例如：至少某些治疗可 <2Gy/f）以减少毒性反应。可根据临床情况决定是否追加2-3次剂量。
4.建议采用三维适形放疗接着行计划的IMRT（剂量为44-50Gy）或采用IMRT剂量绘画技术（剂量为54-63Gy）（取决于每次分割剂量）。
5.对于疑似亚临床扩散部位的放疗，所有的医疗机构施行并不一致。(Le QT, Fu KK, Kaplan MJ, et al. Lymph node metastasis in maxillary sinus carcinoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000;46:541-549.)
6.见系统性治疗原则（SYST-A）。

上颌窦肿瘤指南

检查和病理（MAXI-1）

脚注：
a.病史与体格检查需涵盖吸烟史及吸烟的量（包×年）。临床上，建议所有当前吸烟的患者均应戒烟，曾经吸烟的人应继续保持戒烟。关于其它戒烟支持，可参阅《NCCN戒烟指南》中的“患者/医务工作者戒烟资源”。
b.抑郁症筛查，参见《NCCN心理痛苦管理指南》。
c.见影像学检查原则（IMG-A）。
d.见牙科评估和管理原则（DENT-A）。
e.见营养原则：管理和支持治疗（NUTR-A）。
f.关于生育力和生殖内分泌注意事项，请参见《 NCCN青少年和年轻成人（AYA）肿瘤学指南》。
g.活检：
•首选路径是经鼻腔。
•可采用针穿刺活检。
•避免尖牙窝穿刺或Caldwell- Luc入路。
h.也参见NCCN涎腺肿瘤指南（SALI-1）。
i.对于组织学为鼻腔鼻窦未分化癌（SNUC）伴神经内分泌特征、小细胞、高级别嗅觉神经母细胞瘤、鼻腔鼻窦神经内分泌癌（SNEC）的患者，系统治疗应作为整体治疗方案的一部分。考虑参加临床试验或转诊到擅长这类疾病诊疗的大型医疗中心。见SYST-A。
________________________________________

T1-2,NO期上颌窦肿瘤的初始治疗和辅助治疗（MAXI-2）

脚注：
i.对于组织学为鼻腔鼻窦未分化癌（SNUC）伴神经内分泌特征、小细胞、高级别嗅觉神经母细胞瘤、鼻腔鼻窦神经内分泌癌（SNEC）的患者，系统治疗应作为整体治疗方案的一部分。考虑参加临床试验或转诊到擅长这类疾病诊疗的大型医疗中心。见SYST-A。
j.见手术原则（SURG-A）。
k.见放射治疗原则（MAXI-A）。
l.见系统性治疗原则（SYST-A）。
m.对于腺样囊性肿瘤和小涎腺肿瘤，见SALI-A。
________________________________________

T3-T4a,NO；T1-T4a,N+；T4b,N0-3期上颌窦肿瘤患者的初始治疗和辅助治疗（MAXI-3）

脚注：
i.对于组织学为鼻腔鼻窦未分化癌（SNUC）伴神经内分泌特征、小细胞、高级别嗅觉神经母细胞瘤、鼻腔鼻窦神经内分泌癌（SNEC）的患者，系统治疗应作为整体治疗方案的一部分。考虑参加临床试验或转诊到擅长这类疾病诊疗的大型医疗中心。见SYST-A。
j.见手术原则（SURG-A）。
k.见放射治疗原则（MAXI-A）。
l.见系统性治疗原则（SYST-A）。
m.对于腺样囊性肿瘤和小涎腺肿瘤，见SALI-A。
n.不良特征包括切缘阳性、切缘过近和淋巴结外侵犯（见“讨论”章节）。
________________________________________

放疗原则1（MAXI-A）

根治性放疗：
单纯放疗
●PTV
►高危：原发灶和受侵犯淋巴结（包括原发部位和高危组淋巴结中可能存在局部亚临床浸润的部位）
◊剂量分割
—66 Gy（2.2 Gy/f）至70-70.2 Gy（1.8-2.0 Gy/f）；周一至周五每日一次，共6-7周2,3
—同步推量加速放疗:
▪72 Gy/6周（大野，首日2 Gy，然后1.8 Gy/f；在治疗的最后12天，每天再追加1.5 Gy推量照射）
▪66-70 Gy（2.0 Gy/次，每周6次加速分割放疗）；
—超分割放射治疗：81.6 Gy/7周（1.2 Gy/f，一天2次）
►低至中危：可疑亚临床扩散部位
◊44-50 Gy（2.0 Gy/f）～54-63 Gy（1.6-1.8 Gy/f）4,5

同步放化疗：6
●PTV
►高危：通常70-70.2 Gy（1.8-2.0 Gy/f）；周一至周五每日一次，共7周2
►低至中危：44-50 Gy（2.0 Gy/f）～54-63 Gy（1.6-1.8 Gy/f）4,5

术后放疗：
放疗或同步系统治疗/放疗6
●手术切除与术后放疗的间隔时间首选≤6周
●PTV
►高危：不良特征，如切缘阳性（见“MAXI-3”中的脚注l）
◊60-66 Gy（1.8-2.0 Gy/f），周一至周五每日一次，共6-6.5周2
►低-中危：可疑亚临床扩散处
◊44-50 Gy（2.0 Gy/f）～54-63 Gy（1.6-1.8 Gy/f）4,5

对于上颌窦或副鼻窦/筛窦肿瘤，IMRT（首选）或三维适形放疗均作为推荐，以最大限度减少关键结构的受量。当基于光子的治疗不能满足正常组织受量限制的要求时，可以考虑行质子治疗。

脚注：
1.见放射技术（RAD-A）和讨论。
2.在鼻旁窦区域，应注意避免照射关键的神经结构; 因此，可以考虑1.8Gy /f。
3.如果剂量>70Gy，一些临床医生认为剂量分割应进行微调（例如：至少某些治疗可 <2Gy/f）以减少毒性反应。可根据临床情况决定是否追加2-3次剂量。
4.建议采用三维适形放疗接着行计划的IMRT（剂量为44-50Gy）或采用IMRT剂量绘画技术（剂量为54-63Gy）（取决于每次分割剂量）。
5.对于疑似亚临床扩散部位的放疗，所有的医疗机构施行并不一致。（Le QT, Fu KK, Kaplan MJ, et al. Lymph node metastasis in maxillary sinus carcinoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000;46:541-549）和（Jeremic B, Nguyen-Tan PF, Bamberg M. Elective neck irradiation in locally advanced squamous cell carcinoma of the maxillary sinus: a review. J Cancer Res Clin Oncol 2002;128:235-238.）
6.见系统性治疗原则（SYST-A）。

晚期头颈部肿瘤指南

T4bN0-3或淋巴结转移无法切除或全身状况不适合手术患者的治疗（ADV-1）

脚注：
a.见系统性治疗原则（SYST-A）。
b.见放射治疗原则（ADV-A）。
c.当选择同步系统治疗/放疗时，首选药物是顺铂（1类证据），见系统性治疗原则（SYST-A）。
________________________________________

初诊时存在远处转移患者的治疗（ADV-2）

脚注：
a.见系统性治疗原则（SYST-A）。
b.见放射治疗原则（ADV-A）。
d.见手术原则（SURG-A）。
________________________________________

复发或持续性头颈部肿瘤的治疗（ADV-3,4）

ADV-3
局部区域复发

脚注：
a.见系统性治疗原则（SYST-A）。
b.见放射治疗原则（ADV-A）。
c.当选择同步系统治疗/放疗时，首选药物是顺铂（1类证据），见系统性治疗原则（SYST-A）。
d.见手术原则（SURG-A）。
e.根据临床指征（如：骨转移），考虑行姑息性放疗。（见RAD-A）
f.不良特征：淋巴结外侵犯、切缘阳性、切缘过近、原发灶pT3或T4、pN2或pN3淋巴结转移、神经周围浸润、血管浸润、淋巴管浸润（见讨论）。
g.再放疗应仅限用于经高度筛选的亚组患者。(Janot F, de Raucourt D, Benhamou E, et al. Randomized trial of postoperative reirradiation combined with chemotherapy after salvage surgery compared with salvage surgery alone in head and neck carcinoma. J Clin Oncol 2008;26:5518-5523).

ADV-4
远处转移

脚注：
a.见系统性治疗原则（SYST-A）。
b.见放射治疗原则（ADV-A）。
d.见手术原则（SURG-A）。
e.根据临床指示（如：骨转移）考虑行姑息性放疗。（见RAD-A）
________________________________________

放疗原则1,2（ADV-A）

ADV-A,1/2
同步放化疗

同步放化疗3（对于适合化疗的患者是首选）
●PTV
►高危：通常70 Gy（2.0 Gy/f）
►低-中危：疑似亚临床扩散的部位
◊44-50 Gy（2.0 Gy/f）～54-63 Gy（1.6-1.8 Gy/f）4

放化疗：3
基于已发表的数据，同步放化疗最常采用的方案是放疗（70Gy，常规2.0Gy/f，在7周内完成）联合顺铂单药化疗（每3周给药一次，每次剂量100mg/m2）；根据放射分割计划（RTOG 0129）接受2-3个周期化疗（Ang KK, Harris J, Wheeler R, et al. Human papillomavirus and survival of patients with oropharyngeal cancer. N Engl J Med 2010;363:24-35）。当选用“卡铂+5-FU”化疗时，推荐采用的方案是“标准分割+3周期化疗”（Bourhis J, Sire C, Graff P, et al. Concomitant chemoradiotherapy versus acceleration of radiotherapy with or without concomitant chemotherapy in locally advanced head and neck carcinoma (GORTEC 99-02): an open-label phase 3 randomised trial. Lancet Oncol 2012;13:145-153）。使用其它分割剂量（如常规1.8Gy）、多药化疗、其它顺铂给药计划、或改变常规分割加化疗的方案都是有效的，哪种方案最佳尚没有达成共识。5数据表明，加速分割不能提供比传统分割更好的效果。6,7一般而言，同步放化疗的毒性负担大；改变常规分割或多药化疗可能会进一步增加毒性负担。无论是哪种放化疗方案，都应密切关注已经发表的关于具体化疗药物、剂量和给药方案的报告。放化疗应由经验丰富的团队来进行，并应给予有力的支持处理。

脚注：
1.见放射技术（RAD-A）和讨论。
2.一般而言，当前文献中所记载的接受再程放疗的头颈部肿瘤患者群体各不相同，但都是在具备高专业水平并可系统管理急性及长期毒性反应的治疗中心经过高度筛选的患者。当以治愈为目标且不适合行手术治疗时，以下这些患者可考虑行再程放疗：在初始放疗后≥6个月出现局部控制失败或第二原发的患者；可接受至少60Gy额外放疗剂量的患者；可耐受同步化疗患者。存在毒性风险的器官应通过剂量体积直方图进行仔细分析，并根据初始放射治疗后的时间间隔、预期覆盖的体积和患者的预期寿命来考虑可接受的剂量。关于再程放疗的剂量，请参见放疗技术（RAD-A）。当基于光子的治疗不能满足正常组织受量限制的要求时，可以考虑行质子治疗。(Takiar V, Garden AS, Ma D, et al. Reirradiation of head and neck cancers with intensity modulated radiation therapy: Outcomes and analyses. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2016;95:1117-1131.)
3.见系统性治疗原则（SYST-A）。
4.建议采用三维适形放疗接着行计划的IMRT（剂量为44-50Gy）或采用IMRT剂量绘画技术（剂量为54-63Gy）（取决于每次分割剂量）。
5.RTOG 0522: a randomized phase III trial of concurrent accelerated radiation and cisplatin versus concurrent accelerated radiation, cisplatin, and cetuximab [followed by surgery for selected patients] for stage III and IV head and neck carcinomas. Clin Adv Hematol Oncol 2007;5:79-81.
6.Ang K, Zhang Q, Wheeler RH, et al. A phase III trial (RTOG 0129) of two radiation-cisplatin regimens for head and neck carcinomas (HNC): Impact of radiation and cisplatin intensity on outcome [abstract]. J Clin Oncol 2010;28(Suppl 15):Abstract 5507.
7.Bourhis J, Sire C, Graff P, et al. Concomitant chemoradiotherapy versus acceleration of radiotherapy with or without concomitant chemotherapy in locally advanced head and neck carcinoma (GORTEC 99-02): an open-label phase 3 randomised trial. Lancet Oncol 2012;13:145-153.

ADV-A,2/2
根治性放疗和术后放疗

根治性放疗：
单纯放疗
●PTV
►高危：原发灶和受侵犯淋巴结（包括原发部位和高危组淋巴结中可能存在局部亚临床浸润的部位）
◊剂量分割
—70-72 Gy（2.0 Gy/f）；周一至周五每日一次，共7-7.5周8
—同步推量加速放疗：
▪72 Gy/6周（大野，1.8 Gy/f；在治疗的最后12天，每天再追加1.5 Gy推量照射）
▪66-70 Gy（2.0 Gy/次，每周6次加速分割放疗）；
—超分割放射治疗：81.6 Gy/7周（1.2 Gy/f，一天2次）
—改良分割：总剂量> 70 Gy，治疗疗程< 7周
►低-中危：可疑亚临床扩散部位
◊44-50 Gy（2.0 Gy/f）～54-63 Gy（1.6-1.8 Gy/f）4

术后放疗：
放疗或同步系统治疗/放疗3,9-11
●手术切除与术后放疗的间隔时间首选≤6周
●PTV
►高危：不良特征，如切缘阳性（见“ADV-3”中的脚注f）
◊60-66 Gy（2.0 Gy/f），周一至周五每日一次，共6-6.5周
►低-中危：可疑亚临床扩散处
◊44-50 Gy（2.0 Gy/f）～54-63 Gy（1.6-1.8 Gy/f）4

IMRT 或三维适形放疗，二者均作为推荐。

脚注：
1.见放射技术（RAD-A）和讨论。
2.一般而言，当前文献中所记载的接受再程放疗的头颈部肿瘤患者群体各不相同，但都是在具备高专业水平并可系统管理急性及长期毒性反应的治疗中心经过高度筛选的患者。当以治愈为目标且不适合行手术治疗时，以下这些患者可考虑行再程放疗：在初始放疗后≥6个月出现局部控制失败或第二原发的患者；可接受至少60Gy额外放疗剂量的患者；可耐受同步化疗患者。存在毒性风险的器官应通过剂量体积直方图进行仔细分析，并根据初始放射治疗后的时间间隔、预期覆盖的体积和患者的预期寿命来考虑可接受的剂量。关于再程放疗的剂量，请参见放疗技术（RAD-A）。当基于光子的治疗不能满足正常组织受量限制的要求时，可以考虑行质子治疗。(Takiar V, Garden AS, Ma D, et al. Reirradiation of head and neck cancers with intensity modulated radiation therapy: Outcomes and analyses. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2016;95:1117-1131.)
3.见系统性治疗原则（SYST-A）。
4.建议采用三维适形放疗接着行计划的IMRT（剂量为44-50Gy）或采用IMRT剂量绘画技术（剂量为54-63Gy）（取决于每次分割剂量）。
8.如果剂量>70Gy，一些临床医生认为剂量分割应进行微调（例如：至少某些治疗可 <2Gy/f）以减少毒性反应。可根据临床情况决定是否追加2-3次剂量。
9.Bernier J, Domenge C, Ozsahin M, et al. Postoperative irradiation with or without concomitant chemotherapy for locally advanced head and neck cancer. N Engl J Med 2004;350:1945-1952.
10.Cooper JS, Pajak TF, Forastiere AA, et al. Postoperative concurrent radiotherapy and chemotherapy for high-risk squamous-cell carcinoma of the head and neck. N Engl J Med 2004;350:1937-1944.
11.Bernier J, Cooper JS, Pajak TF, et al. Defining risk levels in locally advanced head and neck cancers: A comparative analysis of concurrent postoperative radiation plus chemotherapy trials of the EORTC (#22931) and RTOG (#9501). Head Neck 2005;27:843-850.

不明原发灶颈部转移癌

临床表现、病理和检查（OCC-1）

脚注：
a.病史与体格检查需涵盖吸烟史及吸烟的量（包×年）。临床上，建议所有当前吸烟的患者均应戒烟，曾经吸烟的人应继续保持戒烟。关于其它戒烟支持，可参阅《NCCN戒烟指南》中的“患者/医务工作者戒烟资源”。
b.抑郁症筛查，参见《NCCN心理痛苦管理指南》。
c.若组织学不明确或非诊断性，再次行FNA、芯针活检或开放活检。如有指征，患者在开放活检时应做好行颈清扫的准备。
d.根据相应的免疫组化染色来确定。
e.见影像学检查原则（IMG-A）。
f.HPV或EBV阳性状态是否有助于确定放疗野尚正处于研究中(见手术原则[SURG-A,2/9]和讨论)。
g.见牙科评估和管理原则（DENT-A）。
h.见营养原则：管理和支持治疗（NUTR-A）。
i.关于生育力和生殖内分泌注意事项，请参见《 NCCN青少年和年轻成人（AYA）肿瘤学指南》。
j.强烈建议考虑转介到大规模、多学科的癌症中心。
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未找到原发灶患者的检查和治疗（OCC-2）

脚注：
k.对于颈部囊性结节，初始诊断采用经影像（US或CT）引导的针刺活检，其诊断阳性率可能要高于单纯通过触诊行FNA。
l.见影像学检查原则（IMG-A）。
m.建议行HPV和EBV检测（若尚未做）。
n.见手术原则（SURG-A）。
o.见放疗原则（OCC-A）。
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低分化、非角化型鳞癌、NOS、间变性癌、鳞癌的根治性治疗（OCC-3）

脚注：
n.见手术原则（SURG-A）。
o.见放疗原则（OCC-A）。
p.鼻咽癌（NASO-2）和p16阳性口咽癌（ORPHPV-3和ORPHPV-4）的治疗，可能可以指导EBV阳性和p16阳性原发灶不明肿瘤的治疗。
q.见系统性治疗原则（SYST-A）。
r.参见“讨论”章节中关于诱导化疗的内容。
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颈清扫后的治疗（OCC-4）

脚注：
f.HPV或EBV阳性状态是否有助于确定放疗野尚正处于研究中(见放疗原则[OCC-A]和讨论)。
q.见系统性治疗原则（SYST-A）。
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放疗原则1,2（OCC-A）

OCC-A,1/2
根治性放疗和同步放化疗

根治性放疗：
单纯放疗
●PTV
►高危：原发灶和受侵犯淋巴结（包括原发部位和高危组淋巴结中可能存在局部亚临床浸润的部位）
◊剂量分割
—66 Gy（2.2 Gy/f）至70 Gy（2.0 Gy/f）；周一至周五每日一次，共6-7周3
—粘膜剂量：一般认定的粘膜部位50-66Gy(2Gy/f)，剂量取决于放疗野大小。对特别可疑的部位，可考虑给予更高剂量（60-66Gy）
►低-中危：可疑亚临床扩散部位
◊44-50 Gy（2.0 Gy/f）～54-63 Gy（1.6-1.8 Gy/f）4

同步放化疗：5,6
●PTV
►高危：通常70 Gy（2.0 Gy/f）
►粘膜剂量：对于推断的粘膜原发部位，给予50-60 Gy(2Gy/f)，剂量取决于放疗野大小或采用的化疗方案。对特别可疑的部位，可考虑给予更高剂量（60-66Gy）
►低-中危：44-50 Gy（2.0 Gy/f）～54-63 Gy（1.6-1.8 Gy/f）4

放疗靶区为咽轴时，IMRT或三维适形放疗均作为推荐，以尽可能减少关键结构的受量。使用质子治疗是一个热门的研究领域。当基于光子的治疗无法满足正常组织限量的要求时，可考虑行质子治疗。

脚注：
1.适用于鳞癌、腺癌和低分化癌。
2.见放射技术（RAD-A）和讨论。
3.如果剂量>70Gy，一些临床医生认为剂量分割应进行微调（例如：至少某些治疗可 <2Gy/f）以减少毒性反应。可根据临床情况决定是否追加2-3次剂量。
4.建议采用三维适形放疗接着行计划的IMRT（剂量为44-50Gy）或采用IMRT剂量绘画技术（剂量为54-63Gy）（取决于每次分割剂量）。
5.见系统性治疗原则（SYST-A）。
6.基于已发表的数据，同步放化疗最常采用的方案是放疗（70Gy，常规2.0Gy/f，在7周内完成）联合顺铂单药化疗（每3周给药一次，每次剂量100mg/m2）；根据放射分割计划（RTOG 0129）接受2-3个周期化疗（Ang KK, Harris J, Wheeler R, et al. Human papillomavirus and survival of patients with oropharyngeal cancer. N Engl J Med 2010;363:24-35）。当选用“卡铂+5-FU”化疗时，推荐采用的方案是“标准分割+3周期化疗”（Bourhis J, Sire C, Graff P, et al. Concomitant chemoradiotherapy versus acceleration of radiotherapy with or without concomitant chemotherapy in locally advanced head and neck carcinoma (GORTEC 99-02): an open-label phase 3 randomised trial. Lancet Oncol 2012;13:145-153）。使用其它分割剂量（如常规1.8Gy）、多药化疗、其它顺铂给药计划、或改变常规分割加化疗的方案都是有效的，哪种方案最佳尚没有达成共识。一般而言，同步放化疗的毒性负担大；改变常规分割或多药化疗可能会进一步增加毒性负担。无论是哪种放化疗方案，都应密切关注已经发表的关于具体化疗药物、剂量和给药方案的报告。放化疗应由经验丰富的团队来进行，并应给予有力的支持处理。

OCC-A,2/2

术后放疗：
放疗或同步系统治疗/放疗5,7-10
●手术切除与术后放疗的间隔时间首选≤6周
●PTV
►高危：不良特征，如淋巴结外侵犯（见OCC-4）
◊粘膜剂量：对于推断的粘膜部位，给予50-66 Gy(2Gy/f)，剂量取决于放疗野大小。对特别可疑的部位，可考虑给予更高剂量（60-66Gy）。
►低-中危：可疑亚临床扩散处
◊44-50 Gy（2.0 Gy/f）～54-63 Gy（1.6-1.8 Gy/f）4

放疗靶区为咽轴时，IMRT或三维适形放疗均作为推荐，以尽可能减少关键结构的受量。使用质子治疗是一个热门的研究领域。当基于光子的治疗无法满足正常组织限量的要求时，可考虑行质子治疗。

脚注：
1.适用于鳞癌、腺癌和低分化癌。
2.见放射技术（RAD-A）和讨论。
4.建议采用三维适形放疗接着行计划的IMRT（剂量为44-50Gy）或采用IMRT剂量绘画技术（剂量为54-63Gy）（取决于每次分割剂量）。
5.见系统性治疗原则（SYST-A）。
7.Bernier J, Domenge C, Ozsahin M, et al. Postoperative irradiation with or without concomitant chemotherapy for locally advanced head and neck cancer. N Engl J Med 2004;350:1945-1952.
8.Cooper JS, Pajak TF, Forastiere AA, et al. Postoperative concurrent radiotherapy and chemotherapy for high-risk squamous-cell carcinoma of the head and neck. N Engl J Med 2004;350:1937-1944.
9.Bernier J, Cooper JS, Pajak TF, et al. Defining risk levels in locally advanced head and neck cancers: A comparative analysis of concurrent postoperative radiation plus chemotherapy trials of the EORTC (#22931) and RTOG (#9501). Head Neck 2005;27:843-850.
10.Cooper JS, Zhang Q, Pajak TF et al. Long-term follow-up of the RTOG 9501/intergroup phase III trial: postoperative concurrent radiation therapy and chemotherapy in high-risk squamous cell carcinoma of the head and neck. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2012;84:1198-1205.