『专家科普』食道癌放化疗患者营养支持治疗

食道癌是营养不良发生率最高的恶性肿瘤。食道癌合并营养不良，导致体重丢失，降低治疗敏感性及耐受性，增加放化疗的不良反应，甚至导致治疗中断。体重丢失明显的患者预后更差。患者接受全面、规范及个体化的全程营养管理，有助于增加治疗的耐受性，改善生活质量，提高患者预后。因此，营养支持治疗在食道癌综合治疗中占据着重要的地位。《肿瘤营养治疗应用指南》中指出，营养治疗是肿瘤治疗的基础措施和常规手段，已经成为与手术、放疗及化疗并重的第四疗法。

  L. k# N6 d  k; J5 c: T" K( L
3 ^; h' Z/ u7 c营养风险筛查及评估
5 G+ B" g/ t* |, _1 J5 q- L( n) n营养风险筛查及评估是营养支持治疗的基础，食管癌在所有肿瘤患者中营养不良的发生率最高，因此，推荐对于所有确诊为食管癌的患者均进行营养筛查。目前通用的营养风险筛查工具为NRS 2002（表1），对于NRS 2002筛查存在营养不良风险的患者，需采用患者主观整体评估（PG-SGA）量表进一步进行营养不良风险评估。评估结果包括定性评估及定量评估两种：定性评估将患者分为无营养不良、轻度或中度营养不良、重度营养不良三类；定量评估将患者分为0~1分（无营养不良）、 2~3分（轻度营养不良）、4~8 分（中度营养不良）、≥9分（重度营养不良）四类。研究显示，PG-SGA可以较好的反应肿瘤患者的营养状况，且与预后相关。

7 S) o. ?; @% S( p* l" v, L) u0 \营养风险的筛查评估需贯穿始终，评估营养治疗的疗效，必要时调整营养支持治疗方案。中国临床肿瘤学会（CSCO）在更新的2019版营养指南中推荐对于NRS 2002＜3分的患者，住院期间每周进行一次营养筛查，对于NRS 2002≥5分的患者，PG-SGA定性C级和/或定量评分≥9分，住院期间由营养科医生进行再筛查与评估。对于出院后的患者，建议两周一次进行营养筛查评估，直至营养状态改善；放化疗结束后建议随访6周以上。

/ H5 ^+ P6 ?  P8 k0 x营养支持治疗适应症
  S4 G8 T) I' b, o7 w目前没有证据表明，营养支持治疗会促进肿瘤的生长，但营养治疗也不应作为常规治疗手段。对于食管癌拟行放化疗的患者，入院后经过NRS 2002筛查和PG-SGA进一步评估存在营养不良，需根据评估结果和患者的具体情况及早进行营养支持治疗。


对于 PG-SGA评分为 0~1分（无营养不良）的患者，不需要营养治疗，可直接进行放化疗；
! l# I% f/ K! A, H" U4 q0 l

PG-SGA评分2~3 分（轻度营养不良）的患者，需在营养宣教基础上行放化疗；

4 Q  _' z) ^4 Q# j; b# O# A
PG-SGA评分为4~8分（中度营养不良）的患者，应该在营养治疗的同时行放化疗；
: }: D1 h- \1 q9 [% [# e/ R7 a

, k7 R# @/ x, x/ `$ I对于PG-SGA评分≥9分（重度 营养不良）的患者，需先进行营养治疗1~2 周，待营养状况好转后再行放化疗。

! Y$ \$ g3 W! v& I" h2 W放化疗中则需根据PG-SGA评分和急性放化疗毒性反应分级，选择合适的营养支持策略。放化疗后需根据 PG-SGA评分和晚期放化疗毒性反应分级，规范及个体化的进行营养支持治疗。

目前国内外肠内营养共识、指南和临床研究中，食管癌放疗患者肠内营养的适应证主要有：
- l1 [1 ?8 G. P! a, k
1 _! p3 A6 R% I, E) |
中-重度吞咽梗阻；

, E) u5 b; I- l# a- ~
6 C4 N/ H8 q5 R, v6 X3 [一个月内体重下降 5% 以上；

* w4 C( P0 k; C+ }( t$ J: ]
BMI < 18.5 kg/m2；


( r2 \% U7 q! x  g+ ?PG-SGA 大于或等于4 分；
0 G9 |3 |. r2 V% V( S) f/ l& Y( S+ x

摄食量少于正常需要量60%并达到3-5天以上，且消化吸收功能存在。
+ o/ C8 o4 F3 l4 z. W) a  R
' M" k# [" J) m2 d满足其中一点即可给予营养支持治疗。
! J4 j) G6 {3 f  B" Q6 s
/ x" e) c$ D  D, \* H& A4 p营养支持治疗策略
食道癌放化疗患者的营养治疗途径主要分为肠内营养及肠外营养。如肠道功能允许，肠内营养作为首选途径，这已达成共识。

( M1 |9 F$ d! s% {! D5 w其中肠内营养又包括膳食指导、口服营养补充及管饲。严格的膳食指导可以减少体重丢失，增加放化疗耐受性，改善患者的生活质量。具体膳食指导附见“肿瘤放化疗患者营养指导”。
% g% }5 y0 ~3 h$ {
口服营养补充（ONS)是以特殊医学用途食品经口服途径摄人，补充日常饮食的不足。口服营养补充剂应采用标准整蛋白配方制剂。已有多项研究证实了ONS在食管癌放化疗患者营养治疗中的作用和地位。ESPEN指南、ASPEN指南及CSCO更新的2019版恶性肿瘤患者营养治疗指南均推荐ONS作为食管癌放化疗患者肠内营养的首选途径。
9 h: Z( I8 Y, Q* V
当肠内营养无法满足需求或因各种原因（食道梗阻、重度黏膜炎）无法进行肠内营养时，需要加用肠外营养作为补充，但当肠道功能恢复时，需逐渐过渡至肠内营养。

8 X- }" _6 i6 r2018年中国专家共识推荐，食管癌放化疗患者营养能量需求估算为25-30kcal/(kg.d)，蛋白质摄入量应1.5-2.0g/（kg.d）。患者的营养评估及支持需贯穿始终，包括放化疗前、放化疗中及放化疗后，尤其对于放化疗后患者，家庭肠内营养支持同样至关重要，这需要患者的配合及家属的督促与支持，直至患者的营养状态改善。附表2为食道癌放化疗患者肠内营养支持治疗的推荐意见总结。