JTO发表：一个有可能改变指南的临床

作者：张潇潇

) C  S3 i1 I  G3 _# FEGFR阳性的病人，在长期治疗过程中发生脑及脑膜转的概率接近50%，一旦病灶出现在脑膜功能区，很可能出现严重的并发症，如头痛、呕吐、惊厥，行为改变及语言障碍等，无法控制身体的糟糕感受，会极大地打击患者和家属的治疗信心。

4 O3 u4 k. `" A传统治疗手段效果有限，在全脑放疗的情况下中位生存期仅有三个月左右。脑膜转，也被称为最凶险的终极并发症。
0 c# P9 V. R, g1 l
但再困难再复杂的疾病，总有先驱者手持医学的利刃，一路披荆斩棘，于绝望中寻找一丝光明，永远走在为患者寻找希望的路上。
! ]2 n8 r% N! E4 j  M9 w3 f5 y
一、脑膜转的治疗出现新转机
/ [/ A; g/ L9 i8 @) e" r
哈尔滨医科大学附属第二医院肿瘤科信涛主任，作为脑转移及脑膜转移方面的专家，一直走在国内培美鞘内治疗的前列。

$ R# o$ _, e+ `0 H7 m( S, L. U2021年5月11日，信涛主任带领的团队在Journal of Thoracic Oncology (JTO)上，发布了一篇题为“鞘内注射培美曲塞联合地塞米松治疗EGFR突变NSCLC TKI失败的软脑膜转移瘤的疗效和安全性”的重磅文章（英文原标题:Efficacy and Safety of Intrathecal Pemetrexed Combined with Dexamethasone for Treating TKI-failed Leptomeningeal Metastases from EGFR-mutant NSCLC-A Prospective Open-label Single-arm Phase I/II Clinical Trial (unique identifier: ChiCTR1800016615)）。

3 ^' j1 c/ l, h/ E综合三十位软脑膜转移NSCLC患者的临床数据，得出培美鞘内化疗临床有效率为84.6%（22/26），所有患者的中位总生存期为9.0个月，而且是在样本中含有多例危重病人的前提下得到的数据。
* [- G' @: h- b: {8 K
2 |8 P& {) i' n- e. \1 U9 j1 {虽然很多国内外研究为求数据漂亮，只选用轻症的患者开展临床试验，但始终奋斗在临床第一线的信主任团队坚持只要还具有尝试的可能，只要患者与家属还没有放弃，就不会将患者抛弃。而这些数据也被忠实记录下来，成为造福更多人的研究。
" [$ K  o% b5 _* W% z/ S* Z

6 ~  m1 J% i2 m2 k0 Y, }
7 |$ ?4 T$ `" ^9 ]9 \7 P信主任也是我们与爱共舞的老朋友，早在今年一月就在与爱共舞直播间与我们的患友及家属分享了最新的研究进展。

2 a$ f* n) s* y

' f9 Y+ l5 J* e. H

（信主任在与爱共舞直播间，文章底部“阅读原文”可观看信主任主播回放）

信主任作为曾经的脑外科医生，具有一般肿瘤医生不具备的开颅手术经验，对脑膜转移的认知更加深刻直观，敢于在复杂的脑膜转移治疗领域踏出勇于创新的一步。

3 [9 v8 V+ m$ m/ s- ?! }' b+ s9 @$ h/ E二、脑膜转移的新观点
: f6 X' D# f2 u* x7 A' r* Q
虽然目前脑膜转移的机制全球科学家还没有达成一致的定论，但信主任在直播中为我们介绍了几种新颖的观点。

一、“细胞团脱离栓塞种植”说。
0 |$ R3 X; h/ h9 `1 `
肿瘤细胞就像草原上疯狂的野兽，不惜一切代价也要存活。它们善于躲藏、繁殖迅速，还会在缺氧等恶劣条件下，顺着血管成团逃逸到供氧充足的部位，比如——血管丰富的脑部。这样一来，细胞团块就会卡在脑部细微的血管处，借助周围血管的营养供养自身，这也是肿瘤病人消瘦的原因。
! r! N# m; @  Q& T
8 [! d$ c6 U1 y  n0 `二、血脑屏障真的是肿瘤细胞的保护伞吗？

之前的治疗策略，包括各大指南总认为，只有少部分能穿透血脑屏障的药物才是有效的。由于血脑屏障严防死守，各种治疗手段难以“入脑”，才导致脑转移预后差。
! ?: a, u4 D( ]2 I
脑转移癌的血管与正常的脑组织血管完全不同。由于血脑屏障的存在，造影剂无法到达脑组织，从影像上也就很难观察到脑部结构，但却能很轻易地发现脑转移组织。信主任怀疑，这或许意味着肿瘤的血管与正常脑组织并不相同？
/ o- ?& ^% X% r" o9 j" Q6 K# r& w
一旦破除了“血脑屏障无法逾越”的成见，我们就会发现，药物治疗脑转移癌和其他部位转移癌是一样的，能治疗其他部位转移癌的药物完全可以作用于脑转移，无论是化疗药、TKI药、免疫治疗，都可以尝试用于脑部，而且疗效不低于其他部位转移癌。
% N) M) N& f7 h2 S  Y( t
) \" m, u) Y' c9 |% d( [这也正是尝试鞘内化疗的出发点之一。

脑膜转移癌目前的治疗方法：
* l8 F# f8 K2 G3 _0 X4 L1 T靶向治疗
' E4 n4 ~2 y" @7 }! C  S# {化学治疗
: Z% B5 [. C5 k7 p免疫治疗
5 T; Z4 e7 [: p放射治疗
局部鞘内注射治疗
3 }7 P0 I, b" @+ V7 _
目前，国内外指南推荐用于软脑膜转移鞘内治疗的制剂主要是甲氨蝶呤，阿糖胞苷和噻替派。

信主任团队已经在国内申请了“鞘内注射培美曲塞+地塞米松”的临床试验，培美曲塞作为新一代药，效果要比六十年前的噻替派更好，安全性更高。

2019年8月吉大一院潘振宇教授等在《Frontiers in Oncology》报道了培美曲塞鞘内化疗治疗NSCLC脑膜转移的相关研究，与信涛教授此次的研究对比，可以看出剂量方案的不同。
7 e2 P# u8 B" W1 H& R1 ^图片

$ S! Q' {' n! |! m' l& [作为小样本研究，剂量方案受患者具体情况（如耐受性、耐药性）影响较大，更需要患者与医生配合不断探索。
/ @4 X& K2 E5 y( T, n, x6 W
在此次信主任团队的JTO杂志文章发表之后，我们将有希望看到指南的更新，将培美曲塞也加入推荐使用的鞘内化疗药行列之中。

与爱共舞论坛也不乏患友分享他们的鞘内注射经历，从患者及家属的角度，还原了信主任医德高尚、医术高明的形象。

雨Iris：拯救妈妈——培美鞘内化疗显奇效
小满：跨越八年|拯救妈妈——培美鞘内化疗显奇效
* t' ]7 b7 w' P$ {. @. w
1 q2 Y8 w; w1 a, O% @正如本篇发表在JTO上的临床数据没有抛弃那些“不漂亮”的危重病人的试验数据，在真实世界中，即使是面对出现癫痫、强直等严重并发症的脑膜转患者，信主任团队也不会轻言放弃，充满了人文关怀与科研求真精神的光辉。
. _# E& C9 ]3 L; w% l. ?7 b