大医小癌丨鼻咽癌专题答疑回顾

本文为6月3日，鼻咽癌专题答疑文字版，错过现场答疑可以通过本文进行回顾学习。

专家简介

病例一

病人基本情况：

父亲鼻咽癌，经过前期 7 个疗程化疗，33 次放疗，现在多发骨转移，肺转移。咨询放疗科医生，说先放疗。

问题及解答：

现在不知道该直接放疗，还是直接使用PD-1？

答：看具体情况，因为是承重骨的转移、椎骨的转移，可能会造成塌缩性骨折，可能会压迫到脊髓，就有可能产生很多的问题。所以如果是承重骨的话，或者是骨痛症状非常严重，可以考虑先做放疗。放疗之后，PD-1还没有放在晚期鼻咽癌治疗的一线，首选还是先考虑化疗，或者是化疗加PD-1的免疫治疗。

病例二

病人基本信息：

2017 年 3 月检查出鼻咽低分化鳞癌，局部放疗＋化疗。2014 年 7 月转右侧腮腺，手术切出＋局部放疗＋化疗。2016 年 9 月 mr 检查出肝内多发结节，大者约 2.3cm*2.0cm，右侧腰大肌内囊性结节，多发胸腰椎部分助骨骨质异常信号灶。

问题及解答：

因多年治疗家父身体较弱，医生不建议化疗，求助是否有其他办法救治？

答：不清楚2016年查出这个肝脏的多发结节，现在的状况是怎么样的，因为像2.3×2.0厘米的话，如果现在增大了，可以考虑做一个穿刺，看一下是什么状况，或者是起码查一下，看看现在是有增大还是原先的没有增大的状况。

骨头做过CT或者全身的PET-CT全面评估全身的病灶，现在的身体状况比较差，是什么问题？要分开来看，如果是肿瘤引起来的话，一般状况还可以的话可以化疗，如果自己状况都很差的话，这个化疗就风险比较大，尤其是静脉化疗，考虑改成口服的化疗，要看病人的状况，不好完全下结论。如果是其他引起来的身体比较弱，要以治疗其他的疾病为基础，同时要评估是不是肿瘤有问题。如果是整个肿瘤导致的恶病质，医生评估了化疗完全不能上，可以考虑几个办法：一个是中山大学肿瘤医院，专家比较常用的抗血管生成的药物安度，持续性低剂量的长期的治疗。第二个办法，可以考虑PD-1，从目前的指南来看，转移的鼻咽癌的治疗还没有放进指南。基础支持治疗也是非常重要的，像营养支持以及止痛治疗。

其他的办法，抗血管生成素类的除了安度，还有像阿帕替尼和安罗替尼，这是一些小样本的Ⅰ、Ⅱ期的临床研究有一定的获益，相应的风险也值得去关注，用的话要从小剂量开始用。

病例三

病人基本信息：

58 岁，169cm，62kg，5 月 7 日，鼻咽癌，非角化性未分化（左鼻咽），5 月 8 日化疗（两天）+吉西他滨顺铂+四周期后放疗+放疗 30 次+未知；目前化疗两次反应很大，白细胞中性粒细胞一直偏低。瘦，体力虚弱，有时候睡觉头痛，饭量时好时差，有时候口味变化。

问题及解答：

化疗头痛的症状，可更优化疗方案吗？化疗后白细胞一直低于最低值。

答：刚做了化疗，还没有开始做放疗。一般化疗很少引起严重的或者是长时间的持续性的头痛，要进一步检查头痛的原因。化疗方案的更改两个情况下需要更改，一个是毒性不耐受，比如白细胞非常低，中性粒细胞三四度的降低，这种情况下可能就需要更改。第二种就是肿瘤的耐药，就是用着用着进展了，是需要更改的。从您目前情况来说，完全没有必要去更改化疗方案。而且吉西他滨＋顺铂，从目前的情况来看还是非常好的化疗方案，它比TF方案的毒性要低，疗效是差不多的。

体力虚弱、头痛、食欲不好，这些有改善的办法的。比如说吃东西口味不好，可以用像孕激素类的，甲基孕酮去改善口味。另外一个就是要关注化疗相关性的止吐方案的优化，目前来说非常好的止吐方案糖皮质激素，地塞米松，对于化疗比较敏感的人，用上之后就会有减少化疗情况下的呕吐。地塞米松有使用的禁忌症，像消化道出血的患者、糖尿病的患者，这些患者使用起来就相对谨慎一些。

化疗后的白细胞减少，有相应的指南，有长效的粒细胞性因子，用上之后这个白细胞不会下降得很严重了。

病例四

病人基本信息:

女，82岁，1.50m ，43kg，2020.12.21，确诊鼻腔低分化鳞癌，单独放疗，这一周冲洗发现鼻腔分泌物比以前少蛮多了，可以由原来的两次改为一次吗？医嘱说冲洗 2 年，感觉冲洗 1 年应该很干净了，肉眼看里面，还有点结痂，结痂到底是什么，怎么这么久还冲洗不掉？

问题及解答：

三个月复查一次，考虑到妈妈高龄，一个是CT有辐射，另外一个是增强核磁时间太久，能否改为只做平扫核磁和鼻腔镜检查？

三个月复查一次，如果出现复发，应该是早期，还能手术切除吗？切完再放疗。曾见过有一个 60 多岁的病友，单打靶向药还是PD-1，听说要打一年时间，看见她来医院 三天就出院了，就是一瓶药，好像一瓶 7000 元，其他药可能是维生素之类的，隔 20 多天又来打，不知妈妈适合用这种药吗？

答：目前的分泌物已经减少了，由原先的一天充气两次改为一天充气一次，是可以的。里面的结痂到底是什么？没看到具体的情况也不好说。一般有几种情况，第一种就是分泌物，第二种，就是有组织的坏损，黏膜组织的坏损，没必要去纠结，只要没有感染，没有太多的分泌物，一般问题不大。平扫也是可以的。平扫＋内镜检查是比较好的组合，如果担心高龄、大增强，可能有风险，那可以考虑这个。

目前先不要去考虑复发之后怎么办，80多岁的老人家，身体的免疫系统免疫功能是有限的，我们其实像PD-1、PD-L1，有效果但也有限，主要以复查为主，维持治疗没有太好的证据。同时花费也比较多，对于这么高龄的老人家，相关风险也值得去思考，所以目前不建议做维持治疗。

病例五

问题及解答：

对于卡培他滨或者替吉奥用于复发转移性鼻咽癌综合治疗后的维持治疗，耐药后，两种药物是否可以互换使用?

答：卡培他滨和替吉奥是属于一类的，都是氟尿嘧啶类。耐药之后不建议更换，虽然药理机制有区别，但是同一类的药物一般不会互相替换。

病例六

问题及解答：
复发转移性鼻咽癌综合治疗后的维持治疗，替加氟对比、替吉奥、卡培他滨对比各有哪些优劣？

答：从临床经验聊一下，替加氟、替吉奥、卡培他滨都属于氟尿嘧啶类的。临床医生的感觉，卡培他滨得毒性相对小一些，所以一般从这三个选的话，首选卡培他滨。价格来说也是卡培他滨更加便宜一点。从指南里面的推荐来看，也是首选卡培他滨。

病例七

问题及解答：

了解一下 TAS-102 这个药物及其在复发转移性鼻咽癌中的应用价值？

答：氟尿嘧啶类，主要是用在肠癌当中，像结直肠癌，跟贝伐单抗的组合是比较好的。在鼻咽癌当中没有见到相关的研究，我也没有使用的经验。单纯从肠癌的应用来说，它的有效率还是比较好的，毒性也不是很高。单纯从临床医生的临床经验来说，倒是可以考虑。

病例八

问题及解答：

抗血管生成药物(安罗替尼)用于复发转移性鼻咽癌的维持治疗价值？

答：安罗替尼是一个比较老的药了，像国产原研的像安罗替尼、阿帕替尼都是比较好的小分子的抗血管生成的TKI。临床研究，安罗替尼对于复发和转移性的鼻咽癌，有一个小样本的Ⅱ期的临床研究， Ⅱ期ALTER研究提示达到70%，中位PFS大于三个月，应用一些比较难治性的鼻咽癌还是可以考虑。

从它的副作用来说非常值得去关注的，最好能有比较有经验的医生去指导。从药物的安全性去考虑它的起始剂量、应用时间、应用过程中有什么样的毒性，怎样去调整剂量、要不要减量、要不要停药？去密切观察，不是说用上之后就非常安全了。主要的副作用就是高血压、手足综合症、蛋白尿。抗血管生成的药物，建议在尽可能的情况下做长期的维持治疗。不要追求高疾病缓解，而是用比较高的药物剂量，建议是中等偏低的剂量做长期的维持。个人的经验来说，当用上这个药物之后尽量没有特殊的情况下不要停药，停药之后有可能会促进肿瘤的快速进展。

病例九

问题及解答：

对于复发转移性鼻咽癌综合治疗（抗血管生成药物、化疗、免疫、局部放疗）后的血常规、肝肾功能检查报告单，很多时候看到上上下下的箭头，一脸茫然。除了向主治医生咨询外，是否就这种治疗情况下的生化常规（全套）检查做一个初步的解读，以便对不良反应及时做好预判和管理。

答：单纯的血常规，血常规这个解释起来工程量还是比较大的。白细胞降低，通常情况下，化疗之后就会导致白细胞的降低。但是其他的一些情况也可以导致。所以不太好去做标注，这样的标注反而会引起不太专业的人产生误解。如果以后我们的信息化能做的比较好的情况下，也可以做一个备注，备注方面里面有好多条。

临床试验，我们医生也会去涉及到要参与到临床实验，比较好的临床实验就是叫GCP，我们做GCP的时候就会涉及到结果的判读，出现检查结果的异常了，做GCP的主管医生要进行判读，是不是跟这个治疗相关？这就是一个医生的角度怎么去理解结果的过程。有的情况下，临床医生也有困惑和有争议。这种情况下要几位医生共同去决策。

病例十

问题及解答：

针对复发转移性鼻咽癌综合治疗后的放射性肺炎，如何做到早发现？以便早干预。有哪些典型特征以及哪些检查可以做排查？

答：什么叫放射性肺炎？首先射线能照到肺，才考虑放射性肺炎。有一些情况就是照左肺的时候右肺发生放射性肺炎，比较少见，患者有肺转移了，做肺转移瘤的放疗，完了之后又出现一些相关临床表现，或者是影像学有表现再考虑放射性肺炎。

放射性肺炎发生率非常高的，只要做过肺部的放疗，或多或少总会有放射性肺炎，但是大多数的放射性肺炎是没有症状的，不会影响到肺功能，这种情况下比较隐匿。在肺癌的放疗过程中，放到三四周的时候，需要关注肺部影像学改变，看一下有没有发生放射性肺炎。如果有的话那可能就要调整放疗的策略。

典型的特征就是通过肺CT片子来看，第二个咳嗽、咳痰、发热有这些症状，甚至严重的会有呼吸困难。其实临床医生关注的是中重度的放射性肺炎，轻度的不太需要去治疗。中重度放射性肺炎，要早发现、早诊断，足够疗程的激素治疗。常规的治疗就是糖皮质激素、大量的维生素、感染的情况下要用抗生素。

病例十一

问题及解答：

对于鼻咽癌放疗后遗症：吞咽困难，除了康复操外，一般是怎么样治疗？

答：现代放疗技术进步很多，导致现在的放疗并发症大幅度的减少了。放疗并发症是可防，但是治疗方面进展很少。

一旦出现之后，尤其是在晚期的不良反应能缓解的不多。吞咽困难一般情况下是两种原因导致的，第一种原因就是吞咽肌肉纤维化，第二种原因就是后左路神经的损伤，这个比较常见或者是分期比较晚的情况下除了康复操之外，其他的没有太好的治疗办法。

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第16期 大医小癌丨胃肠专题答疑回顾

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