【ASCO之海内外专家新视点】Thomas James Lynch & 李峻岭 教授

Thomas James Lynch MD：大家好，我是ThomasJamesLynch，我是康涅狄格洲纽黑文耶鲁肿瘤中心的主任，康涅狄格洲纽黑文Smilow肿瘤医院的主任医师。

李峻岭教授：您对此次ASCO年会上肺癌研究的趋势有何看法？

Thomas James Lynch MD：是的，这是一个很棒的会议，这次会议上目前为止最令我激动的是有关新型EGFR抑制剂在肺癌治疗的数据，今天早上，就有三种新药的报告，我们听到一种是韩国韩美公司的新药，叫Hanmi，这是一种特异性突变EGFR抑制剂，接着是Clovis公司的新药，也就是针对EGFR特异性突变的和还有阿斯利康的新药，由于中国有很多患者都存在EGFR突变，因此，从中国的角度出发，我相信这些药物在中国肺癌患者中会成为治疗的主角。

李峻岭教授：是的。那么，事实上，有多种针对EGFR突变的TKIs。在EGFR突变的非小细胞肺癌的治疗中，您对一线治疗中第一代或第二代TKIs有何看法呢？

Thomas James Lynch MD：这个问题问得好。我认为作为标准的一线药物，我会考虑吉非替尼、厄洛替尼，还有中国产的埃克替尼。我之所以知道埃克替尼，是因为贝达药业在康涅狄格州纽黑文有驻美官员，就在耶鲁。所以，他们在纽黑文的时候，我曾与贝达药业的博士见过面。不过，我认为这三种药物，吉非替尼、厄洛替尼和埃克替尼，都是一线治疗的良好选择。我觉得还有阿法替尼，有人称之为第二代TKI，有人则称之为第一代TKI。阿法替尼有很好的活性。今年的ASCO年会上，周一我们将会看到一些数据，这些数据显示阿法替尼在非小细胞肺癌的一线治疗中的生存优势。这是首次与化疗比较，是我们首次看到这方面的数据。此外，还有其他针对EGFR特异性突变的药物。目前，我认为它们是二线药物，尤其是当患者存在T790M突变时。但它们也可能成为很好的一线药物。我们必须记住这一点。

李峻岭教授：那么，您如何评论化疗在晚期非小细胞肺癌治疗中的作用？

Thomas James Lynch MD：当然，化疗将会继续发挥非常重要的作用，尤其是对于无EGFR突变、ALK或ROS易位的患者而言。是的，对于所谓的野生型患者，我认为化疗仍会继续发挥重要作用。如果您的患者患的是腺癌或非鳞状细胞癌，我认为卡铂、顺铂(具体看你的偏好)+培美曲塞是很好的选择，卡铂+紫杉醇或非紫杉醇也是较好的选择。如果患者患的是鳞状细胞癌，我认为卡铂、顺铂或吉西他滨则是很好的选择，或泰素、紫杉醇或多烯紫杉醇也很好。

李峻岭教授：至于EGFR突变型非小细胞肺癌，当患者接受TKIs治疗，他们就会感觉好一点，生活质量也会更好些。在临床实践中，有些患者在疾病恶化时会拒绝改用化疗。对此，您会如何处理呢？

Thomas James Lynch MD：问得好。在美国，我们也存在着这样的问题。当患者习惯于用一种每天一次的口服药时，他们已习惯了这种药物的副作用，知道生活中该如何配合。而化疗是一个令人畏惧的挑战，因为会引起脱发、恶心、呕吐和疲倦。这是一个很好的问题。因为我认为患者接受的原因是，他们需要某种药物使肿瘤缩小。如果这种情况下患者不用化疗，我认为他们的生活质量会因为肿瘤变得更差。但我认为您说得很对。我认为，在二线治疗中，如果患者存在突变，会用二线TKIs，然后才是化疗。

李峻岭教授：嗯，临床实践中有这样一种观点，当患者身体状况良好，能够耐受以顺铂为基础的化疗然后用TKIs维持。您认同吗？

Thomas James Lynch MD：哦，我不同意这种观点。这次ASCO年会周一的数据会显示，一开始就用最好的药物，才有生存优势。TKIs就是最好的药物。因此，如果患者有突变，我深信一开始就用最好的药物，就是TKI。

李峻岭教授：那么，您对培美曲塞维持治疗怎么看呢？

Thomas James Lynch MD：哦，我认为这一点很重要。我认为培美曲塞维持治疗是癌症治疗中非常重要的一部分。我有很多患者，我现在正给他们使用培美曲塞维持治疗。我可是这一治疗的忠实粉丝哦。

李峻岭教授：当患者采用化疗和培美曲塞及贝伐单抗，并有获益时，作为维持治疗，您会考虑培美曲塞单药治疗还是培美曲塞与贝伐单抗的联合治疗？

Thomas James Lynch MD：这是一个很好的问题。其实，我们并不知道确切的答案。在研究之外，我一般倾向于两者联用。如果患者适用贝伐单抗，我会用贝伐单抗+培美曲塞。如果患者不用贝伐单抗-无论是什么原因，那么，我就单用培美曲塞。

李峻岭教授：好的，那对于鳞状细胞癌，您有何看法？

Thomas James Lynch MD：对于鳞状细胞癌，维持治疗这个问题就要难得多了。我不会给鳞状细胞癌患者常规使用维持治疗。有人会用多烯紫杉醇，有人甚至会考虑厄洛替尼维持治疗。但我不会给鳞状细胞癌患者常规使用维持治疗。

李峻岭教授：非常感谢！

Thomas James Lynch MD：谢谢！

维持治疗用培美+阿瓦，这个方案的优势在哪里？？

二师兄 发表于 2014-7-17 16:29
维持治疗用培美+阿瓦，这个方案的优势在哪里？？

Randomized Phase III Trial of Maintenance Bevacizumab With or Without Pemetrexed After First-Line Induction With Bevacizumab, Cisplatin, and Pemetrexed in Advanced Nonsquamous Non–Small-Cell Lung Cancer: AVAPERL (MO22089)

Purpose
Maintenance therapy is associated with improved survival in patients with non–small-cell lung cancer (NSCLC), but few studies have compared active agents in this setting. AVAPERL evaluated the safety and efficacy of bevacizumab with or without pemetrexed as continuation maintenance treatment.

Patients and Methods
Patients with advanced nonsquamous NSCLC received first-line bevacizumab 7.5 mg/kg, cisplatin 75 mg/m2, and pemetrexed 500 mg/m2 once every 3 weeks for four cycles. Those achieving response or stable disease were randomly assigned at a ratio of 1:1 to maintenance bevacizumab 7.5 mg/kg or bevacizumab 7.5 mg/kg plus pemetrexed 500 mg/m2 once every 3 weeks until disease progression or unacceptable toxicity. The primary end point was progression-free survival (PFS) after random assignment.

Results
In total, 376 patients received induction treatment, 71.9% achieved disease control, and 67.3% were randomly assigned to maintenance therapy, with 125 and 128 receiving single-agent bevacizumab and bevacizumab plus pemetrexed treatment, respectively. At a median follow-up of 8.1 months, PFS from random assignment was significantly improved in the bevacizumab plus pemetrexed arm (median, 3.7 v 7.4 months; hazard ratio, 0.48; 95% CI, 0.35 to 0.66; P
.001) per a stratified model. The PFS benefit extended across age, performance status, smoking history, and induction response (stable disease v partial response) subgroups. Any grade, grade
3, and serious adverse events occurred more often with bevacizumab plus pemetrexed maintenance. No new safety signals were observed.

Conclusion
In an unselected population of patients with nonsquamous NSCLC who had achieved disease control with platinum-based chemotherapy plus bevacizumab, bevacizumab plus pemetrexed maintenance was associated with a significant PFS benefit compared with bevacizumab alone. The combination was well tolerated.

维持治疗培美曲塞单药对比贝伐单抗+培美曲塞，PFS是3.7个月对比7.4个月

source: http://jco.ascopubs.org/content/ ... 12.42.3749.abstract

JCO-2013-Barlesi-JCO.2012.42.3749.pdf (184.92 KB, 下载次数: 44)

2014-7-17 16:57 上传

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costa_na 发表于 2014-7-17 17:00
Randomized Phase III Trial of Maintenance Bevacizumab With or Without Pemetrexed After First-Lin ...

大哥，你太厉害了{:soso_e142:}

二师兄 发表于 2014-7-17 16:29
维持治疗用培美+阿瓦，这个方案的优势在哪里？？

维持治疗的共识程度在NCCN里面已经由2A降低到2B，主要是经济性问题。同样培美加贝伐单抗的维持治疗是否合适也跟经济性以及到底作用有多大有关，培美的作用可以通过前面的双药化疗进行评估，贝伐单抗的作用还可以通过其他一些手段来评估，，对于优势群体化这样大的代价估计好一些，

潇湘风雨 发表于 2014-7-17 17:31
维持治疗的共识程度在NCCN里面已经由2A降低到2B，主要是经济性问题。同样培美加贝伐单抗的维持治疗是否合 ...

潇湘，NCCN 2014v4的更新并不是降低了维持治疗的共识度，是降低了使用吉西他滨单药作维持治疗的共识度：
在NSCL-19里面，使用贝伐单抗、西妥昔单抗、培美曲塞单药的共识度都是1级，而培美曲塞+贝伐单抗的共识度是2A级
而吉西他滨单药共识度由2A降至2B主要是因为一项3期临床表明，在使用吉西他滨作诱导治疗4个疗程后，采用吉西他滨单药维持治疗比最佳支持治疗的PFS略有提高(6.6个月 vs 5.0个月)，而OS没有表现出统计学意义上的显著差别(10.0个月 vs 8.1个月)

costa_na 发表于 2014-7-17 19:33
潇湘，NCCN 2014v4的更新并不是降低了维持治疗的共识度，是降低了使用吉西他滨单药作维持治疗的共识度 ...

不好意思，记错了，应该是：   
NCCN指南专家解读：
维持治疗

新指南弱化了对维持治疗的推荐，删去了“持续当前方案直到疾病进展”的选择。对EGFR和ALK阴性或未知的NSCLC患者，吉西他滨原药维持从2A类变为2B类推荐。非鳞NSCLC中培美曲塞或厄洛替尼的换药维持、鳞癌中多西他赛或厄洛替尼的换药维持也从2A类变为2B类推荐。

EGFR 突變以TKI 為一線治療藥物，之后继续用第二代TKI（2992）为二线治疗药物。再失效上化疗。应该是这个教授的想法。也是我目前的想法。

李峻岭教授：嗯，临床实践中有这样一种观点，当患者身体状况良好，能够耐受以顺铂为基础的化疗然后用TKIs维持。您认同吗？

Thomas James Lynch MD：哦，我不同意这种观点。这次ASCO年会周一的数据会显示，一开始就用最好的药物，才有生存优势。TKIs就是最好的药物。因此，如果患者有突变，我深信一开始就用最好的药物，就是TKI。

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这次ASCO年会周一的数据会显示，一开始就用最好的药物，才有生存优势。TKIs就是最好的药物。因此，如果患者有突变，我深信一开始就用最好的药物，就是TKI。

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论坛上很多高手的看法跟这位教授一样，甚至领先于NCCN的指南好几年，坚持靶向，轮换靶向，可能还是最好的选择。

坚持靶向，轮换靶向，说的非常好！