本帖最后由 与爱有别 于 2013-5-22 22:51 编辑
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癌痛治疗方法7 J7 G- C- q0 v" E3 o* A
4 J; G2 f, B @. U
1、镇痛药物治疗方法:分三阶梯治疗方法和非三阶梯治疗方法
6 z# l& n: L: p' M, {2、非镇痛药物治疗方法:分手术治疗、放射治疗、化学治疗、激素治疗、心理治疗、物理治疗、神经阻滞治疗和介入治疗等
; d' s+ X3 K/ B' j2 E( J& j % p5 W! M, I, z% `; b* N( z
(一)三阶梯治疗方法
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% M4 O. `6 X* B8 P$ L" J+ f1.WHO癌症三阶梯止痛治疗原则* l& F2 |% ]0 t' W. b! j
五个基本原则:首选无创(口服、透皮等)给药,按阶梯用药,按时用药,个体化给药,注意具体细节。* k5 i6 ] Y! Q; q6 o) k
(1)首选无创途径(口服、透皮等)给药
- d8 \" G( ? M( h: z" R+ u口服给药:无创、方便、安全、经济6 C. i% N+ U) e! j9 D! F
其它无创性途径给药:透皮帖剂、直肠栓剂、经口鼻粘膜给药等
) Q$ L+ B1 ^$ f. |* U(2)按阶梯用药: 按疼痛强度选择相应阶梯的药物。/ L% b; Z) B: a/ L
A、轻度疼痛:非甾体类抗炎药(NSAIDs)(以阿斯匹林为代表、第一阶梯)% G* M8 P! w( }9 F; k2 Z
B、中度疼痛:弱阿片类药物(以可待因为代表、第二阶梯)±NSAIDs±辅助药物
4 m3 r4 X3 f( s5 ^8 C# f* [( Q# JC、重度疼痛:强阿片类药物(以吗啡为代表、第三阶梯)±NSAIDs±辅助药物
- z% M! m/ X0 j: \) |(3)按时用药
. n: ~* Y0 j% F. G0 p! G根据时间药理学原理,维持平稳有效的血药浓度,有利于持续有效地镇痛,减少药物的不良反应。) G, b% w( [& e) y3 Y; o) e
(4)个体化给药
+ N0 y' w; x+ {癌痛个体对麻醉止痛药的剂量、疗效、不良反应差异明显,故要个体化选择药物,个体化滴定药物剂量。- q& m: L" C4 t- ]
(5)注意具体细节
; U5 A, H4 Q& R) s" V4 e+ X强调癌痛治疗前应花一些时间(15分钟)对病人及家属进行癌痛治疗知识的宣教,内容包括:有癌痛应及时止痛,阿片类药用于癌痛不会 “成瘾”,如何进行疼痛程度评估、止痛药物的作用与不良反应,如何提高用药依从性等;目的:监测用药效果及不良反应,及时调整药物剂量,提高止痛治疗效果,减少不良反应发生。
: Z; f- Y* v( u' u # ]3 C0 x: Z, \ D' d
2.药物选择与滴定
. {1 w N9 a/ q# v0 s' w第一步:按疼痛强度选择相应阶梯的止痛药(NSAIDs、阿片类药物或其复方制剂)及滴定
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第二步:根据疼痛类型(部位、性质),选用辅助药
$ A7 p6 |$ t: p+ F( }止痛药的选择应遵循“同效低价”的原则,即同类药物中,尽量选择价格低廉、效果可靠、性价比高的药物。如非甾体类抗炎药,可优先选用扑热息痛、阿斯匹林、布洛芬、消炎痛等即释片;阿片类药物,优先使用吗啡即释片,若止痛效果不稳定或不方便时(如夜间睡眠痛醒)可考虑换用吗啡控释片,进食困难或口服吗啡副作用严重时(如严重便秘)的患者考虑换用芬太尼透皮贴剂。: x7 G+ L2 b8 A% n
) X# @. z5 h1 {2 C f9 p, Z0 D(1)非甾体类抗炎药8 Y* N4 A9 `9 ]$ W0 [* X3 Q
用于轻度疼痛,尤其适用合并骨及软组织转移性疼痛,也可联合阿片类药物用于中重度癌痛。当其剂量已接近限制性剂量而疗效不佳时,应改用或合用阿片类药物(第二阶梯药物:可待因、曲马多)。
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1 \6 j( `) a4 H(2)阿片类药物/ \, Z$ x' [; o& n' J0 l
用于中重度疼痛。应根据患者的疼痛程度、身体状况和个体需要选择不同的药物:中度癌痛,可选用第二阶梯弱阿片类药物或其复方制剂;如原已用过弱阿片药物,或效果不佳,可改用第三阶梯药物强阿片类药物,如吗啡类。重度癌痛,如一般情况尚可,或原已用过弱阿片药,可直接应用吗啡片进行滴定。
. D& X- f2 p7 p2 z $ [+ K# V0 U6 C; q" [% w
①初始剂量滴定4 S, }2 d( D; n$ Z
A、即释吗啡滴定方案:3 i. z( S/ s/ d- X% ^
第1天:固定量=吗啡5~10mg,q4h3 q/ T8 S5 `8 r( T4 ^5 H, C/ r
解救量=吗啡2.5~5mg,q2~4h* z6 P; _) i S1 t5 @
第2天:总固定量=前日总固定量+前日总解救量0 T" Z+ X5 q# x2 @ A& U2 L
(总固定量分6次口服,即q4h)( `1 l v$ y* }! `' t
解救量=当日总固定量的10%* b2 t6 w$ g" u6 N( _
依法逐日调整剂量至疼痛≤2,此时剂量作为维持量,有条件可改用等效量控释片。) n2 D. r4 u L4 ]4 X7 D
5 B" ?; I- |( f! b% T$ \B、缓释吗啡滴定方案:
5 t- j3 @1 N2 |" ~$ y" i* w' v# v第1天:固定量=吗啡控释片10~30mg,q12h
K \; |/ U4 j& x. {; E解救量=吗啡即释片2.5~5mg,q2~4h$ E. \. Z$ Q) j8 R% s
第2天:总固定量=前日总固定量+前日总解救量
6 K( C! E% J3 [4 D1 N(总固定量分2次口服,即q12h)
% d& C% s+ t2 |# I i* e/ ?解救量=当日总固定量的10%
* d* N4 @ R5 Z* n; {* N依法逐日调整剂量至疼痛≤2,此时剂量作为维持量。% c1 t3 L- ^/ g) n3 a+ n& |% j4 I
1 n% I8 ]( y2 f nC、芬太尼透皮贴剂(多瑞吉)的初始量滴定
, `$ J. M k) L第1天:固定量=多瑞吉25μg/h
4 [2 y U0 |. a4 {( l1 g& a同时口服即释吗啡10 mg,q4h×2次. U5 v6 H' A) u k
解救量=吗啡即释片 2.5~5mg,q2~4h" A& e% L. O% L' L8 X
第4天(72h后):第2贴=第1贴剂量+日解救量×1/29 D: W+ F3 y: F& C1 Z7 D5 ^
解救量=当日固定量的10%
6 T) b9 t+ B% z! w7 l依法逐日调整剂量至疼痛≤2,此时剂量作为维持量。
- | D6 T$ T& k( p; l. HD、吗啡转换成芬太尼透皮贴剂:- w: p1 a0 p$ E1 p. n
吗啡日剂量(mg)×1/2= 多瑞吉用量(即μg/h,q72h)
$ W3 c7 P) I: q9 K; s1 f 2 Y! K# _4 R ]
②阿片类药物剂量滴定之剂量递增,争取5个半衰期内滴定达到理想止痛剂量。* R9 D7 I. W4 Q3 b
$ M8 V3 u9 M- M/ W疼痛程度(NRS) 考虑剂量增加 % V$ S) E4 l6 Q0 R* | m u. _. _ v( B! a
7~10 50~100%
1 v) J0 A2 G$ ~9 ]4~6 25~50%
, x" d3 _9 P- ~9 e* F, _7 \2~3 25% 5 {- ]6 I9 g/ K) k7 [
≤4及严重不良反应 减25%或再评估
8 k! Q, }- V, n, a" J- z$ J! A& J Q' P' Q
. D% z, V `- @3 v! P. k9 K* |
③阿片类药维持用药原则
+ U" T0 ^. L* p用即释吗啡片滴定达理想剂量时,有条件者可改用阿片控释剂,按时给药。例如:
) G; y. o2 W* OA、缓释吗啡片 q8~12h8 S9 r y/ p) T0 l$ K
B、控释羟考酮片 q8~12h
8 k. F9 g" Z' _9 Y6 B3 @/ `9 A' I% ~C、芬太尼透皮贴剂 q48~72h) H% a/ i8 \3 z8 m
备用阿片即释剂,必要时给药:爆发痛解救用药或滴定剂量,每次用量为24h口服量的10~20%。
/ p8 ~! ^% i# H! ?, ?& p
w1 C. C; S' B: e④阿片类药物不良反应的防治
( `" u! p/ g9 s4 e常见的不良反应有:便秘、恶心呕吐、皮肤瘙痒、尿潴留、过度镇静和嗜睡、呼吸抑制和精神依赖等。阿片类用药全疗程均应预防便秘;预防恶心呕吐于阿片用药的第一天就同时开始;通过个体化滴定剂量避免出现过度镇静;备用呼吸抑制解救用药纳洛酮来预防呼吸抑制。
( { G7 V& T# Q7 I 1 m) k9 j& E G5 A4 O1 l
(3)辅助用药
L% D {' O M$ } 辅助用药具有辅助镇痛作用,适用于三阶梯治疗中任何一个阶段,有骨转移性疼痛、神经病理性疼痛者尤需应用。辅助用药可增加疗效、减少阿片类镇痛药用量及不良反应,改善终末期癌症病人的其它症状。# Y5 g" n3 P! ?9 ?9 O
①常用辅助药物:
' @! o0 u. m4 w% U5 L0 PA、皮质类固醇:强的松、地塞米松等
5 P1 x' i9 X# @5 a( M3 Z, EB、抗抑郁药:阿米替林、西酞普兰等
) }1 `0 l `+ w; AC、抗惊厥药:卡马西平、苯妥英钠、加巴喷丁等
; `3 \% h* L. sD、NMDA受体拮抗剂:氯胺酮、美沙酮等& c% U H, ^3 Y$ U* a
E、α2肾上腺素能受体激动药:可乐定等
* D+ Q, s5 R7 r) q( j& s! tF、抗心律失常药:利多卡因、慢心律等
9 a" [* k b5 uG、抗焦虑类:苯二氮卓类(由于此药有潜在药物依赖与停药惊厥危险,不鼓励长期使用)
% e/ n( R; |: Q, G" b( N8 X②癌性疼痛的辅助药物用法5 A' G4 ?2 c/ L7 f
A、软组织痛:加用NSAIDs、糖皮质激素等6 z& E1 u: n, }( O. ]1 O4 o
B、癌性骨痛:加用糖皮质激素、NSAIDs、降钙素、双磷酸盐、放射性核素
9 z @# L9 i! v) n C、癌性神经痛:加用糖皮质激素、甲钴胺、VitB12、阿米替林、卡马西平、加巴喷丁、巴氯芬等. ~# m } N2 M' P
D、内脏痉挛痛:加用东莨菪碱、糖皮质激素等+ C, r( t/ J5 u2 P! {) V* S( ]( s" P
1 M+ B4 L v6 n3 R3 a- h. y
(二)非三阶梯治疗方法
5 p+ [7 `" V5 ?5 z0 w 对于哪些使用三阶梯治疗方法还不能达到镇痛治疗目的的患者,如无法进行或不愿使用口服用药、无创给药镇痛效果差,可选用非三阶梯治疗方法,即通过静脉或椎管内给药,常用方法有:PCIA(病人自控静脉镇痛)和PCEA(病人自控硬膜外镇痛)。% p5 u N& L, Q
, J0 ` N( b/ d9 z; u1、PCIA方法7 S: N! w) i5 [$ K+ V* ~. Z2 Q
药物:芬太尼(5~8μg/ml)+ 咪唑安定(100~200μg/ml)
5 E U7 I' o: t. E; z# @参数:负荷量:5ml- _; b' |1 J7 E6 p% M
背景输注:1~2ml/h0 n2 W6 E$ v7 e9 M: X: R( Q; I M
单次给药量:2ml" W' k7 f! l# K2 z0 z* F/ H
锁定时间:20~30min& C3 a; D2 f x) s9 K/ A+ i
最大用药量:10ml/1h
% I& k, P5 n: i! k9 B) \ 7 {) z. m' w" {4 {( Y
2、PCEA方法
- Z9 }- W( P4 W% L8 l0 U药物:0.125%~0.15%布比卡因或罗哌卡因 + 芬太尼(1~2μg/ml)
1 W! W+ W' i: s- T; W9 s参数:负荷量:3~5ml
% {9 ~! Z2 k _, F! Z0 G! _# S& e 背景输注:2~3ml/h; I8 A( X; I5 v9 ]. e' R. o
单次给药量:3ml4 k0 \; `# D! U. |5 L
锁定时间:45~60min. z: j ]! H, w: \8 E
最大用药量:10ml/1h$ g% ^! J) G) c& h! L# I
5 u: @2 U5 P* {( k7 |* E5 s( w" `(三)手术治疗 y V, z, i: I; ~2 o7 |
1、适应证:肿瘤侵犯神经组织、压迫脊髓
$ [ d5 q& M+ e) I1 h2、方法:姑息手术、减瘤术
! F- V5 O2 k. U* C( w & _2 }3 W; R5 X$ j# X" W) j
(四)放射治疗
$ u( p# ~( f- x( X) ~3 K: D% |+ u1、适用证:骨转移、脑转移、脊髓受压
9 ?7 K* n1 M' F" Q2 V+ q8 j" ^2、能量:4MV~8MV的X线或60钴
7 z# i- h' {, a1 o0 q3、剂量:40Gy~80Gy% ~9 z$ l( j% D% ?2 P% X d$ y
4 @) \ f! l" l$ F; s. n
(五)化学治疗$ N$ |; e: @& t5 Z2 P
1、适用证:恶性淋巴瘤、乳腺癌、绒癌、小细胞肺癌、睾丸肿瘤、卵巢癌、多发性骨髓瘤或白血病等$ S, ?. c8 j. e E9 \$ e) o
2、用药:根据不同肿瘤选择不同的化疗方案& o X* m9 S' d
0 T5 I6 \3 D. a: g; Q. D(六)激素治疗2 ~. b2 |+ Y' X) ~: u1 D% Z3 C9 ~
1、适用证:乳腺癌、前列腺癌、子宫内膜癌等) Z( e2 H! @* T6 M) U
2、用药:肾上腺皮质激素、性激素(雄性激素、雌性激素和孕激素),根据不同肿瘤选择不同的激素和剂量
/ k2 ~; I1 ] o, r+ n 3 |! o3 P& v/ r" ?* D$ C& G
(七)心理治疗
' L! S, E4 V( V9 r7 q( a心理治疗在癌痛治疗中占有重要的位置,不可或缺。癌痛病人的总疼痛是病人身体与心理社会因素之总和,故在治疗癌痛患者身体疼痛之前或同时,必须帮助患者解决心理-社会问题,才能取得良好的效果。
5 J" b6 H- S& b9 F1 [常用方法:言语性心理治疗、支持性心理治疗、认知疗法+ U o( V3 `$ _! X& }6 G
2 \0 C* | j" ~9 w* W+ s
(八)物理治疗
' ?* ]: R1 _% u! x% q2 g对癌痛治疗有积极作用的物理治疗方法有:针灸、TENS、松驰训练、香熏治疗和音乐疗法,可酌情选择。
1 U: }$ l5 e5 R- P/ `' i: _4 b
$ U$ c9 |! Y8 o2 a& c8 J(九)神经阻滞治疗# z8 ^% o5 P; l% G; Q O
神经阻滞治疗方法有颅神经阻滞、脊神经阻滞和交感神经阻滞。根据用药不同又分为非永久性神经阻滞、永久性神经阻滞和连续性神经阻滞三种。
) [3 @' N0 P; g0 Y) S$ A! ~1、非永久性神经阻滞
. x1 Q6 M8 o' }药物:0.25%布比卡因或罗哌卡因
% | b8 X t4 F3 ]# V. M* U用法:根据不同神经类型给予不同的剂量/ _/ a' w1 w3 O0 J5 E
2、永久性神经阻滞1 O' D4 H; ]8 T, r
药物:无水乙醇、酚甘油
& }2 o4 ^* u7 B用法:①无水乙醇:外周神经:0.5~1ml/支;硬膜外腔:3~5ml/次. d9 t. p% W' j- E; |
②酚甘油:外周神经:5%~10%浓度,1~2ml/支;硬膜外腔:15%~25%浓度,3~5ml/次( o: p" h# D2 t& a* h/ P Z: y
3、连续性脊神经阻滞
7 n$ D# @. X8 S+ [6 z9 b方法:脊髓神经电刺激、植入式脊髓镇痛泵) w0 ~2 a' c4 [1 i0 i* I0 v
7 C2 f( r* T# p1 R) o; K(十)介入治疗 Z D3 v) ~; ]
1、适应证:肿瘤侵犯神经组织、压迫脊髓. y$ h" g( V ?$ x3 T/ o' H' j
2、方法:神经射频毁损、导管介入
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