本帖最后由 与爱有别 于 2013-5-22 22:51 编辑 . j8 p$ C0 G1 x6 Q& ^! W
2 n& I" L/ p; V
癌痛治疗方法4 l, }% R3 e# R5 ~4 ^
6 H; i9 w, y9 s6 z
1、镇痛药物治疗方法:分三阶梯治疗方法和非三阶梯治疗方法
9 B2 X7 D3 l/ a# S! u; a% v2、非镇痛药物治疗方法:分手术治疗、放射治疗、化学治疗、激素治疗、心理治疗、物理治疗、神经阻滞治疗和介入治疗等
* ]/ n# C& z, _; E+ m$ E ; T) h4 J/ L, C; K
(一)三阶梯治疗方法
0 s- V5 }& F/ A8 w6 @8 C/ ` : w" X; q/ Q, t8 ]# {- S& A
1.WHO癌症三阶梯止痛治疗原则
. n) b/ c. d9 K d3 m4 R五个基本原则:首选无创(口服、透皮等)给药,按阶梯用药,按时用药,个体化给药,注意具体细节。
9 e. T1 |: t! U% X1 m, t# l: ?(1)首选无创途径(口服、透皮等)给药
9 o% r% y* ^$ k) V% e; Z3 W口服给药:无创、方便、安全、经济
' d! ~5 H( k# i, j, X j6 H其它无创性途径给药:透皮帖剂、直肠栓剂、经口鼻粘膜给药等( v. w+ O9 i8 @+ f! G% J; a. }) c
(2)按阶梯用药: 按疼痛强度选择相应阶梯的药物。
5 c* g& t, e( |' x' V& fA、轻度疼痛:非甾体类抗炎药(NSAIDs)(以阿斯匹林为代表、第一阶梯)
( K6 M! y4 q" h9 o) j8 _% x% @. JB、中度疼痛:弱阿片类药物(以可待因为代表、第二阶梯)±NSAIDs±辅助药物- P8 j+ S3 |, F+ L. Q2 o
C、重度疼痛:强阿片类药物(以吗啡为代表、第三阶梯)±NSAIDs±辅助药物# L8 z$ l# q j! r, w0 ?# L5 {! R
(3)按时用药2 ^3 i) r3 K. @* D7 C6 _! D2 v$ C4 h0 N
根据时间药理学原理,维持平稳有效的血药浓度,有利于持续有效地镇痛,减少药物的不良反应。
9 j- N9 g- q' m' G+ N5 t(4)个体化给药
( E' r; w) Z9 w% W( @癌痛个体对麻醉止痛药的剂量、疗效、不良反应差异明显,故要个体化选择药物,个体化滴定药物剂量。- t3 ^! ]- V1 Y0 u( b
(5)注意具体细节
9 b, X; l2 v% {+ i' E; ^强调癌痛治疗前应花一些时间(15分钟)对病人及家属进行癌痛治疗知识的宣教,内容包括:有癌痛应及时止痛,阿片类药用于癌痛不会 “成瘾”,如何进行疼痛程度评估、止痛药物的作用与不良反应,如何提高用药依从性等;目的:监测用药效果及不良反应,及时调整药物剂量,提高止痛治疗效果,减少不良反应发生。
6 e, a9 |/ Z' ?* S' t( d6 d8 A* x) w
" i( w- @* C R! }9 n2.药物选择与滴定2 e, _: F, m' ~. ^; `/ l$ ?& w
第一步:按疼痛强度选择相应阶梯的止痛药(NSAIDs、阿片类药物或其复方制剂)及滴定
! I& N7 W7 z+ W# M 0 v2 X: b2 q1 T$ a
第二步:根据疼痛类型(部位、性质),选用辅助药
8 U4 _0 n: Y6 M1 m, ]止痛药的选择应遵循“同效低价”的原则,即同类药物中,尽量选择价格低廉、效果可靠、性价比高的药物。如非甾体类抗炎药,可优先选用扑热息痛、阿斯匹林、布洛芬、消炎痛等即释片;阿片类药物,优先使用吗啡即释片,若止痛效果不稳定或不方便时(如夜间睡眠痛醒)可考虑换用吗啡控释片,进食困难或口服吗啡副作用严重时(如严重便秘)的患者考虑换用芬太尼透皮贴剂。7 Y+ M( D" u6 u! O, N
$ h. s( m, l' g7 B(1)非甾体类抗炎药
6 \/ M5 }! w' ?5 ?: X用于轻度疼痛,尤其适用合并骨及软组织转移性疼痛,也可联合阿片类药物用于中重度癌痛。当其剂量已接近限制性剂量而疗效不佳时,应改用或合用阿片类药物(第二阶梯药物:可待因、曲马多)。# Z% b) A) y0 N. V3 d
& d* ^! y7 N7 G; @( p! s+ K% K
(2)阿片类药物- M0 Z0 @* f# ?
用于中重度疼痛。应根据患者的疼痛程度、身体状况和个体需要选择不同的药物:中度癌痛,可选用第二阶梯弱阿片类药物或其复方制剂;如原已用过弱阿片药物,或效果不佳,可改用第三阶梯药物强阿片类药物,如吗啡类。重度癌痛,如一般情况尚可,或原已用过弱阿片药,可直接应用吗啡片进行滴定。
% E! A4 Q) j* ]- g; e6 e$ }
G# M$ l6 N* ~8 Q①初始剂量滴定6 R, h( X+ m, T3 F O* B+ @
A、即释吗啡滴定方案: Y y% n3 Z8 [3 [" _ P
第1天:固定量=吗啡5~10mg,q4h
' G5 C/ \: \4 ^解救量=吗啡2.5~5mg,q2~4h+ d" C9 @) e# d# d3 ]
第2天:总固定量=前日总固定量+前日总解救量
$ r( s2 z4 o+ i! d% F1 k(总固定量分6次口服,即q4h)& [, V4 x; H0 X
解救量=当日总固定量的10%
( H8 y: \4 U/ v% u# g! H8 W依法逐日调整剂量至疼痛≤2,此时剂量作为维持量,有条件可改用等效量控释片。# s7 I1 l3 Y5 @: `* L
7 d9 ]# O% J; |1 [
B、缓释吗啡滴定方案:: w( A$ k9 C3 q
第1天:固定量=吗啡控释片10~30mg,q12h: W* V& W( z# u* u7 P
解救量=吗啡即释片2.5~5mg,q2~4h
8 p4 T6 E- `6 @( u5 z- e第2天:总固定量=前日总固定量+前日总解救量 K# g4 X7 f/ a. p
(总固定量分2次口服,即q12h)$ f. D K3 m4 u
解救量=当日总固定量的10%; V+ |- ^- _" e8 p+ t4 {
依法逐日调整剂量至疼痛≤2,此时剂量作为维持量。
: ]; |3 }% \6 @. j! |
$ Y6 v1 |1 e5 m( X& b1 FC、芬太尼透皮贴剂(多瑞吉)的初始量滴定5 V4 |9 C1 d( e' Z( i
第1天:固定量=多瑞吉25μg/h
7 N1 t; q. [. v同时口服即释吗啡10 mg,q4h×2次! k* ~5 E- x A) Q( R) }
解救量=吗啡即释片 2.5~5mg,q2~4h: W' p* a2 A/ Z4 n% S T1 J
第4天(72h后):第2贴=第1贴剂量+日解救量×1/2
3 S Y( _! a( _6 l, X7 c解救量=当日固定量的10%/ t! y& ]6 b# O7 ~
依法逐日调整剂量至疼痛≤2,此时剂量作为维持量。
; ?9 [; }8 D7 A! b6 ID、吗啡转换成芬太尼透皮贴剂:
6 t+ Q' `7 s+ B {: f6 G吗啡日剂量(mg)×1/2= 多瑞吉用量(即μg/h,q72h)
3 a) ~2 B, k+ D" S5 X/ O2 { ! s2 o% s# h: n7 y- L, R% u5 e& f2 a G
②阿片类药物剂量滴定之剂量递增,争取5个半衰期内滴定达到理想止痛剂量。 y6 ?8 R+ M) E4 }' h5 d( Z \
) t6 T1 Z0 v5 p1 t( u" z疼痛程度(NRS) 考虑剂量增加
" m5 B0 G2 t: B& r7~10 50~100%
# s" S" K/ Y1 R# P4~6 25~50%
3 F( e9 K7 O2 l4 v2~3 25%
8 j- v4 u) |+ }/ ], e; T. K≤4及严重不良反应 减25%或再评估2 l1 r0 T$ T- L' j. p* T
+ b+ ]$ B( W2 Y: R# ]( a1 L7 g% P
6 N n% j8 R' s8 g6 i
③阿片类药维持用药原则 G# \+ r# Y; c+ r0 k: d: Y
用即释吗啡片滴定达理想剂量时,有条件者可改用阿片控释剂,按时给药。例如:! a, b) \$ n5 a
A、缓释吗啡片 q8~12h& z+ ^1 F* m, X# J& o! l. o3 E9 g) @. E
B、控释羟考酮片 q8~12h. ~. B- T5 N4 L
C、芬太尼透皮贴剂 q48~72h5 a) k7 J7 l% f% P: S9 S
备用阿片即释剂,必要时给药:爆发痛解救用药或滴定剂量,每次用量为24h口服量的10~20%。! i$ L% g9 w2 r8 F3 X
( m: q7 U7 V9 g9 z% ?④阿片类药物不良反应的防治
0 _ n' U( i1 F, S7 m$ N; s常见的不良反应有:便秘、恶心呕吐、皮肤瘙痒、尿潴留、过度镇静和嗜睡、呼吸抑制和精神依赖等。阿片类用药全疗程均应预防便秘;预防恶心呕吐于阿片用药的第一天就同时开始;通过个体化滴定剂量避免出现过度镇静;备用呼吸抑制解救用药纳洛酮来预防呼吸抑制。: s/ N! U+ [3 E; X4 f
- j; j# U1 G6 \; w, X/ ^
(3)辅助用药
7 J! v0 ]0 ~3 ]# v8 M* e3 w0 ^ 辅助用药具有辅助镇痛作用,适用于三阶梯治疗中任何一个阶段,有骨转移性疼痛、神经病理性疼痛者尤需应用。辅助用药可增加疗效、减少阿片类镇痛药用量及不良反应,改善终末期癌症病人的其它症状。: X2 j% @5 n; N( {! M
①常用辅助药物:2 f( m' N6 I3 X/ }) W% {6 x
A、皮质类固醇:强的松、地塞米松等) u* s* A) l7 }/ j( Y! a
B、抗抑郁药:阿米替林、西酞普兰等
6 k; N5 A' I# y( eC、抗惊厥药:卡马西平、苯妥英钠、加巴喷丁等( a' j/ E9 l! f) G; B+ Y! F
D、NMDA受体拮抗剂:氯胺酮、美沙酮等
6 K, \8 B* r9 @0 v' v. xE、α2肾上腺素能受体激动药:可乐定等4 c' U7 }0 s) ]$ C( c6 z/ `
F、抗心律失常药:利多卡因、慢心律等6 ~" y/ A' u2 @, g( `/ ` T9 p/ N; X
G、抗焦虑类:苯二氮卓类(由于此药有潜在药物依赖与停药惊厥危险,不鼓励长期使用)* z3 r; R4 G+ L: D0 `4 t- J
②癌性疼痛的辅助药物用法* z" i+ R) m" ^" X
A、软组织痛:加用NSAIDs、糖皮质激素等
( k% y: E5 C; c1 b8 r$ q B、癌性骨痛:加用糖皮质激素、NSAIDs、降钙素、双磷酸盐、放射性核素% e; A; b5 S/ ^+ C% s
C、癌性神经痛:加用糖皮质激素、甲钴胺、VitB12、阿米替林、卡马西平、加巴喷丁、巴氯芬等& ?3 c, `" J6 V2 W% R
D、内脏痉挛痛:加用东莨菪碱、糖皮质激素等
3 k( \3 o, U% W' X7 P- `& I* W 2 D4 q+ F; F6 F3 B% F4 U
(二)非三阶梯治疗方法
; h/ Z1 M" Y0 W8 k 对于哪些使用三阶梯治疗方法还不能达到镇痛治疗目的的患者,如无法进行或不愿使用口服用药、无创给药镇痛效果差,可选用非三阶梯治疗方法,即通过静脉或椎管内给药,常用方法有:PCIA(病人自控静脉镇痛)和PCEA(病人自控硬膜外镇痛)。
0 F5 g2 X$ t; t" [: N) B8 V " \$ h( V0 J" H( P1 V/ m7 I$ O
1、PCIA方法% D1 a* c3 u: a
药物:芬太尼(5~8μg/ml)+ 咪唑安定(100~200μg/ml)- c8 _5 w! s1 r. ]. N/ ?& D
参数:负荷量:5ml
( W2 h3 _3 F L& W- z$ _ 背景输注:1~2ml/h6 {, K: L% _# G# k& X
单次给药量:2ml
. o, z& V7 L, S 锁定时间:20~30min1 O4 G: P5 D6 d& |6 a3 I8 t$ N. f
最大用药量:10ml/1h
: n7 P/ O) U+ \) J& _* v+ y " U B2 U* s) v3 N$ q9 ~, I3 a
2、PCEA方法
$ P0 _. y- U& d# U, w药物:0.125%~0.15%布比卡因或罗哌卡因 + 芬太尼(1~2μg/ml)
& K! K7 o2 i: A参数:负荷量:3~5ml8 B* a+ j: F2 ~1 O: p. B' b
背景输注:2~3ml/h
; _6 Z' ~& q& ]: p+ t) M* A4 z6 f 单次给药量:3ml
, d: X# F9 Y3 q6 W+ X H' L7 r) w. }1 D 锁定时间:45~60min
) W/ `7 ?7 `" i最大用药量:10ml/1h. t7 i |8 A5 g" L% i9 b- D" q$ e
4 n3 |+ ~6 P* e5 L
(三)手术治疗1 |( x$ K" [" V" x& m' m/ v
1、适应证:肿瘤侵犯神经组织、压迫脊髓6 N5 q! f; d' t) K( g
2、方法:姑息手术、减瘤术
5 _0 O: p. ?( J& _- V0 {
4 T2 [4 @, v+ i4 m7 Z(四)放射治疗
`! ] ]0 }! J. v# p# v* M1、适用证:骨转移、脑转移、脊髓受压
" x& a& h- a& J5 @0 Y2、能量:4MV~8MV的X线或60钴& K* `5 F* s1 u, P1 z% e' J5 x
3、剂量:40Gy~80Gy" l/ y) @9 a( ?5 A) `
4 i" w" ~ t1 _- @; V* m& T
(五)化学治疗: u, Y) K0 t, j- w
1、适用证:恶性淋巴瘤、乳腺癌、绒癌、小细胞肺癌、睾丸肿瘤、卵巢癌、多发性骨髓瘤或白血病等( q/ Q1 E! c4 V
2、用药:根据不同肿瘤选择不同的化疗方案0 w; X4 r+ s$ }% `2 I
7 T# b" \' T+ U5 W% F' Y1 O9 U
(六)激素治疗
5 F) z' a" ?5 Y7 A1 T1、适用证:乳腺癌、前列腺癌、子宫内膜癌等1 h4 F- `; y R* Y% s, d/ d5 }; L
2、用药:肾上腺皮质激素、性激素(雄性激素、雌性激素和孕激素),根据不同肿瘤选择不同的激素和剂量
4 g8 v/ `1 ~- a. {) A" m 5 R" w; \! k9 \8 e
(七)心理治疗/ }& C, u: W6 y4 n9 [6 {
心理治疗在癌痛治疗中占有重要的位置,不可或缺。癌痛病人的总疼痛是病人身体与心理社会因素之总和,故在治疗癌痛患者身体疼痛之前或同时,必须帮助患者解决心理-社会问题,才能取得良好的效果。. o& R3 `) e' m$ [+ u) t
常用方法:言语性心理治疗、支持性心理治疗、认知疗法7 F8 x6 Z4 r# v) `; @( w9 A; E
3 m2 u4 N6 B1 u1 n% E" E' _. Y(八)物理治疗
, r! t" Z0 _5 s1 C& Q对癌痛治疗有积极作用的物理治疗方法有:针灸、TENS、松驰训练、香熏治疗和音乐疗法,可酌情选择。
3 ]; C* O4 `! z 9 X1 k W: H7 X7 p3 h8 F1 M; r R
(九)神经阻滞治疗
: R8 ^& x( Y' F8 q2 ?8 v& U神经阻滞治疗方法有颅神经阻滞、脊神经阻滞和交感神经阻滞。根据用药不同又分为非永久性神经阻滞、永久性神经阻滞和连续性神经阻滞三种。
8 o- |3 Z% c" ^; V+ k5 {1、非永久性神经阻滞/ t! N8 m ? H. `) m( z
药物:0.25%布比卡因或罗哌卡因# d" l- `7 v4 d9 X7 u e. v
用法:根据不同神经类型给予不同的剂量+ v" Y; Z Z5 M4 r, l% ?
2、永久性神经阻滞. W6 D/ W; q. R* A4 W* B7 Q
药物:无水乙醇、酚甘油! ?. T7 C8 j$ `- h3 {
用法:①无水乙醇:外周神经:0.5~1ml/支;硬膜外腔:3~5ml/次
: F) X, v- h! T②酚甘油:外周神经:5%~10%浓度,1~2ml/支;硬膜外腔:15%~25%浓度,3~5ml/次6 U j- x2 q0 ^3 F: l, U; `6 e
3、连续性脊神经阻滞" M( m( Q/ e; V
方法:脊髓神经电刺激、植入式脊髓镇痛泵
' C7 D9 R# a% M+ x # n5 v) t) a! t6 X7 z- ]
(十)介入治疗
9 d" Q0 H$ x. Y a1 k: U1、适应证:肿瘤侵犯神经组织、压迫脊髓
* N$ s3 g& q+ X2、方法:神经射频毁损、导管介入
. |" d; c& E" b+ E. \, C* c / i4 \, l& e4 M* \; ]& W
|