本帖最后由 与爱有别 于 2013-5-22 22:51 编辑
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癌痛治疗方法
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1、镇痛药物治疗方法:分三阶梯治疗方法和非三阶梯治疗方法8 e1 w* \5 \& J5 R+ U
2、非镇痛药物治疗方法:分手术治疗、放射治疗、化学治疗、激素治疗、心理治疗、物理治疗、神经阻滞治疗和介入治疗等
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(一)三阶梯治疗方法
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1.WHO癌症三阶梯止痛治疗原则
( \+ G4 Q G1 n3 B B; U" x五个基本原则:首选无创(口服、透皮等)给药,按阶梯用药,按时用药,个体化给药,注意具体细节。
3 p* a( ~2 S. A5 g( q5 d, e(1)首选无创途径(口服、透皮等)给药
. \/ w8 j. M3 T9 k口服给药:无创、方便、安全、经济
2 f; v2 N: R7 V) K' W; M" O5 [0 Q其它无创性途径给药:透皮帖剂、直肠栓剂、经口鼻粘膜给药等, h- @( e& D+ I6 w; W
(2)按阶梯用药: 按疼痛强度选择相应阶梯的药物。
" ^* Q" V! }& f8 Z- E9 } VA、轻度疼痛:非甾体类抗炎药(NSAIDs)(以阿斯匹林为代表、第一阶梯)
% I1 w1 r. G1 E8 z6 p( j/ x5 ]B、中度疼痛:弱阿片类药物(以可待因为代表、第二阶梯)±NSAIDs±辅助药物- S: a! c& P* X+ R3 a P8 h, [
C、重度疼痛:强阿片类药物(以吗啡为代表、第三阶梯)±NSAIDs±辅助药物
: D4 t- U `( G/ z; n$ f& W(3)按时用药
5 S: L# }5 R9 i5 Z2 Y& Z( d根据时间药理学原理,维持平稳有效的血药浓度,有利于持续有效地镇痛,减少药物的不良反应。. V& ]5 R9 m& `, e' y
(4)个体化给药+ z; g5 e4 I5 b3 r
癌痛个体对麻醉止痛药的剂量、疗效、不良反应差异明显,故要个体化选择药物,个体化滴定药物剂量。4 y7 {" K3 `4 h
(5)注意具体细节" o! M3 o% X* O- Q
强调癌痛治疗前应花一些时间(15分钟)对病人及家属进行癌痛治疗知识的宣教,内容包括:有癌痛应及时止痛,阿片类药用于癌痛不会 “成瘾”,如何进行疼痛程度评估、止痛药物的作用与不良反应,如何提高用药依从性等;目的:监测用药效果及不良反应,及时调整药物剂量,提高止痛治疗效果,减少不良反应发生。
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) e+ N* m+ @' j0 W* @4 J# P2.药物选择与滴定% A' l; B2 ]6 S$ ^) ~0 T# G' Q" g4 }
第一步:按疼痛强度选择相应阶梯的止痛药(NSAIDs、阿片类药物或其复方制剂)及滴定
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' n2 g% g( G7 n第二步:根据疼痛类型(部位、性质),选用辅助药
& m" @0 J2 c& X: `, p9 w6 G0 T3 r止痛药的选择应遵循“同效低价”的原则,即同类药物中,尽量选择价格低廉、效果可靠、性价比高的药物。如非甾体类抗炎药,可优先选用扑热息痛、阿斯匹林、布洛芬、消炎痛等即释片;阿片类药物,优先使用吗啡即释片,若止痛效果不稳定或不方便时(如夜间睡眠痛醒)可考虑换用吗啡控释片,进食困难或口服吗啡副作用严重时(如严重便秘)的患者考虑换用芬太尼透皮贴剂。
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(1)非甾体类抗炎药
: ?( u$ _. l7 C0 y用于轻度疼痛,尤其适用合并骨及软组织转移性疼痛,也可联合阿片类药物用于中重度癌痛。当其剂量已接近限制性剂量而疗效不佳时,应改用或合用阿片类药物(第二阶梯药物:可待因、曲马多)。; p: K/ c: T- s' u
/ c& ]( \1 X' o+ i4 ^- s(2)阿片类药物) Y3 e7 C( x1 d8 m2 z
用于中重度疼痛。应根据患者的疼痛程度、身体状况和个体需要选择不同的药物:中度癌痛,可选用第二阶梯弱阿片类药物或其复方制剂;如原已用过弱阿片药物,或效果不佳,可改用第三阶梯药物强阿片类药物,如吗啡类。重度癌痛,如一般情况尚可,或原已用过弱阿片药,可直接应用吗啡片进行滴定。
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①初始剂量滴定
& A8 E3 t' R# g$ h2 NA、即释吗啡滴定方案:
1 k8 ]" o+ {* I6 |$ b第1天:固定量=吗啡5~10mg,q4h+ p6 A. n1 P( v! x
解救量=吗啡2.5~5mg,q2~4h
# j \7 K( }! A9 |$ A# Y- y第2天:总固定量=前日总固定量+前日总解救量8 d% Y0 {, k9 b0 {$ D( _$ X
(总固定量分6次口服,即q4h), b) I! ~* E, x1 Y
解救量=当日总固定量的10%
% b6 k v7 a% K5 F e' Y6 e依法逐日调整剂量至疼痛≤2,此时剂量作为维持量,有条件可改用等效量控释片。3 N8 x& ~% D6 m
6 W. @. l7 d) m+ I2 a5 O4 o) c7 r2 MB、缓释吗啡滴定方案:$ p9 m/ O& a2 Z, ]* d2 n
第1天:固定量=吗啡控释片10~30mg,q12h
3 ?* W7 ]( J4 S/ V8 n解救量=吗啡即释片2.5~5mg,q2~4h
0 `2 _5 e9 v* {0 v. o第2天:总固定量=前日总固定量+前日总解救量
1 t% [6 \7 q" P(总固定量分2次口服,即q12h)
1 h# x5 r" z' N, W- J5 K; f解救量=当日总固定量的10%
! p. R$ w7 R% |# X6 D依法逐日调整剂量至疼痛≤2,此时剂量作为维持量。5 y3 m+ L5 S7 L: k5 v
2 J4 W/ D3 g0 J8 F" _. vC、芬太尼透皮贴剂(多瑞吉)的初始量滴定: ]. O* U5 I& A) U: F
第1天:固定量=多瑞吉25μg/h
- R* V7 H I P/ x* Z同时口服即释吗啡10 mg,q4h×2次
$ l* @0 p* y1 L4 e& w解救量=吗啡即释片 2.5~5mg,q2~4h
3 B& r3 P# x7 I- s2 P第4天(72h后):第2贴=第1贴剂量+日解救量×1/2- w8 z; ~9 i% R& \# r/ g
解救量=当日固定量的10%6 l( b: m1 h9 y! K
依法逐日调整剂量至疼痛≤2,此时剂量作为维持量。6 }) f) \# F) `' k( H
D、吗啡转换成芬太尼透皮贴剂:6 A" Z- _+ @8 R3 J
吗啡日剂量(mg)×1/2= 多瑞吉用量(即μg/h,q72h)
" F' m1 i; W) o# d& @' |' p
2 C$ `9 t8 s) u- W! Z②阿片类药物剂量滴定之剂量递增,争取5个半衰期内滴定达到理想止痛剂量。1 q7 v0 R/ U2 h
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疼痛程度(NRS) 考虑剂量增加
9 D: V% i9 ?9 J+ F7~10 50~100%
; I: p7 |8 g2 j. I+ H4~6 25~50%
. n4 T8 k5 G8 V/ {; L4 A/ ^2 J' {2~3 25% . x: ]) ^9 J, P8 M3 ]
≤4及严重不良反应 减25%或再评估
; F, F* n+ U2 U( l: G" p6 V% w0 {. f3 F2 ?* v5 f5 Q
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③阿片类药维持用药原则
) X, @" ^: q3 l# M用即释吗啡片滴定达理想剂量时,有条件者可改用阿片控释剂,按时给药。例如:- k( U- F2 x5 X. E+ p7 m
A、缓释吗啡片 q8~12h
9 m" X3 O2 a) j: S- uB、控释羟考酮片 q8~12h
1 P8 k7 K# F; N1 @! Z& ?9 xC、芬太尼透皮贴剂 q48~72h
/ L; q: Q6 g4 k$ H2 t- f; P备用阿片即释剂,必要时给药:爆发痛解救用药或滴定剂量,每次用量为24h口服量的10~20%。( G& U8 \4 r. t
/ m, L1 y9 r2 q0 g9 ~ e
④阿片类药物不良反应的防治2 j0 F, x) Q2 D
常见的不良反应有:便秘、恶心呕吐、皮肤瘙痒、尿潴留、过度镇静和嗜睡、呼吸抑制和精神依赖等。阿片类用药全疗程均应预防便秘;预防恶心呕吐于阿片用药的第一天就同时开始;通过个体化滴定剂量避免出现过度镇静;备用呼吸抑制解救用药纳洛酮来预防呼吸抑制。# m& k+ k9 [6 W0 x1 M; L( x! d
1 m5 j+ q( q+ N3 g: x( g+ M. ]
(3)辅助用药
) {; H+ Z$ P5 I* |7 V g# Y 辅助用药具有辅助镇痛作用,适用于三阶梯治疗中任何一个阶段,有骨转移性疼痛、神经病理性疼痛者尤需应用。辅助用药可增加疗效、减少阿片类镇痛药用量及不良反应,改善终末期癌症病人的其它症状。
, P. w# l6 G8 S. f! e# g0 V①常用辅助药物:* N7 h* I) {: Z. v0 O% h
A、皮质类固醇:强的松、地塞米松等
6 {# ~( e1 L) j9 g9 e) f& ^B、抗抑郁药:阿米替林、西酞普兰等4 u3 p* F% b( S! d# A* h! @- i
C、抗惊厥药:卡马西平、苯妥英钠、加巴喷丁等
, o0 w7 n! J2 F3 j# A# XD、NMDA受体拮抗剂:氯胺酮、美沙酮等2 y8 V5 s1 t0 x
E、α2肾上腺素能受体激动药:可乐定等
7 a8 J. W4 C4 S& J d' Q' k" W% q qF、抗心律失常药:利多卡因、慢心律等
, d* e: \* U, j* K% t) j# k; \1 yG、抗焦虑类:苯二氮卓类(由于此药有潜在药物依赖与停药惊厥危险,不鼓励长期使用)# \# R2 b0 E( Y+ [9 m$ J
②癌性疼痛的辅助药物用法
+ o- b/ A, o( J5 h% Q A、软组织痛:加用NSAIDs、糖皮质激素等% G$ s! S) b K/ e2 S! L; X
B、癌性骨痛:加用糖皮质激素、NSAIDs、降钙素、双磷酸盐、放射性核素
2 \) q6 f$ N1 K P" W0 N$ y C、癌性神经痛:加用糖皮质激素、甲钴胺、VitB12、阿米替林、卡马西平、加巴喷丁、巴氯芬等
% p4 B( @9 U0 m9 |3 c6 CD、内脏痉挛痛:加用东莨菪碱、糖皮质激素等
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+ U$ b1 A" c+ r( ~3 n(二)非三阶梯治疗方法
4 g4 Z2 R- T0 f' |- _ m8 v* h0 [ 对于哪些使用三阶梯治疗方法还不能达到镇痛治疗目的的患者,如无法进行或不愿使用口服用药、无创给药镇痛效果差,可选用非三阶梯治疗方法,即通过静脉或椎管内给药,常用方法有:PCIA(病人自控静脉镇痛)和PCEA(病人自控硬膜外镇痛)。
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1、PCIA方法
6 Y: T4 U) ? o, l: _% C药物:芬太尼(5~8μg/ml)+ 咪唑安定(100~200μg/ml)& E6 K' L+ v1 m3 y, w* v% v& v [
参数:负荷量:5ml# m1 [" `. x* L
背景输注:1~2ml/h
# S$ E, b( z y' s0 ?2 J 单次给药量:2ml
! l7 w/ x! B+ Y 锁定时间:20~30min( H* r* v' c3 j
最大用药量:10ml/1h
* r5 h; r2 n1 N, T8 I% P / I* c$ K3 _( I/ h: C7 x0 T A* B$ Z
2、PCEA方法
z; W3 Y- P+ S( o, |药物:0.125%~0.15%布比卡因或罗哌卡因 + 芬太尼(1~2μg/ml)
4 {/ Q5 P3 T" R! ?1 j7 P) A参数:负荷量:3~5ml
1 `/ y; [$ G5 s7 X 背景输注:2~3ml/h. |& p% @- {' }
单次给药量:3ml. x3 R, j9 A- H9 S; L6 t9 Z
锁定时间:45~60min$ q& `" |3 ^0 h9 o6 ?
最大用药量:10ml/1h
% Y. ?0 Z4 c- x
0 J% R" f. a9 l7 Y% E(三)手术治疗! Z2 T5 R: D0 P6 S& c9 S( e
1、适应证:肿瘤侵犯神经组织、压迫脊髓
7 [! F4 G* n# x0 W' n2、方法:姑息手术、减瘤术, X5 P# i' y$ R j7 |3 k* w; u2 P
9 w4 \9 a8 H3 ? Y4 e8 n, c$ X(四)放射治疗 u; E$ _' ~! a, a6 l& t9 x
1、适用证:骨转移、脑转移、脊髓受压
8 H5 M+ e5 d$ a+ S. R6 z* D2、能量:4MV~8MV的X线或60钴8 n$ @! x* Q" M. {
3、剂量:40Gy~80Gy7 x9 _- ^; k! f8 \7 t
' S* U' p* q! X. P `(五)化学治疗" i- K* I p) Y- N
1、适用证:恶性淋巴瘤、乳腺癌、绒癌、小细胞肺癌、睾丸肿瘤、卵巢癌、多发性骨髓瘤或白血病等
* A( I) Q1 Y8 i2、用药:根据不同肿瘤选择不同的化疗方案
7 _5 f/ P8 @. U; K$ L8 [# A. z
, `8 t" h/ u5 W2 y! m, h7 j6 s& o(六)激素治疗
, x8 X1 j# ]9 A Z) V* \" h: [1、适用证:乳腺癌、前列腺癌、子宫内膜癌等
9 z1 Z" ?7 M3 t$ e; t0 r$ c! i6 G2、用药:肾上腺皮质激素、性激素(雄性激素、雌性激素和孕激素),根据不同肿瘤选择不同的激素和剂量
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0 q/ r& O& F' Q, u8 P* F* ^(七)心理治疗 m9 Z' X, G Q) F# N/ P
心理治疗在癌痛治疗中占有重要的位置,不可或缺。癌痛病人的总疼痛是病人身体与心理社会因素之总和,故在治疗癌痛患者身体疼痛之前或同时,必须帮助患者解决心理-社会问题,才能取得良好的效果。. R& n! v- _$ H! C
常用方法:言语性心理治疗、支持性心理治疗、认知疗法
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# `0 m Q8 T; k0 N r5 j(八)物理治疗. G1 g* u* L# N6 z9 U, {& a
对癌痛治疗有积极作用的物理治疗方法有:针灸、TENS、松驰训练、香熏治疗和音乐疗法,可酌情选择。: N- ?$ E" {" j$ H! {0 E7 I# [! w
, h" }* F! y P* a; g
(九)神经阻滞治疗
/ K$ @3 S7 Z% C/ T神经阻滞治疗方法有颅神经阻滞、脊神经阻滞和交感神经阻滞。根据用药不同又分为非永久性神经阻滞、永久性神经阻滞和连续性神经阻滞三种。$ q' L7 l1 H2 k, F B8 d
1、非永久性神经阻滞/ p" u# }% x1 K3 @' e1 H/ G
药物:0.25%布比卡因或罗哌卡因+ @6 G$ p2 R5 x1 v& t" W: H, `
用法:根据不同神经类型给予不同的剂量' K2 t5 s6 T% ]$ B* S( v
2、永久性神经阻滞: @, Q, R1 H' F. P
药物:无水乙醇、酚甘油4 t* }5 j9 s" O5 j/ @, \
用法:①无水乙醇:外周神经:0.5~1ml/支;硬膜外腔:3~5ml/次8 M0 I: ^, @' `1 c# j
②酚甘油:外周神经:5%~10%浓度,1~2ml/支;硬膜外腔:15%~25%浓度,3~5ml/次; q3 l0 \7 h" z7 v( J2 z2 }; t
3、连续性脊神经阻滞$ t" X% {; R, L7 j+ e, L
方法:脊髓神经电刺激、植入式脊髓镇痛泵
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) ?, E- l+ R4 k* @+ n" D4 D# j0 h8 x2 u" R(十)介入治疗( |; r) i& z& s( w6 F1 {
1、适应证:肿瘤侵犯神经组织、压迫脊髓- \& u' V8 p* M% I* T% O- }5 R
2、方法:神经射频毁损、导管介入! V+ j0 N4 [8 b2 N0 E$ a
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