[ 本帖最后由 英雄武松 于 2012-6-26 01:20 编辑 ]
3 E) V- X+ r( I/ z9 g4 }- [! J' ~4 F, M
关于临终关怀与过度治疗的思考$ |2 c# a7 K) [# x5 s
<大众网-齐鲁晚报 >
/ m. \" R5 q- ^% f+ `6 W: x( T- Q% O; N! }3 ` V
+ y2 l8 ^( P: ?& Q$ a. z. e ■“要想救老人，必须进行气管切开，人工插管上呼吸机。”一个月过去了，ICU病床上的这位老人，“已经完全谈不上生活质量，比家人想象的要更痛苦。”
! y' j4 I z' K. D! {
}& y, m# Z, Y2 T! W2 W ■当治疗已经无法呵护生命的尊严时，每天大剂量的药物注射、呼吸机支持，其实已经完全没有必要。“在可能的情况下，应该避免让生命留给家属一副恐怖的模样。”
8 F7 \$ Z* T5 x( k R+ U3 m9 L, k$ u7 B7 l- t' s# H0 s
时间过去了整整一个月，陈老太依然躺在济南一家知名三甲医院ICU的病床上，凭借呼吸机的支撑，延续着羸弱的生命。5 {. a5 |. Y6 _) y& N
7 ]. M- r: s# q( i* q, z
这是一位不幸罹患晚期肿瘤的70岁老人。当她一生中最后的时光一步步逼近，生离死别，生活中最为残酷的一面开始展现。以孝与爱的名义，看起来，她的子女与家人丝毫没有别的选择，唯有坚持。1 S7 G; n9 U1 w! X( W' C6 \, f
& d: g# I0 ]) d 这是最好的选择吗？
9 d% h3 T* P; ?5 }4 G
3 k3 \0 F: i( y1 P8 D, f g4 D “病人比家人) N7 ~( l1 }! S# f% D, q( ~
! o/ ]5 @4 b8 V6 x
想象的要更痛苦”. Y1 L5 ^: L0 _) h9 f7 t
. f- ]6 i e# p' w4 k 陈老太是一个月前因为肺癌病情复发入院急救的。( |0 k0 M/ W0 k# E) e' Z) N
5 \ @( C2 l( F; _( `
即使无数次设想过死亡，当最后的时刻逼近，生命可能依旧是焦灼的。因为，那时候，为生命做选择的，往往不是自己，而是别人——比如子女或近亲属。陈老太所面临的，就是这样。
3 O/ t, h, [9 a8 a( ?" d. s7 I- e1 X) \( F1 G1 u6 v" }. O* o
当陈老太在子女们的哭喊中被救护车紧急送往医院时，她的生命已经濒危。
9 H) E$ z( H$ T7 E
. d0 Y& W% E& }- q “要想救老人，必须进行气管切开，人工插管上呼吸机。”医生很快发现，她是因为晚期肿瘤导致肺部感染，引发堵塞性肺炎，致使呼吸衰竭。如果不及时抢救，她的生命很快就会结束。
7 L9 @( C, A7 z) d
& x, J% O2 h H5 I8 m! p. @0 p 子女们没有丝毫的犹豫。尽管医生告诉他们，以目前的所有治疗手段而言，已经不能缓解老人的病症，而只能略微拉长一点生命的长度。即便靠费用昂贵的综合急救手段维持，老人最终仍会因器官衰竭而死。0 u& d) L$ U. P' y( t
! b. L5 O; y. }6 k' ^: e) G 实际上，即使是这家病房床位总量超过2000张的三甲大医院，ICU床位也只有17张，原本是为接诊急重症患者预留的，原则上不接收晚期肿瘤患者。
5 |1 `9 \8 l1 Q7 v$ z9 Q4 m% n% W: I$ G, |: O
现在，整整一个月过去了，每天有一名医生和三名护士，24小时负责陈老太的医护。抗生素、营养液、免疫制剂、镇痛药……分分秒秒，都有不同的药品源源不断地通过输液器，注入老人的体内，而她对此几乎没有知觉。每天让医护人员稍稍安慰的是，在药物和呼吸机的支持下，心脏监护仪上的曲线相对平稳。0 }* }8 ]) J! e' l: K
! r# j1 \* W# ]/ U" w 现在，病床上的这位老人已经不能说话、不能吃饭，甚至连意识都是模糊的。“已经完全谈不上生活质量”，一名医生说，“病人比家人想象的要更痛苦。”+ [( S+ r' Q; W7 K- } h
$ ]/ A# K0 @% ]; v
求生不等于+ A5 ^ Z& p7 M9 r' Y$ h" q
4 ?% ~: V9 S, i8 N' { W
拿身体“试错”
% q" W& O1 b$ V' I, t
( H5 v1 y7 B: p1 Z 6月18日上午，在省城一家三甲医院的普外科病房，记者“旁听”一位知名专家坐诊。其间，有两个患者被怀疑患了肿瘤。
5 M, ]0 u4 F( R' Z
) U. R( _' k- ] “医生，这个能做手术吗？”
, o1 w$ L& @/ v) c
0 B( s1 E2 Z: }/ z1 R+ u+ p1 E* f “做手术能好吗，医生？”
# g# \- {. o1 @$ e& h# d$ a4 \7 O. v2 _7 I( g) e3 N
不同的诊断，病人家属口中，是一样的焦急。
% X. ?" b# h' A9 Y2 Q' _0 M" W1 d
齐鲁医院肝胆外科教授牛军说，几乎每一个病人和家属一样，一旦有了病，首先想到的就是手术。但实际上，对于像恶性肿瘤等疾病，医生更多只是进行对症治疗，而不可能像处理骨折等普通外伤那样，可以帮助患者实现病情的完全逆转。
5 j2 l$ b1 |0 L. {7 D9 R2 v n$ x: A9 }5 H" V
但绝大多数病人不会这样想。身患肺癌14年的济南一家抗癌俱乐部的志愿者韩大白，就曾面对不少类似病友的怆然离世。
! \$ y0 C! V" E2 E: q' P) [* A$ }7 @$ P
“想起一些病友的离开，我就流眼泪。”6月21日，在韩大白的家中，与记者谈起一些熟悉的病友的离开，他两眼通红。“有几个病人，本来挺好的，非要做什么新的治疗，很快就不行了。”; U% L5 ~2 W, q+ l5 B4 u
; @: j% o5 _& c! @
“当时我们抗癌俱乐部的一位骨干成员，乳腺癌，经常参加我们的‘话疗’等集体活动，精神和身体状态都很好。后来，听说上海有一种新型疗法，可以将肿瘤集中杀死，她极力要去。”韩大白劝她三思而行，觉得只要能像现在这样维持下去就不错，但她一心想着根治，“前一段时间我刚去送别了她……从上海一回来，她就跟我说，‘大白，我可能错了。’”( h% ^$ w2 M- V/ ?; c1 ?
% \6 F0 {+ e' \/ O9 x& K
在韩大白看来，对于身患肿瘤尤其是晚期肿瘤的患者而言，根本就没有“试错”的机会。“姑息疗法，看起来消极，其实是对身体最大的保护。”韩大白说，这些年来，他坚持“多看医生少吃药”，从不拿生命做实验。+ P; C# ^2 m9 p3 b; n" P
9 G: u3 K4 Z6 m( N 作为抗癌俱乐部的志愿者，6月22日一早，韩大白又来到泉城公园，为在这里集体活动的病友们送杂志，现身说法。也是在这里，曾有八名病友，因为坚持服用一种“特效药”而先后辞世。- z5 S1 k" j: E
/ s2 @/ O: U! |" g5 B- e1 q
“500块钱的一粒药，对某些肿瘤有作用，但个体差异非常大。”韩大白记得，其中一位病友，为吃这个药先后花了40多万元，还被迫卖了房子，最终也没能实现延长生命的梦想。
3 P- S" w* C5 S* P6 ~( J& h/ p1 W( W: L% j+ L0 R4 o1 @' p- Y
今天，日益严重的过度医疗现象让人担忧。比如，做CT检查对人的伤害非常大，做一次心脏冠状动脉CT检查，放射量相当于拍了750次X光胸片。对那些不需要CT检查的年轻人，尤其是年轻女性来说，不但起不到作用，还会带来患癌症的风险。
5 v# v' G' z: ]$ {$ P4 [* |. r! v& ?7 d( H/ o' E
关于过度医疗，包括美国心脏病学会(ACC)、美国临床肿瘤学会(ASCO)在内的美国九大医学组织曾下了一个简单的定义：过度医疗是指超过疾病实际需求的诊断和治疗的行为，包括过度检查和过度治疗。/ L" ]( ], ~- m1 L
7 g+ U- `2 c3 @9 y8 c$ D9 t3 B
“避免让生命留给
9 d$ {' p, N/ @& s$ I8 w4 g' h# K, N
家属一副恐怖的模样”
8 z) M. W* |0 ^* f, L1 `( i- j8 U6 O0 L, v7 G
ICU病床上的陈老太依旧在呼吸机的帮助下呼吸，生命的终点随时都可能到来。) F% i1 a5 l3 v7 {# V, K J1 T+ o, p) L
5 a( B( u% ~1 `, ` 按照齐鲁医院麻醉科医生王志刚的看法，从临终关怀的角度出发，这一则生命的故事，完全可以有另外一个版本。5 t C" o! F; }9 C& H& v$ G, C
8 B* N% e# Z6 b1 u4 n “对于晚期肿瘤病人制定治疗方案，大原则应该是从病人的角度出发，而不是别的。”前些年供职于山东大学第二医院期间，王志刚曾主持开办“疼痛病房”，开展临终关怀项目，先后为逾千名晚期肿瘤患者实施了临终关怀治疗方案。
: a/ x8 S% R- O* `0 Q2 J. N+ q: A# E' v- X
身为医生，他深知，绝大多数晚期肿瘤患者都会伴有周身的剧痛，营养的消退则会让人骨瘦如柴。0 i. h( I5 z" J' {- g
: ~7 m! d" z, w' w- a) k1 W2 J0 v
“作为生命，为什么一定要以这样的模样离开？而不能以另外一种有尊严的方式离开？”王志刚认为，当治疗已经无法呵护生命的尊严时，每天大剂量的药物注射、呼吸机支持，其实已经完全没有必要。“在可能的情况下，应该避免让生命留给家属一副恐怖的模样。”
4 ]. w! r% }* ^# e+ ]& f }
: n$ B& I% n# F$ A4 f 齐鲁医院原党委书记周日光，现任山东省医学伦理学会会长，他清楚地记得，前些年医院里的一名老外科专家，意外查出消化道肿瘤，并且已经转移到了肝部，这位专家的选择出乎很多人的意料。
2 U- d" S- S* Y, V2 v
! S6 P7 M6 d3 I+ l! B “他既没有选择手术，也没有进行化疗或放疗。”周日光很钦佩这位教授的选择，“他把自己的工作和生活都安排妥当，没有过多地承受痛苦，坦然地度过了生命中最后的时光。”
# a% D3 q1 j6 M- \9 r0 R' [. M6 W+ R" c- d8 H
为自己选择7 Q/ t6 Y4 f& a
; H8 c7 Z- ~" R; B/ g$ f" v
还是为病人选择; `2 v, X! Z7 j9 }) T
0 h; H6 p8 U7 Y/ y9 ` “在家庭实在困难的情况下，我们不主张家属四处借债，赌手术延长生命的几率。”省千佛山医院呼吸内科专家刘世青遇到过很多这类患者，他觉得，对于这类患者，与其把钱都花掉，还不如留着这些钱，让一生拮据的患者在生命的最后时间里，满足平时不敢想的“奢侈愿望”，只在病发时接受适当的药物治疗以缓解痛苦。
! C( d. X% W0 F( ]1 k r, x4 @; x! ^ ]% B/ c
周日光曾有一个老朋友，胰腺癌转移到了肝部，在一次病情复发后，朋友的儿子来找他求助，咨询要不要继续手术。周日光劝他，手术已经没有实际意义，反倒不如在老人身体允许的情况下，多带他出去逛一逛。
3 ~( L8 U& J O2 o. W% y/ \& \
' @; Z$ f7 B9 C1 m u “在最后的四个月里，他没有住院，由儿子带着出去散步、旅游，身心状态都很不错，见人便夸孩子又带自己去旅游了。最后15天，他住进医院里，也没有上呼吸机以及各种抢救手段，只是最大限度地减轻他的痛苦。最后，他没有遗憾也没有痛苦，走得十分安详。”, U* } p* b8 Z) R4 {
& w3 B/ K6 Q( D
省立医院泌尿外科专家蒋绍博曾经两度赴美学习，并在那里接触到很多临终关怀的案例。他说，当病人的生命走到最后，家属究竟是为自己选择还是为病人选择，其实是导致东西方差异的重要因素。0 U7 \: {- `0 F- {2 E
5 a3 T2 M- L! H* R! g/ V R
在他看来，选择“不惜一切代价”地为病人施加无意义的治疗，很多时候是迫于周围人的道义压力，可是，病人呢？ M3 R# M" D$ b- f- x
" w" ~+ q" E' e- l
现在，陈老太仍旧一个人躺在ICU的病床上，凭着每天近5000元的昂贵医疗费用，艰难地呼吸。) P- ]1 W) v1 L1 H4 j6 O" ?
: H- q4 B9 S) f3 b “老人还在，子女心里稍稍能好受一些吧？”记者话音未落，医生很快反驳：“如果他们看到老人现在的样子，更受不了。”9 R! m1 y3 T; v/ l! n' d
! a, s$ q2 c1 t+ m: ^- d; a
ICU病人是谢绝探望的，隔着厚厚的铁门，子女和陈老太实际已经处于两个完全无法交流的世界。) q9 |* ]4 c" v
3 m! J8 a" I. W! ?; U
“过度医疗”时代的 临终关怀3 B4 B8 Q: n* Z3 R
1 f7 {# Y8 w( |0 I! v% |( q 文/片 本报记者 石念军& z9 I \+ x9 `# Q: r9 M
5 ^. X7 T+ h) X# K7 f7 B 手术、介入、化疗、放疗……一方面是治疗手段的不断丰富，一方面是检测设备的更新换代。虽然一直缺少明确的数据支持，但几乎没有人否认，这是一个过度医疗盛行的时代，仿佛一切病痛，只有尝尽所有可能的治疗手段，才能证明它的不可逆转。
4 g: g- H% A/ Q1 A/ z
% s; x9 |, g$ w2 Q 现实中，很多晚期肿瘤患者，往往处于两种极端：要么住院不得，居家苦熬；要么“不惜一切代价”地急救，艰难存活。这不是对生命应有的尊重。
9 k6 |2 N5 \5 q6 ?; O6 H* s. o& [( p; Q/ M& H. x; E: X
临终关怀连番折戟% S+ S# e& X4 ^% P/ w. ]4 e& }9 {
* P# a! i' [, d$ Y# } 王志刚是齐鲁医院麻醉科的一名医生，几年前，供职于山东大学第二医院期间，他曾主持开设了拥有9张病床的“疼痛病房”，开展临终关怀项目。* m* I+ T6 Q# i) F2 c" x6 b' N
+ F9 p3 m' {: {, H( x0 t 现代临终关怀始于上世纪70年代，它不是一种治愈疗法，而是一种专注于让患者在逝世前的几个星期甚至几个月的时间内，减轻疾病症状、延缓疾病发展的医疗护理。
$ U9 B0 a0 X! c4 }9 q
% N. \0 M7 e6 f _) a 驻济各医院多曾试水临终关怀。济南市第五人民医院1999年最早启动该项目，持续到2006年。2004年，时任山东大学第二医院麻醉科主任的王志刚，在医院创办临终关怀病房，到2009年因个人工作调动，项目也就随之告停。2009年5月，山东省千佛山医院肿瘤科主任李岩申请成立有30张开放性床位的“宁养病房”，开展临终关怀服务，结果，“本院的病号转不动，外院的病号引不来”，床位运转率始终没有达到医院要求的85%，半年后关张。* J: w- B9 u5 M* j! p/ Y- Z! D
4 R0 Q, L* m9 X 采访中，多数医生都认可临终关怀符合现代医学方向，应该得到推广，但就是这样一个医学界公认的好项目，为什么屡屡折戟？
: ^& [8 [# l% c, c* O" Q+ {
- n/ z# Q% \4 Y: e. T) f$ K 王志刚说，由于前期治疗花费巨大，进入临终关怀阶段的病人，已无需太多治疗、检查，每天费用几十元，医院不仅不盈利，而且还要拿出资金给予补贴。在医院经营性运转的情况下，创收与否成为临终关怀项目的“生命线”，也就不难理解了。
* q+ F- C! c) {- w6 U! n. r
/ v2 T( E O2 ? y8 n4 ^; e8 ^6 ] 推广“死亡教育”
" [# e+ _ [9 l) R1 ?* X/ O& w |4 y& e" c9 X
现在，驻济各医院中已没有严格意义上的临终关怀病房。除了经营上的压力，很大一个原因是东西方文化上的差异。
* r# P9 I1 J9 A8 E+ v# D' O! g- W: t4 h8 i! q
王志刚曾到现代临终关怀项目的发源地——英国桑德斯护理院考察，他发现，在西方一些国家，临终关怀项目开展得非常普遍，医院、老年公寓、居家，各种形式的临终关怀项目随处可见。
4 D( Q; W8 H5 _5 u- ]. ?! R# R$ R* g9 X; n, {1 o8 M$ n
“现在，很多人连送老人去老年公寓都不肯，认为这是不孝，临终关怀项目不被认可也就不难理解了。”王志刚说，很多人认为“临终关怀就是送终、等死”，其实，临终关怀是着眼于为患者提供合理的医疗护理，帮助他们保持相对高质量的生活。
' C: ?7 X. ?* ~/ k/ Z$ h6 G0 T- j; H$ c5 R j9 x
在王志刚看来，临终关怀很重要的一个方面，是推广“死亡教育”，帮助病人及其家属培养起正确的生死观。' k0 ]8 o' ^1 E2 g* i- R
; K4 ^9 i( u# G( g# Q! I “人们为什么惧怕死亡？因为我们日常接触的各种各样的死亡都是恐惧的。”王志刚说，临终关怀既包括必要的生理医护，更包括心理调整。“如果生命已经不可挽留，那么，最关键的就在于，如何减轻患者对死亡的恐惧。”: J; P) g3 q! b. a1 W: J# |
; N7 A5 \. r9 @2 c' ?9 O# h$ \# h
事实上，已经有越来越多的人开始关注并接受临终关怀。已经告别临终关怀病房两年多了，王志刚至今仍然会接到一些患者家属的请求，请他到家中为弥留之际的老人提供临终关怀服务。2 C: V; D: t- b6 J' R: {$ W1 F2 h
. Q* z2 E0 |0 F4 E
“事实证明，只要是接受了临终关怀服务的患者和家属，对临终关怀都非常认可。”王志刚统计发现，这些实践居家临终关怀项目的病人家属，大多都是知识层次和收入水平较高的群体。“他们中的很多人，尝试过手术等各种治疗，也接触过很多养生疗法，当生命已经不可挽回的时候，给病人提供临终关怀就成为他们最后的选择。”
* C4 K5 I& Z4 i" S% G( O% l |
显身卡
