呼吸衰竭、心力衰竭的临床表现和治疗

老马 · 发表于 2013-10-17 09:33:00

慢性呼吸衰竭护理措施
（一）合理用氧：

对Ⅱ型呼吸衰竭病人应给予低浓度（25%～29%）、低流量（1～2L/min）鼻导管持续吸氧，以免缺氧纠正过快引起呼吸中枢抑制。如配合使用呼吸机和呼吸中枢兴奋剂可稍提高给氧浓度。给氧过程中若呼吸困难缓解、心率减慢、发绀减轻，表示氧疗有效；若呼吸过缓或意识障碍加深，须警惕二氧化碳潴留。

（二）通畅气道，改善通气

1.及时清除痰液。清醒病人鼓励用力咳痰，对于痰液黏稠病人，要加强雾化。稀释痰液，咳嗽无力者定时协助翻身、拍背，促进排痰，对昏迷病人可机械吸痰，保持呼吸道通畅。

2.按医嘱应用支气管扩张剂，如氨茶碱等。

3.对病情重或昏迷病人气管插管或气管切开，使用人工机械呼吸器。

（三）用药护理

1.按医嘱选择使用有效的抗生素控制呼吸道感染。

2.按医嘱使用呼吸兴奋剂（如尼可刹米、洛贝林等），必须保持呼吸道通畅。注意观察用药后反应，防药物过量；对烦躁不安、夜间失眠病人，慎用镇静剂，以防引起呼吸抑制。

（四）观察病情，防治并发症

密切注意生命体征及神志改变。及时发现肺性脑病及休克；注意尿量及粪便颜色，及时发现上消化道出血。

costa_na · 发表于 2013-10-21 23:54:09

恶性肿瘤患者放化疗相关的心脏毒性损伤
2013-05-20 07:20 来源：中华心血管病杂志作者：杜向慧等

2010 年《新英格兰医学杂志》报道了一个“医学创造了奇迹但与风险并存”的典型病例。一位40 年前曾接受过颈胸部斗篷野放疗的56 岁霍奇金淋巴瘤（HD ）女性，突发呼吸困难和休克，虽予积极抢救但仍在入院5h 后死亡。尸检报告显示：患者有冠状动脉粥样硬化导致的急性心肌梗死合并二尖瓣、主动脉瓣病变，同时伴有肺、甲状腺、食管、脾等多脏器病变，所有病变特征均符合放射性损伤。尸检的最后结果表明：患者最终是死于40 年前放疗引起的损伤而不是原发恶性肿瘤。近十几年来，肿瘤和心血管疾病的发病率都呈现了显著上升趋势，随着肿瘤和心血管疾病诊治水平的不断提高，越来越多的肿瘤合并心血管疾病的患者得以长期生存。心脏毒性是最威胁患者生命的毒副作用之一，如何对放化疗相关的心脏毒性进行早期诊断和治疗，并尽可能地降低心脏毒性损伤的风险和程度，以最终改善患者预后已成了肿瘤医师和心血管医师共同关注的重要课题。

一、肿瘤治疗相关心脏毒性的分类和主要表现

手术、放疗、化疗和靶向等多学科综合治疗是现代肿瘤治疗的趋势。蒽环紫杉类化疗、赫赛汀靶向药物及放疗等提高了乳腺癌等恶性肿瘤疗效，但治疗相关的心脏毒性也是不可避免的。心脏毒性的发生与多种因素相关，如药物种类、每次的剂量、周期数、累积剂量、给药方案途径、是否与其他有心脏毒性药物联合应用，是否合并放疗、是否有基础心血管疾病史及是否有纵隔放疗史等。

1. 肿瘤药物相关的心脏毒性损伤：肿瘤化疗药物具有不同的化学结构，对人体可造成不同程度的损伤，如骨髓抑制、消化道反应和脱发等等，蒽环类等化疗药物可引起心脏毒性。药物性心脏毒性可分为急性、慢性和迟发性3 种。临床主要表现为：心电图改变、心律失常、非特异性ST-T 异常、局部缺血、心力衰竭（心衰）等。急性毒性可能是心肌损害或电生理紊乱的结果，患者可以发生传导的障碍（如传导阻滞）或心律失常（如室性心动过速）。急性心肌损伤常以心肌酶升高、局部缺血等心电图改变为特征，而慢性毒性则主要表现为心衰的症状和体征。

传统抗肿瘤药物主要分为烷化剂类（环磷酰胺和顺铂）、抗代谢药（如5- 氟尿嘧啶）、抗肿瘤抗生素（如蒽环类）、抗肿瘤植物成分药（如紫杉类、长春碱类）、抗肿瘤激素类，近年来还大量涌现出一批靶向治疗药物。化疗药物心脏毒性首推蒽环类药物。蒽环类药物是一类对造血系统肿瘤和实体肿瘤具有高效作用的抗癌药物，包括阿霉素、表柔比星、阿克拉霉素、柔红霉素、米托蒽醌等。抗代谢类药物5- 氟尿嘧啶、烷化剂顺铂和环磷酰胺、抗微管类药物紫杉醇和长春瑞滨、靶向药物赫赛汀和贝伐单抗等多种常用化疗药物也有一些心脏毒性报道。

多柔比星是最早进入临床应用的蒽环类药物，其心脏的毒性反应程度与累积剂量有关。多柔比星剂量为500 ～550mg/m2 时，心脏毒性发生率为4% ～36% ，剂量超过550mg/m2 时，心衰的发生率显著升高。蒽环类药物早期的心脏毒性可在给药后几小时或几天内发生，晚期毒性可在给药后数周、数月甚至数年后发生。多柔比星早期的毒性反应可逆，通常具有自限性。早期毒性常见于老年人，或大剂量应用时。2004 年，美国FDA 修改了多柔比星的安全性标识，特别警告了多柔比星的心肌损害和心脏毒性问题。表柔比星是多柔比星的衍生物，抗肿瘤活性与多柔比星相似，但对化疗的耐受性更好而心脏的毒性程度则更低。表柔比星累积剂量900mg/m2 时心衰发病率为3% ，900mg/m2 被视为最大治疗量。累积剂量1000mg/m2 时心衰发病率为10% ，剂量越大心衰发病率就越高。

曲妥珠单抗是乳腺癌常用的靶向药物，心脏毒性发生率为2% ～7% ，似乎与剂量无关，其心脏的毒性往往是可逆的，在停止使用曲妥珠单抗和使用抗心衰的药物后可以恢复。蒽环类药物主要是对心肌的损害，而曲妥珠单抗的心脏损伤则主要表现在收缩蛋白（肌原纤维）水平上改变。年龄＞50 岁、治疗前左心室射血分数（LVEF ）低、有基础的心血管病史、曾经接受过蒽环类药物治疗等情况时心脏毒性增加，曲妥珠单抗与多柔比星、环磷酰胺化疗同时应用时心脏毒性上升到27% 。曲妥珠单抗典型的心脏毒性表现为劳力性呼吸困难、肺水肿、外周水肿和心脏扩大。紫杉类药物最常见的不良反应是过敏反应，但也有14% 的心脏毒性报道。常见的心脏毒性反应（76% ）是窦性心动过缓，无症状时仅需要临床观察。

2. 放疗相关的心脏毒性损伤：早在1897 年就有文献报道，放射线可能会引起心脏损伤，Schweizey 也报道了霍奇金病患者放疗后发生心肌细胞萎缩和毛细血管壁肥厚，但Leach 的研究结果显示大鼠心脏对高剂量X 线照射有抵抗性。1961 年Vaeth 分析20 例心脏照射不足3500 cGy 的病例，发现射线并未引起心脏损伤，因此一度曾认为心脏对放射线也许并不敏感。20 世纪60 年代Stanford 与美国国立肿瘤研究所的研究发现：放射线确实会引起心脏的损伤，此后“放射诱发心脏病”（radiation-induced heart disease ，RIHD ）这一名词得以确定。放疗诱发的心脏疾病属于晚期并发症，一般在放疗10 ～20 年后出现，可表现为心包炎、心肌病、心脏瓣膜病、传导异常和冠状动脉狭窄等，年龄在21 岁以前接受放疗的肿瘤患者中尤为明显。

HD 和左侧乳腺癌是RIHD 的高危人群。在HD 长期生存患者中，有2% ～5% 的患者最终是死于心脏损伤性疾病而非原发疾病，而心肌梗死则是这些肿瘤治愈后长期生存患者的主要死亡原因。心脏主要位于人体的胸腔左侧，与右侧乳腺癌相比，左侧乳腺癌放疗后的心脏损伤要大于右侧。瑞典的一项55 000 例乳腺癌放疗后心脏毒性损伤报告也证实了这一点。在接受乳腺癌放疗后的10 年时统计，左侧乳腺癌因心血管原因死亡的风险是右侧的1.10 倍，其中缺血性心肌病发生率达1.13 倍。早期乳腺癌试验协助组最新的荟萃分析数据也表明：乳腺癌局部区域的放疗会引起心血管毒性损伤，其死亡的危险性显著升高（1.27 倍）。

放射性心脏损伤可以分为：（1 ）心包病变：急性心包炎、心包渗出及心包缩窄。（2 ）心肌病变：高剂量放疗的全心炎、放化疗后的心肌病。（3 ）冠状动脉病变。（4 ）瓣膜病及传导异常。心脏受照射后，心包最容易发生损伤，因此心包炎是最常见的症状。放射性心脏损害最重要的一个改变是纤维化形成，纤维化形成的主要原因是微循环障碍导致局部缺血；纤维蛋白溶酶原活性降低，造成纤维蛋白渗出增多，而纤维蛋白的长期存在会导致成纤维细胞侵入最终由胶原纤维取代。放射相关的心脏毒性损伤可分为3 期：（1 ）急性期：心包、心外膜、心肌、心内膜在放疗后6 ～48 h 可见白细胞浸润。（2 ）潜伏期：在放疗后2 ～47 d ，显微镜下改变不明显，但在电镜下可见毛细血管内皮细胞出现不规则突起，或形成大疱，毛细血管被破坏，血小板形成血栓，内腔明显狭窄甚至闭塞，20 d 后毛细血管数目明显减少，供应心肌的血流减少。（3 ）晚期：在放疗70 d 以后心肌细胞间胶原纤维明显增加，心肌及心包出现明显纤维化，心包可增厚为正常人的10 倍。

放射性心脏损伤的危险因素：年轻时接受放疗、大分割（提高每次放疗剂量同时减少次数的放疗）或高剂量放疗（每次放疗剂量高于常规200 cGy 的放疗）、心脏受照射的体积大、合并应用心脏毒性药物、合并动脉粥样硬化等危险因素，其中心脏的照射剂量、照射体积和放疗技术是直接的相关因素。

costa_na · 发表于 2013-10-21 23:54:53

二、肿瘤心脏毒性的风险评估、监测与随诊

1. 肿瘤治疗前应充分评估心脏毒性风险：肿瘤患者的心脏毒性风险是不同的，通过家族史（冠心病和慢性心衰家族史）和个人史可初步识别患者发生心血管毒性损伤的风险，年龄和性别也是主要因素。年轻患者尤其是＜ 21 岁接受纵隔放疗患者，心脏毒性损伤的风险明显增高。肿瘤患者的心脏毒性随着年龄的增长会逐渐增加。尤其是要重视以下高风险人群的心脏毒性发生：年龄在15 岁以下和70 岁以上的人群；恶性肿瘤侵犯心包及胸部放疗患者；合用其他心脏毒性药物如曲妥珠单抗、紫杉类药物；伴随存在高血压、心肌缺血、心肌和心瓣膜疾病、药物高敏性、糖尿病、肥胖、肺疾病、内分泌疾病、电解质代谢混乱、感染等疾病患者。

2. 治疗过程中和治疗后的密切监测和长期随访：肿瘤治疗过程中和治疗后常用的监测方法有心电图、超声心动图、心肌肌钙蛋白、脑钠肽、心内膜心肌活检等。心电图及心肌酶检测是常规但缺乏特异性的检测项目。LVEF 也是最常用的监测方法，可区分危险人群，但对早期亚临床心脏疾病并不敏感。心肌肌钙蛋白和B 型利钠肽等生化指标监测最近几年也受到了很多关注。心内膜心肌活检是公认的评估蒽环类心脏毒性最敏感、最特异的方法。美国斯坦福大学心内膜心肌活检技术已经很成熟并做了不少这方面的相关研究。20 世纪60-70 年代末期日本首先开创了心肌活检技术，之后此项技术在斯坦福大学安德森癌症中心得到了广泛应用，但在我们国内很少有这方面的应用报道。斯坦福大学安德森癌症中心在2000 例的心内膜心肌活检中未发现穿孔等晚期并发症，只观察到少量的心包炎、心律失常等不太严重的并发症。

肿瘤治疗后需要终生随诊，一方面可以监测肿瘤退缩情况，另一方面是监测治疗引起的并发症以便早期干预。由于放化疗诱发的心脏疾病表现多样，发病风险的差异也很大，目前尚无有关随访频率和检查项目的指南。对高危患者进行个体化的监测与干预，除常规检查项目外可适当增加一些超声心动图和心肌灌注显像等项目，可适当增加随诊频率。

三、肿瘤治疗中的心脏保护方式

1. 肿瘤药物相关的心脏保护方式：过去的几十年内，对肿瘤相关心脏毒性的认识已经从识别、治疗转为预防为主。药物相关的有以下几种值得考虑的心脏保护方式：（1 ）化疗药物的剂量限制。降低心脏毒性最简单的措施是限制化疗药物的累积剂量。蒽环类药物累积剂量低于300mg/m2 时，心脏毒性可以很好的控制在5% 的范围内。但这是一种妥协的做法，因为化疗剂量的降低很可能会明显影响抗肿瘤疗效。（2 ）修正和调整给药方案。研究表明多柔比星每周剂量方案和3 周剂量方案相比，肿瘤的反应率和生存率上无明显差异，但心脏毒性却大大降低，骨髓抑制、脱发、腹泻、恶心呕吐也明显减少，心脏毒性的心内膜心肌活检结果也证实了上述结论。多柔比星连续输注、＞96 h 给药也对肿瘤治疗效果无影响但心脏毒性降低，这一点同样也在心内膜心肌活检结果中得到了证实，但口腔炎发生率有增加的报道。紫杉醇和阿霉素的用药间隔时间长短对心脏毒性也有影响，紫杉醇与阿霉素用药间隔仅15 ～30 min 时有20% 的患者有慢性心衰风险，如果间隔时间为4 ～16 h ，则心脏毒性作用明显减少。因此通过修正和调整给药方案可以更好地保护心脏又不降低抗肿瘤疗效，对临床具有重要意义。（3 ）研制毒性较低的同类药。蒽环类药物脂质体是保护心脏最新方法之一。临床前和临床数据表明，在不降低疗效情况下，脂质体多柔比星能明显地降低了心肌损害的发生率和严重程度。不少证据已表明蒽环类脂质体可用于取代传统的蒽环类抗生素以降低心脏毒性。（4 ）化疗药物心脏保护剂。右丙亚胺是目前惟一获批的蒽环类药物心脏毒性保护剂，被美国国立综合癌症网络及国内外其他多种指南推荐广泛应用于蒽环类药物心脏毒性的预防和治疗。蒽环类诱导的心脏毒性的发生率随着剂量的增大和随访时间的延长而增加。在剂量超过300mg/m2 的情况下，慢性心衰的风险增加11 倍，因此2008 年美国NCCN 指南最终推荐在给予300mg/m2 后给予右丙亚胺。但许多研究表明：多柔比星心脏毒性始于第一次给药，每次的后续剂量都会加重以往的损害，直至最后出现明显的心脏损害症状。有关右丙亚胺用药时机的选择上，争议的焦点主要集中在蒽环类药物达到一定累积剂量（如多柔比星累积剂量达到300mg/m2 ）后才开始使用右丙亚胺，还是在起始使用蒽环类药物时就开始使用右丙亚胺。近年大多数临床试验均采取在使用葸环类药物起始时就开始使用右丙亚胺，并且取得了显著的心脏保护效果，故在蒽环类药物使用开始即加入右丙亚胺，应该是合理的选择。

2. 放疗中的心脏保护方式：胸部放疗中的心脏防护主要是预防。放疗中心脏保护应注意以下几点：（1 ）精确定位，尽可能准确地画出肿瘤的体积、位置、范围。（2 ）尽可能采用多野技术，避免在心脏上出现高剂量热点。（3 ）精确治疗，在包括肿瘤治疗体积的情况下尽可能地减少心脏照射体积，必要时可采用铅挡块。（4 ）尽量不要超过心脏耐受剂量。（5 ）剂量分布要均匀，使每日分次剂量分布均匀。（6 ）当与阿霉素等损害心肌的化疗药同时或先后应用时，心脏的放射耐受量下降，此时要适当调整放射治疗剂量。

心脏毒性已成为肿瘤治疗最重要的并发症之一，因此，早期识别高风险患者将成为减少心脏毒性致死或致残的关键所在。肿瘤科医师应与心脏专科医师密切合作，创建一个新的学科——肿瘤心脏学，组建一个新的临床科室——肿瘤心脏专科来解决目前所面临的问题。目前心脏专科医师对肿瘤治疗包括药物的使用不太熟悉，考虑心脏毒性这个问题的角度与肿瘤科医师相差很大，而肿瘤科医师对于心脏毒性机制及防治知识也较陌生，只有两者结合才能真正的解决这个问题。现代医学需要多学科交叉和整合，才能真正做到以人为本，才能跨越肿瘤医师与心脏医师之间的交流障碍，真正改善患者的生活质量。

老马 · 发表于 2013-11-24 16:44:06

本帖最后由老马于 2013-11-24 16:48 编辑

中国右心衰竭诊断和治疗专家共识

2012右心衰竭诊断和治疗中国专家共识.rar (76.66 KB, 下载次数: 185)
一、前言
右心在相关疾病的发生、发展及预后中发挥着重要的作用。多种心肺疾病均可影响右心功能，导致心力衰竭；同时右心功能也是多种心肺疾病转归和预后的重要决定因素。右心衰竭的发病率、患病率、致残率和病死率均很高，是严重危害人类健康的重大医疗保健问题。因此，右心及右心功能的重要性越来越受到重视。
（一）右心衰竭的定义
右心衰竭（RHF）是发生在右心收缩和/或舒张功能障碍，不足以产生机体所需要的心排出量或不能形成正常充盈压时所出现的一种临床综合征。RHF的诊断至少具备两个特征：与RHF一致的症状与体征；右侧心脏结构和/或功能异常，或心内压增加的客观依据[1]。
（二）右心衰竭的流行病学
1.发病率和患病率
美国右心衰竭的患病率为5%，和左心衰竭相当[2]，我国右心衰竭的患病率尚无流行病学数据。资料显示特发性肺动脉高压发病率为2.5/百万-4.0/百万[3]。2007年北京地区先天性心脏病总体的发病率为8.2‰，活产儿的发病率为6.7‰[4]，估计我国有先心病患者约200万例，并且以每年超过10万例的速度增长，而未经手术或介入治疗的先心病患者动脉型肺动脉高压的发生率为30%，经手术或介入治疗后的发生率为15%。76%的结缔组织病相关性肺动脉高压患者继发于系统性硬化症[5]，后者的患病率为19/10万-75/10万，10-16%的患者发生肺动脉高压[6]。美国肺血栓栓塞症的发病率为0.5‰，每年约有60万新发病例[7]。急性肺栓塞患者2年内有3.8%的患者为慢性血栓栓塞性肺动脉高压[8]，每年美国有2500例新增病例。北京、辽宁、湖北农村地区15岁及以上人群调查中慢性阻塞性肺病（COPD）患病率平均为3％，估计我国有2500万例COPD患者[9]。我国成人慢性心力衰竭的患病率为0.9%，前3位病因分别为冠心病(45.6%)、高血压病(12.9 %)和风湿性心瓣膜病(18.6%)，冠心病和高血压的发病率仍有上升趋势[10]，左心疾病所致慢性心力衰竭可进一步发展为肺动脉高压和右心衰竭。由此可见引起右心衰竭基础疾病的患病率和/或发病率较高，估计右心衰竭也具有较高的发病率。
2.危险因素
各种类型的肺动脉高压包括动脉型肺动脉高压、左心疾病相关性肺动脉高压、肺部疾病和/或低氧相关性肺动脉高压、慢性血栓栓塞性肺动脉高压以及原因不明和/或多种因素所致的肺动脉高压均可导致右心衰竭。高原相关的疾病如急性高原肺水肿、亚急性高原病、慢性高原病等均与肺动脉高压、右心衰竭相关。肺血栓栓塞症患者死因多为急性右心衰竭。
各种心血管疾病引起的左心衰竭均可发生右心衰竭。我国引起左心衰竭前三位的原因为冠心病、高血压病和风湿性心瓣膜病。右心室梗死、致心律失常性右心室心肌病、右心室心肌致密化不全、心肌浸润、心肌炎、代谢性疾病与右心衰竭发病直接相关。
COPD是肺源性心脏病的主要原因。美国有1000~1500万COPD患者，其中平均每年有1/2000发展为右心衰竭[11]。
另外，睡眠呼吸暂停、结缔组织病、脓毒血症、心脏手术、正压机械通气、左心辅助装置的使用、药物（博来霉素、胺碘酮、甲氨蝶呤）都与右心衰竭发病相关。
3.预后
心力衰竭是各种心血管疾病的共同通路，右心衰竭是心力衰竭的共同最终通路，其病残率、病死率均高于左心衰竭，是左心衰竭预后的独立预测因素。右心衰竭病因不同、个体遗传背景不同，预后存在差异。
（三）右心衰竭专家共识和/或指南的国内外背景
目前国外尚没有制定专门的右心衰竭诊断和治疗指南和/或专家共识。2006年美国国家心肺血液研究所在《Circulation》上发表了《右心室功能和右心衰竭》的报告，该报告阐述了右心室的正常结构和生理学特点、右心室在相关疾病中的病理生理学变化、右心衰竭与左心衰竭的不同、右心功能的检查方法、右心衰竭的治疗措施以及右心功能未来的研究方向等。2009年加拿大心血管病学会在《加拿大心血管病杂志》上的发布了《加拿大心血管病学会2009心力衰竭更新共识会指南》，将右心衰竭诊断和治疗的内容作为独立的章节列出，介绍了右心衰竭的定义、病因以及不同病因引起的右心衰竭的诊断和治疗措施。
既往我国也没有出台专门的右心衰竭的指南和/或专家共识。2007年中国《慢性心力衰竭诊断治疗指南》没有涉及右心衰竭的诊断和治疗。2010中国《急性心力衰竭诊断和治疗指南》中包含了急性右心衰竭的内容，介绍了急性右心衰竭的病因和病理生理机制、临床表现诊断和鉴别诊断，并分别介绍了右心室梗死、急性大块肺栓塞、右侧心瓣膜病所致急性右心衰竭的治疗。
本专家共识由中华医学会心血管病分会肺血管病学组和心力衰竭学组专家共同完成。旨在为我国右心衰竭的诊断和治疗提供科学建议，进一步提高我国右心衰竭的诊断和治疗水平。

二、右心衰竭的病因
任何导致心血管结构和/或功能异常，损害右心室射血和/或充盈能力的因素，都可引起右心衰竭。从临床与病理生理角度大致分为三类：（1）右心室压力负荷和/或容量负荷过度；（2）右心室心肌自身病变；（3）心包疾病和体循环回流受阻。
（一）右心室压力负荷和/或容量负荷过度
1.压力负荷过度
（1）肺动脉高压是引起右室压力负荷过度的常见原因。
① 左房、左室或瓣膜等因素引起的慢性左心衰是导致右室压力负荷过重的最常见原因［12］。
② 肺栓塞是引起右室压力超负荷的常见的原因，血栓堵塞肺动脉主干、叶或段会引起慢性血栓栓塞性肺动脉高压，急性肺栓塞的患者中约5%发展成慢性血栓栓塞性肺动脉高压。
③ 动脉型肺动脉高压包括特发性肺动脉高压、遗传性肺动脉高压、疾病相关性肺动脉高压、药物和毒物诱导的肺动脉高压、新生儿持续性肺动脉高压。
④ 呼吸系统疾病/低氧相关性肺动脉高压  COPD、睡眠呼吸暂停、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）等都能引起肺动脉高压。
⑤ 原因不明和/或多种因素所致的肺动脉高压。
（2）引起右室压力负荷过重的原因还有右室流出道梗阻（肺动脉瓣狭窄、双腔右心室、漏斗部肥厚）、周围肺动脉狭窄、体循环化右心室等。
2.右室容量负荷过度
（1）三尖瓣返流、肺动脉瓣返流等右心瓣膜病。
（2）房间隔缺损，肺静脉异位引流、瓦氏窦瘤破入右房、冠状动脉-右室或右房瘘等先天性心脏病。
（3）其他，类癌晚期，尤其是合并肝转移时，类癌细胞分泌并释放生物活性物质，累及心脏时常引起右侧心脏瓣膜和心内膜病变，导致右室容量负荷过重和右心衰竭［13］。
某些复杂的先天性心脏病如Ebstein 畸形、法乐氏四联症、右室双出口合并二尖瓣闭锁、大动脉转位等，可同时存在右室压力和容量负荷过度。通常右室对容量负荷过度的耐受性较压力负荷强，右室容量负荷过度时，如房间隔缺损、三尖瓣返流等患者可能经过较长病程才表现出右心衰竭的症状。
（二）右心室心肌自身病变
1.右室梗死和缺血
右室心肌梗死很少单独出现，常合并左室下壁梗死，患病率为20%-50%，其中约10%的患者可出现明显的低血压[14]。缺血引起的心肌顿抑也可引起右心衰竭
2.右室心肌病
（1）致心律失常性右室发育不良  右心功能障碍虽然是致心律失常性右室发育不良的常见病理过程，但表现出右心衰竭症状的患者并不多见（6%）[15]。
（2）限制型心肌病  累及右心室时，使右室舒张功能下降，导致右心衰竭。
3.严重感染  可引起心肌损伤，大约50%严重败血症和脓毒性休克患者同时伴随左室收缩功能低下[16]，部分患者出现右室功能下降。
（三）心包疾病和体循环回流受阻
缩窄性心包炎可引起右室舒张受限，引起体循环淤血和右心功能衰竭。三尖瓣狭窄和上腔静脉狭窄等引起体循环回流受阻，也可导致右心功能衰竭。

三、右心衰竭的病理生理学与发病机制
（一）右心衰竭的病理生理学
由于右心室的高度顺应性特点，其对容量改变的适应性较强，而对压力改变往往不能很好的适应，因此导致了不同的心脏病理状态[17]。右心室功能的恶化与肺动脉压力或右心室压力的升高相平行。慢性压力负荷超载刺激右心室持续性肥厚，并且心肌收缩性下降，导致供应右室心肌的冠状动脉血流减少，从而导致右心室缺血和扩张[18]。右心室的扩大引起三尖瓣环的扩张，致使心脏收缩时三尖瓣关闭不全，而使回流增加，进而使室间隔移向左心室腔，随后发生继发于右心室压力超载的左心室改变。左心衰竭继而发生，可从左室功能曲线的改变看出，同时左心室舒张末期压力和肺毛细血管楔压增加[19]。随后，一系列级联反应发生，右心室舒张末期压力增加，出现下肢水肿，颈静脉压力升高，充血性肝肿大，组织灌注减少，最终导致心血管系统崩溃。
（二）右心衰竭的发病机制
1.神经激素的过度激活
众所周知，在左心衰竭的发病机制中，神经激素系统的过度激活占有重要的地位，继发于左心衰竭的右心衰竭，神经激素系统必然起到了一定的作用。已有研究证实自主神经系统[20]、肾素-血管紧张素-醛固酮系统[21]、利钠肽[22]、内皮素系统的过度活化[23]在独立的右心衰竭的发生发展过程中，占有举足轻重的地位。目前有关神经激素系统的过度激活导致右心衰竭具体机制的研究较少，推测与左心衰竭的发生机制相似，各种活化的神经激素因子作用于心血管系统，引起右心室心肌重构、水钠潴留等，继而导致右心功能不全。
2.心室重构
心肌重构是心力衰竭发生发展中最主要的代偿性机制，包括结构上、功能上以及心肌细胞基因表型等一系列改变，同时在细胞和分子水平也发生了复杂的改变[24]。目前相关研究显示，交感肾上腺素系统、金属基质蛋白酶、组织定向干细胞均参与了右心室重构，致右心室肥厚、心肌纤维化，右心功能进行性下降，最终导致右心衰竭。
3.心肌细胞凋亡
有研究证实右室心肌细胞凋亡增加是右心衰竭的重要发病机制[25]，急性后负荷诱导的持续性右室功能不全与心肌细胞凋亡通路的早期活化有关[26]。右心室心肌细胞凋亡使心肌细胞大量丧失，当心肌细胞数量减少到一定程度，必然会导致右心衰竭进行性恶化。
4.基因表达的异常
右心衰竭发生时，心肌细胞胚胎基因的表达增加，心肌收缩蛋白亚型基因的异常表达[27]，以及心肌细胞代谢基因的选择性表达增强[28]，基因的选择性表达及表达异常可涉及到心肌细胞结构和功能等方面，在心肌肥厚、重构，以及导致心肌细胞凋亡，从而调控右心衰竭的整个发展过程。
5.细胞因子的作用
目前研究显示，肿瘤坏死因子-α[29]、结缔组织生长因子[30]、内毒素[31]均参与了右心衰竭的发生。多种细胞因子共同作用于受损的右室心肌，并且细胞因子间相互作用形成网络，与神经激素系统相互影响，促进右心衰竭的发生发展。
6.炎症反应
已有研究证实趋化因子的表达上调、中性粒细胞和单核巨噬细胞的浸润参与了急性肺栓塞引发的急性右心衰竭的发生发展[32]。炎症反应是右心衰竭的发生发展的早期发病机制，炎症反应贯穿右心衰竭的发生发展全过程[33]。
7.氧化应激
目前也有一些研究探讨氧化应激在右心衰竭发生机制中的作用[34]，在一定范围内的氧化应激对心肌细胞造成的损失是可以恢复的，但是超过一定限度，心肌将发生不可逆性损伤，凋亡或坏死，造成右心功能的进行性下降，继而发生右心衰竭。

四、右心衰竭的临床表现
右心衰竭的临床表现以体循环静脉如肝、肾等器官和周围静脉淤血的表现为主。
1.症状
（1）劳力性呼吸困难、疲乏：由于右心负荷增加，心脏储备能力降低，心排血量减少，运动耐量降低；肺静脉和毛细血管充血也可以引起呼吸困难；继发于左心功能不全的右心衰竭呼吸困难业已存在，单纯性右心衰竭为分流性先天性心脏病或肺部疾病所致，也均有明显的呼吸困难。
（2）消化道症状：胃肠道和肝脏淤血可引起上腹饱胀、食欲不振、恶心、呕吐及便秘等常见症状。长期肝淤血可以引起黄疸、心源性肝硬化的相应表现。
（3）下肢浮肿、胸水、腹水：右心衰时体静脉压力升高时可出现。
（4）夜尿增多：由于肾脏淤血引起尿量减少、夜尿增多、蛋白尿和肾功能减退。
（5）心悸、心律失常：在右心衰竭的患者中，有交感神经系统过度兴奋的证据，因此，存在自主的心脏节律紊乱，表现为心率加快、出现各种心律失常。致心律失常性右室心肌病可引起严重的室性心律失常。
2.体征
（1）原有心脏病的体征。
（2）心脏增大、出现病理性心音及心脏杂音：以右心室增大为主者，可伴有心前区抬举性搏动。心率增快，部分患者可在胸骨左缘第三四肋间听到舒张早期奔马律。右心室明显扩大可形成功能性三尖瓣关闭不全，产生三尖瓣区收缩期返流性杂音，吸气时增强；肺动脉高压时可有肺动脉瓣第二音亢进，并可出现胸骨左缘第二三肋间的舒张期杂音（Graham-Stell杂音）。
（3）肝脏肿大：右心衰时肝脏因淤血而肿大，常伴有疼痛，大多发生于皮下水肿之前。剑突下较肋缘下明显，质地较软，具有充实饱满感，边缘有时扪不清，叩诊剑突下有浊音区，且有压痛。重度三尖瓣关闭不全时，可发生肝脏收缩期扩张性搏动。持续慢性右心衰可致心源性肝硬化，此时肝脏扪诊质地较硬，压痛可不明显，晚期可出现黄疸。
（4）颈静脉征：颈静脉压升高，反映右房压力升高。颈静脉充盈、怒张，可出现搏动是右心衰时的主要体征，肝颈静脉返流征阳性则更具特征性。
（5）体重增加、水肿：早期右心衰水肿常不明显，多在体静脉压力升高，颈静脉充盈和肝肿大较明显后才出现。先有皮下组织水分积聚，体重增加，到一定程度后才引起凹陷性水肿，常为对称性。水肿最早出现在身体最低垂部位，病情严重者可发展到全身水肿。
（6）胸水和腹水：胸膜静脉回流至上腔静脉、支气管静脉和肺静脉。胸腔积液也是因体静脉压力增高所致。胸腔积液最常见于两个静脉系统压力均升高者，所以更多见于同时有左、右心衰时。可有双侧或单侧胸水，双侧胸水时右侧量常较多，单侧胸水也以右侧为多见，可能与右膈下肝淤血有关。毛细血管通透性增加，可能也是心源性胸水形成的原因之一。大量腹水多见于三尖瓣狭窄、三尖瓣下移和缩窄性心包炎，亦可见于晚期心力衰竭和右心房球形血栓堵塞下腔静脉入口时。
（7）心包积液：少量心包积液在右心衰或全心衰时不少见，常于超声心动图时发现，并不引起心脏压迫症状。
（8）发绀：长期右心衰患者大多有发绀，可表现为面部毛细血管扩张、青紫和色素沉着。发绀是血液供应不足时，组织摄取血氧相对增多，静脉血氧低下所致。
（9）晚期患者可有明显的营养不良、消瘦甚至恶病质。

五、右心衰竭的实验室检查
(一)心电图
心电图所见对右心衰竭的诊断是非特异性的，但它可以提供有价值的信息，如心率、心律、心房扩大、心室肥厚、心律失常等情况，还可以为筛查右心衰竭的病因提供线索。导致右心衰竭的病因不同，其心电图表现各有其特点。如急性肺栓塞症、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄、右室心肌梗死、多种累及右心的心肌疾病等均具有较为特异性的心电图改变[35]。
（二） X线胸片
X线胸片可显示导致右心衰竭的基础疾病表现。右心衰时普通X线征象可表现为心脏增大，主要以右心房、室为主。右心房增大且搏动增强，提示为相对三尖瓣关闭不全。可有腔静脉和奇静脉扩张、肺动脉段突出、胸腔积液。如有近期X线胸片对比，则可发现肺血较右心衰竭前减少。继发于左心衰竭者还存在左心增大，肺淤血、肺水肿等征象。由于上述普通X线征象常晚于临床体征，故判断有、无右心衰竭应密切结合临床资料[36]。
（三）超声心动图
超声心动图可以了解心脏的结构、功能、瓣膜情况、心包和心肌状况以及是否存在先天性心血管异常等，通过三尖瓣反流跨瓣反流速度估测肺动脉收缩压。因此超声心动图是筛查右心衰竭病因的重要手段，也可以用来监测病情的动态变化。传统超声心动图评价右心功能（如右室射血分数）方法因受右室复杂的形态等因素的影响而准确性较差。相对以上传统的超声技术，多普勒组织显像（DTI）最大的优点就是直接反映心肌的运动，不受右室复杂几何形态的影响。心肌做功指数（MPI）又称Tei指数定义为右室等容收缩时间（ICT）+等容舒张时间（IRT）与射血时间（ET）的比值，被认为是评价右心室整体功能的有价值的指标，且不受心率、右室形状、前后负荷等因素影响。晚近实时三维超声（RT-3DE）可以实时、全面地观察立体解剖结构，还可以快速地进行定量分析，特别是在容积测量上不再依赖于形状假定。其准确性甚至可与MRI的三维成像媲美[37-38]。
（四）放射性核素显像
放射性核素心室造影包括首次通过法核素心室造影和平衡法核素心室造影[39]。前者显示放射性核素流经途径，因此可以将左/右心室分开，可测定心室腔内收缩期、舒张期放射性计数变化来了解右心室功能，不受右心室形态影响。被认为是测定右心功能的可靠方法。后者可形成一个综合心动周期图像。这些图像的时间-放射性的曲线即代表心室的容积曲线。可以将以上两种方法结合起来，利用首次通过法核素心室造影将左右心室分开，利用平衡法核素心室造影评估右心室收缩、舒张功能及射血分数等。但是这两种方法仍然是平面显像，目前门电路核素心血池断层显像正处于临床试验阶段，将心脏各层面图像叠加，可以获得立体、三维图像，提高了诊断的准确性[40-41]。
（五）心脏磁共振成像
心脏磁共振成像（MRI）可以直接评估右心室大小、质量、形态和功能。虽然MRI不适合对急性右心衰竭患者的病情进行评估，但是它结果的可重复性远远高于经胸超声心动图。右心衰竭时心脏核磁的表现包括右心室扩大、三尖瓣反流、右心室肥厚、室间隔变平或矛盾运动、右心室呈同心圆状[42-43]。
MRI还是右室心肌病变如致心律失常性右室心肌病最好的评价方法，在先天性心脏病的诊断中也具有独特的价值。MRI对心包疾病和心肌代谢性疾病的诊断也特别有用。
（六）血流动力学检查
尽管右心导管是侵入性检查，当患者临床上怀疑右心衰竭，而非侵入性手段在技术上不可行，或者需要连续监测患者血流动力学的时候，它仍然不失为一种选择。根据不同部位的压力数值和图形，以及心排血量等参数，可较为准确地了解心脏的功能和前后负荷状态，并为某些疾病（如右心梗塞）提供诊断支持。通过这些参数，可以计算如肺循环阻力等二级导数，用于对病情的判断。血流动力学还是某些右心衰时治疗监测的重要手段，可以由于判断药物对肺动脉压的作用。
（七）六分钟步行距离
六分钟步行距离试验（6MWT）是量化评价肺动脉高压、慢性心力衰竭患者运动能力、生活质量最重要的检查方法之一。6MWT比其他步行试验操作简单，患者容易接受，且能反映患者心功能状态。六分钟步行距离<150m为重度心功能不全，150-425m为中度心功能不全，426-550m为轻度心功能不全。六分钟步行试验已作为主要终点应用于一系列临床试验，该检查也可以预测肺动脉高压患者的预后[44]。
（八）血清标志物
B型利钠肽（BNP）和N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）水平的升高与右心扩大和功能不全也有相关性。上述血清标志物也可用于急性肺栓塞所的危险分层。在其他导致肺动脉高压的疾病中，BNP水平与右心衰竭及疾病预后也呈相关性。心房钠尿肽和BNP均显示与特发性肺动脉高压（IPAH）患者的生存期有关，并且与其它生存期预测因素有关。右心衰竭时患者室壁张力增高，氧耗增加，冠状动脉供血减少伴或者不伴有动脉粥样硬化，使得右心缺血或者发生微梗死，继而引起肌钙蛋白水平升高。尿酸水平增加程度随着IPAH患者心功能分级的严重程度增加而增加[45-48]。

六、右心衰竭的诊断、分期和分级
（一）诊断
目前尚无国际统一公认的右心衰竭诊断标准。考虑这一因素并参考部分国家的建议[1]专家委员会建议采用下述标准：
1.存在右心衰竭的症状和体征。症状主要是活动耐量下降，乏力以及呼吸困难。体征主要包括颈静脉压增高的征象，肝脏扩大，外周水肿，以及这些体征的组合。
2.存在右心结构，功能和心腔内压力增高的客观证据。这些证据主要来自影像学检查，包括超声心动图，核素，磁共振等。
3.存在可能导致右心衰竭的病因。其中最重要的是存在左心衰竭，肺动脉高压（包括慢性阻塞性肺部疾病所致），右室心肌病变（包括右室梗塞，限制性病变和ARVC等），右侧瓣膜病变和某些先天性心脏病。这些疾病的诊断见有关章节。
4.急性右心衰竭可根据引起右心衰竭的疾病（如肺栓塞或右室梗塞）导致急性发作的低血压和休克而诊断。
鉴于相当多数的右心衰竭并发于左心衰竭，所以目前用于心功能不全的评价方法[49]，除专门针对左心衰竭者外，基本都可以用于右心衰竭的评价。其中I类推荐为：评价导致心力衰竭的心脏和非心脏疾病；药物滥用以及其他可导致右心衰的治疗措施（如化疗）；患者日常活动能力的评价；容量状态、体位血压改变、身高体重和体表面积；常规血液和生化检查；12导联心电图；彩色多普勒超声心动图等影像学检查。IIa类推荐为：运动心肺功能检查；血气；呼吸睡眠监测；风湿免疫系统疾病诊断检查；心内膜心肌活检（对怀疑某些特异诊断需要时）；怀疑急性心衰但诊断不明确时检测BNP或NT-proBNP。不推荐常规使用心内膜心肌活检或测定循环儿茶酚胺。
（二）分期
右心衰竭可依据类似左心衰竭的分期划分为四个阶段[12]
1.阶段A:有右心衰竭高危因素，无心脏结构性变化及心衰症状和体征。
2.阶段B:出现右心衰竭或结构性变化，但无心衰症状。
3.阶段C:出现有心功能不全或结构性变化，伴有体液潴留、运动耐量下降、疲劳、心悸等右心衰竭的症状和/或体征。
4.阶段D:难治性右心衰竭，虽积极治疗，休息时也出现严重症状。
（三）分级
右心衰竭目前没有单独的分级方法。纽约心脏病协会心功能分级也可以用于右心衰竭。
Ⅰ级：患者患有心脏病，但日常活动不受限制，一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。
　　Ⅱ级：心脏病患者的体力活动受到轻度的限制，休息时无自觉症状，但平时一般活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。
　　Ⅲ级：心脏病患者体力活动明显受限，小于平时一般活动即引起上述的症状。
　　Ⅳ级：心脏病患者不能从事任何体力活动。休息状态下也出现心衰的症状，体力活动后加重。

七、右心衰竭的治疗
（一）治疗原则
针对右心功能衰竭不同的阶段应给予相应的措施积极预防和治疗，首先应考虑积极治疗导致右心功能衰竭的原发疾病，优化减轻右心的前负荷、后负荷和增强心肌收缩力，维持窦性节律、房室同步和左右心室同步[12,50-53]。
（二）不同阶段的治疗
1.阶段A：积极治疗原发疾病，改善生活方式，戒烟酒，加强锻炼。
2.阶段B：在阶段A的基础上强化原发疾病的治疗，如行瓣膜置换术，先心病修补或矫正术，积极治疗肺动脉高压等。与左心功能衰竭不同，如果是第一大类肺动脉高压所致的右心功能衰竭，目前的研究还没有证实血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂或β受体阻滞剂能够降低肺动脉压力，改善右心功能，还可能因为使用这些药物导致体循环压力明显下降，出现矛盾性肺动脉压力升高、心功能衰竭加重、诱发肺水肿等危险，因此如果属于这种情况，不建议使用这些药物。
3.阶段C：在阶段B的基础上加用强心、利尿治疗，根据临床情况可考虑使用起搏器治疗，包括心室同步化起搏治疗，除颤起搏器植入，对于部分先心病、瓣膜病和慢性血栓栓塞性肺动脉高压患者可选择性手术治疗。
4.阶段D：在阶段A、B、C的基础上考虑房间隔造口术、右心室辅助装置、肺移植或心肺联合移植。
（三）一般治疗
1.去除诱发因素：右心衰竭常见的诱因有感染、发热、劳累、情绪激动、妊娠、分娩、乘飞机或高原旅行等，因此，右心衰竭患者应注意避免受凉感冒；在病毒流行季节应少去人流密集的场所，注射流感疫苗预防流感；出现感染、发热时应及早治疗；避免劳累和情绪激动；禁止妊娠，因右心衰竭患者在妊娠和分娩时发生死亡率达30%-50%[53-54]，如果患者意外妊娠，建议及早终止妊娠。对于妊娠晚期和即将分娩的右心衰竭患者应及早行剖宫产术，因手术死亡率很高，应告知患者及家属，并积极控制围术期的右心衰竭，建议手术麻醉方式选用硬膜外麻醉，不选用全身麻醉；对于乘飞机前氧饱和度低于92%的右心衰患者，在乘飞机时应给予氧气治疗[55]；因高原旅行会加重右心衰竭患者的缺氧，应避免。
2.调整生活方式：严格限制盐的摄取，每天摄入盐的总量控制在2g；戒烟戒酒；病情稳定时可以继续学习或从事轻体力活动的工作；育龄期女性积极采取避孕措施，因含雌激素的避孕药可能会增加静脉血栓发生的风险，建议采取避孕用具。
3.心理与精神治疗：右心衰竭的患者因病情反复，往往存在悲观情绪，容易合并失眠、焦虑、抑郁，家属和医护人员应积极对患者进行心理疏导，患者出现失眠、焦虑、抑郁等症状时，建议患者去心理或精神门诊咨询和接受对症治疗。
4.氧疗：氧疗可以改善全身重要脏器的缺氧，降低肺动脉阻力，减轻心脏的负荷。对于血氧饱和度低于90%的患者建议进行常规氧疗，肺心病患者动脉血氧分压小于60mmHg时，每天要持续15小时以上的低流量氧疗，维持动脉血氧分压在60mmHg以上。
5.康复治疗：建议患者参加专业的康复治疗，包括呼吸锻炼和运动治疗，可以增加患者的运动耐量和生活信心，提高患者的生活质量[56]。
6.健康教育：定期的患者教育和成立患者俱乐部，让患者和家属了解右心衰竭的预防和治疗措施，正确认识疾病的发生发展过程，加强医师与患者以及患者之间的交流，增强患者的生活信心，积极配合治疗。
（四）药物治疗
1.利尿剂：右心衰竭可导致体循环液体潴留，加重患者心脏的前负荷，影响胃肠道的吸收和消化功能，因此，出现颈静脉充盈、下肢水肿和胸腹水明显时，建议给予利尿剂。但对于COPD患者，应注意避免使用强效的利尿剂，容易出现代谢性碱中毒。使用利尿剂治疗期间必须密切监测血气分析、血电解质，防止患者体内电解质和酸碱失衡发生。
2.洋地黄制剂：洋地黄类药物可以增强心肌收缩力，减慢心室率，对于心输出量低于4 L/min或心指数低于2.5 L/（min•m2）是应用地高辛的首选指征；右心衰竭合并窦性心率大于100次/分或快速心房颤动也均是应用地高辛指征[57]。缺氧和低血钾时容易发生洋地黄中毒，对于COPD患者使用洋地黄要慎重。
3.抗凝治疗：右心衰竭患者因体循环瘀血，血流缓慢，常常卧床不起，活动减少，很容易合并静脉血栓的形成，甚至发生肺血栓栓塞，因此需要抗凝治疗，使用低分子肝素，或口服华法林，使用华法林时要定期查INR，建议INR维持在1.5～2.5之间。
4.血管活性药物：（1）硝酸酯类药物和硝普钠，通过扩张静脉和动脉，可以减轻心脏的前后负荷，尤其适用于左心收缩或舒张功能不全发展导致的右心衰竭患者。但是对于第一大类肺动脉高压导致右心衰竭的患者，这两类药物不能选择性的扩张肺动脉，反而因为降低主动脉及外周动脉血压加重右心的缺血缺氧，增加肺动脉阻力，加快患者的死亡，应避免使用。（2）多巴酚丁胺和多巴胺是治疗重度右心功能衰竭的首选药物。多巴酚丁胺主要是增强心肌收缩力，增加心输出量，不影响心脏前负荷，大剂量时还有血管扩张的作用，对心率影响小。小剂量多巴胺可以扩张肾动脉，改善肾血流量，增加尿量，中等剂量多巴胺可以起到正性肌力作用，增强心肌的收缩，随剂量增加还可以收缩动脉，提高血压，因此对于血压偏低患者首选多巴胺；两种药物的推荐起始剂量为2 μg/（kg•min），可逐渐加量至8 μg/（kg•min）左右。
5.ACEI与β受体阻滞剂：在全心衰的患者，ACEI能增加右心室射血分数，减少右心室舒张末容量，减轻右心室充盈压；β受体阻滞剂卡维地洛或比索洛尔能改善右心室功能[58-59]。但对于第一大类肺动脉高压导致的右心衰竭患者，ACEI不能增加患者的运动耐量和改善血流动力学，反而可能因动脉血压下降而使病情恶化[60]；β受体阻滞剂亦会使患者的运动耐量和改善血流动力学恶化[61]。
6．合并心律失常的治疗：右心衰患者常合并有QRS间期明显增宽，当QRS间期大于180ms时，容易发生室速和心脏猝死[62]，主要是通过治疗导致右心衰的原发疾病减少室性心律失常的发生，如开通狭窄的冠脉，矫正心脏畸形，解除瓣膜的狭窄和降低肺动脉压力，控制右心衰；对于可诱发的单型室速可以考虑行射频消融治疗，对于发生猝死可能性大的患者建议植入ICD。
（五）非药物治疗
心脏同步化治疗，因左右心室不同步加重右心衰的恶化，采用左右心室同步治疗可以改善心衰[63]。

八、导致右心衰竭几种主要基础疾病的诊断和治疗
（一）肺动脉高压所致右心衰竭的诊断和治疗
肺动脉高压（PH）是指由各种原因引起的肺血管床结构和/或功能的改变，导致以肺血管阻力进行性升高为特点的临床综合征。最终致使右室扩张，引起心力衰竭，甚至死亡。当前以静息状态下右心导管所测肺动脉平均压≥25mmHg为诊断标准；动脉型肺动脉高压（PAH）是肺动脉高压分类中的第一大类，其诊断标准是指肺动脉平均压≥25mmHg，且肺毛细血管楔压（PCWP）≤15mmHg；目前肺动脉高压分类采用2008年美国Dana Point分类（表1）[64]。PAH以肺血管阻力进行性增高为特点，病情往往呈进行性发展，是导致右心衰竭的重要原因。
1.肺动脉高压的临床表现
（1）肺动脉高压相关疾病的临床表现  PAH病因涉及多学科疾病，基础病因不同而临床表现不同，主要包括缺氧性肺疾病、结缔组织疾病、先天性心脏病、左心疾病、血栓栓塞性疾病、甲状腺疾病、HIV感染、肝硬化等疾病的相关症状和体征。

表1 肺动脉高压的临床分类（Dana Point，2008）
1. 动脉型肺动脉高压（PAH）
1.1 特发性肺动脉高压
1.2 可遗传性肺动脉高压
1.2.1 BMPR2基因
1.2.2 ALK1, endoglin基因（伴或不伴有遗传性出血性毛细血管扩张症）
1.2.3 未知基因
1.3 药物和毒物所致的肺动脉高压
1.4 相关性肺动脉高压（APAH）
1.4.1 结缔组织病
1.4.2 HIV感染
1.4.3 门脉高压
1.4.4 先天性心脏病
1.4.5 血吸虫病
1.4.6 慢性溶血性贫血
1.5 新生儿持续性肺动脉高压
1ˊ. 肺静脉闭塞性疾病和/或肺毛细血管瘤
2. 左心疾病所致的肺动脉高压
2.1 收缩功能不全
2.2 舒张功能不全
2.3 瓣膜疾病
3. 肺部疾病和/或低氧所致的肺动脉高压
3.1 慢性阻塞性肺疾病
3.2 间质性肺疾病
3.3 其他伴有限制性和阻塞性混合型通气障碍的肺部疾病
3.4 睡眠呼吸暂停
3.5 肺泡通气不足
3.6 慢性高原缺氧
3.7 发育异常
4. 慢性血栓栓塞性肺动脉高压
5. 原因不明和/或多种机制所致的肺动脉高压
5.1 血液系统疾病：骨髓增生性疾病，脾切除术
5.2 系统性疾病：结节病，肺朗格汉斯细胞组织细胞增多症，淋巴管肌瘤病，多发性神经纤维瘤，血管炎
5.3 代谢性疾病：糖原储积症，高雪氏病，甲状腺疾病
5.4 其他：肿瘤样阻塞，纤维纵膈炎，行透析的慢性肾衰竭
注：ALK-1= activin receptor-like kinase 1 gene (活化素受体样激酶1基因)
BMPR2= bone morphogenetic protein receptor, type 2 (骨形成蛋白受体2)

（2）肺动脉高压及右心衰竭的临床表现  肺动脉高压早期可无症状，多数患者就诊时已属于肺动脉高压功能 Ⅲ、Ⅳ级，且多伴有不同程度的右心衰竭。主要表现肺动脉高压症状如活动后呼吸困难、胸痛、乏力、晕厥、咯血，以及右心衰竭症状如乏力、腹胀、厌食和水肿。临床体征表现为：①肺动脉瓣第2心音（P2）亢进和分裂；②肺动脉瓣听诊区喷射性收缩期杂音；③胸骨左下缘抬举性搏动；④肺动脉瓣舒张期（Graham Steel）杂音；⑤颈静脉充盈或怒张；⑥三尖瓣区可闻及全收缩期返流性杂音；⑦肝肿大，肝颈返流征阳性；⑧下肢水肿；⑨腹水；
2.肺动脉高压所致右心衰竭的诊断
肺动脉高压的诊断主要是根据临床表现以及实验室检查筛查肺动脉高压的病因[63-64]。
（1）心电图：主要表现为窦性心动过速，右心房、室的增大或肥厚，肺型P波，电轴右偏，Ⅱ、Ⅲ、aVF及右胸前导联ST-T改变。
（2）胸部X线平片：右下肺动脉横径增宽，肺动脉段突出，肺门动脉扩张与外围纹理纤细形成鲜明的对比或呈“残根状”，右心房、室扩大。
（3）超声心动图：可除外左心室功能障碍和先天性或继发性的瓣膜疾病，估测肺动脉压力水平。了解左右室大小、右室肥厚、室间隔矛盾运动和肺动脉瓣及三尖瓣关闭不全。
（4）肺功能测定和动脉血气分析：了解是否存在肺通气功能障碍及弥散功能障碍，有助于鉴别呼吸系统疾病所致的肺动脉高压。
（5）核素肺通气/灌注扫描:主要用于判断是否存在肺栓塞或慢性栓塞性肺动脉高压。
（6）肺动脉增强CT：了解肺血管形态、结构以及血流灌注等情况，有助于明确肺栓塞、肺血管炎、肺血管畸形及肿瘤等。
（7）多导睡眠图：有助于明确是否存在睡眠呼吸暂停综合征。
（8）右心导管和肺动脉造影：右心导管术能进行直接测定压力，进行急性肺血管反应性试验。右心导管和肺动脉造影还用于疑难病例的诊断和鉴别诊断，有助于进一步减少误诊和漏诊。
（9）血化验：测定抗核抗体、抗磷脂抗体及抗RNP抗体等在内的血清自身抗体可筛查结缔组织疾病，还有HIV血清学、血常规、肝肾功能、甲状腺功能和尿常规等检查。
3.肺动脉高压所致右心衰竭的治疗
肺动脉高压所致右心衰竭的治疗包括基础病因的治疗、肺动脉高压的治疗以及右心衰竭的治疗。
（1）肺动脉高压基础病因治疗：应明确治疗基础疾病/相关疾病对肺动脉高压治疗成功的重要性，针对基础病因和存在的（或潜在的）可逆性危险因素进行干预、改善生活方式。先天性心脏病及时进行介入或外科手术，结缔组织病给予糖皮质激素和免疫抑制剂治疗，阻塞性呼吸暂停综合征给予持续正压通气治疗等。应及时纠正低氧血症和贫血；对因先心病艾森曼格综合征所致红细胞增多症，当红细胞压积﹥65％时可以行放血治疗；避孕或中止妊娠；避免或停止使用食欲抑制剂；应改善生活方式，避免在低氧环境和航空旅行，避免过度体力活动（特别是严重PAH或晕厥患者），预防和治疗呼吸道感染和并发症，消除不利的心理，保持乐观心态、身体健康行为和习惯。
（2）肺动脉高压的治疗肺动脉高压治疗的主要目的是阻抑肺血管重塑，降低肺血管阻力，最大限度地减少右心衰竭发生和死亡的危险性。治疗PAH的药物主要包括钙通道阻滞剂（CCB）以及特异性药物，后者是指以与肺动脉高压发病机制有关的前列环素、内皮素和一氧化氮三个途径为靶点的的药物，如前列环素、内皮素受体拮抗剂（ETA）和第5型磷酸二酯酶抑制剂，特异性药物可作为严重度不同的PAH的起始和维持用药[64-67]。
① CCB价格低廉，肺动脉高压（主要指特发性、可遗传性以及食欲抑制剂相关性肺动脉高压）患者应该行急性肺血管反应性试验，阳性患者可选择CCB，根据患者血压和心率逐渐增加CCB剂量，合并右心衰竭患者应慎用。目前国内可以使用腺苷或吸入伊洛前列素（万他维）作为急性肺血管反应性试验的药物。判断急性肺血管反应试验阳性必须同时满足下列3个条件：A.吸药后肺动脉平均压≤40mmHg；B.吸药后肺动脉平均压较吸药前下降≥10mmHg；C.心排血量不变或者增加。
② 对于不能接受CCB治疗或治疗无效的肺动脉高压患者，可以选择特异性的药物治疗：A.WHO肺动脉高压功能分级Ⅱ级患者推荐安立生坦、波生坦和西地那非；B.功能分级Ⅲ级患者推荐波生坦、静脉注射依前列醇、皮下注射曲前列环素、吸入依洛前列素、他达那非、西地那非和口服贝前列素；C.功能分级Ⅳ级患者推荐持续静脉滴注伊前列醇、波生坦、皮下注射曲前列环素和吸入伊前列素；D.对上述治疗无效者可使用联合治疗，现有的临床试验结果证明以下类别不同作用机制的药物联合治疗能提高疗效，而不良反应不增加：a.波生坦+前列环素类药物；b.波生坦＋第5型磷酸二酯酶抑制剂；c.西地那非+前列环素类。
PAH药物治疗应强调长期、有规律，定期随访并评估治疗效果。由于上述治疗肺动脉高压的特异性药物价格较昂贵，这使得我国多数肺动脉高压患者并不能遵照指南建议接受PAH的靶向治疗。
③ 肺动脉介入治疗、经皮球囊房间隔造瘘术、肺动脉血栓内膜剥脱术、心肺移植术
因大动脉炎、肺栓塞等原因造成近端肺动脉局限狭窄引起肺动脉高压者，可在有经验的中心行经皮球囊肺动脉扩张或支架置入术。
经皮球囊房间隔造瘘术（AS）可用于经规范化治疗无效的功能分级III、IV级、反复发作性晕厥和难治性右心衰竭的IPAH患者，AS也可作为不适合心肺移植术或该手术前的过渡治疗。由于与手术相关的死亡率可高达16%，因此应严格掌握手术适应证。
对位于左右肺动脉主干或累及肺叶、手术可及范围的肺段动脉的慢性血栓栓塞性肺动脉高压者可采用肺动脉血栓内膜剥脱术，去除肺动脉内血栓，降低肺血管阻力，改善运动耐量。
对药物治疗或其他治疗均无效患者还可进行单肺、双肺移植或心肺移植。
（3）右心衰竭的治疗
肺动脉高压并发右心衰竭，除遵循本指南中的治疗建议外，尚需注意几个方面：①去除或避免诱发重症肺动脉高压患者病情突然加重的因素：A 精神、心理刺激；B 剧烈运动或过度疲劳；C 感染；D 输液过多；E 不恰当的用药，如血管扩张剂；F 突然停药，如使用大量钙拮抗剂患者突然停药。②避免应用血管扩张剂如硝普钠、硝酸酯类、肼苯达嗪、酚妥拉明。
（二）急性肺血栓栓塞症所致急性右心衰竭的诊断和治疗
急性肺血栓栓塞症（肺栓塞）是指来源于静脉系统或右心的血栓堵塞肺动脉或其分枝引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。急性肺栓塞是导致急性右心衰竭的主要原因。
1.急性肺血栓栓塞症所致右心衰竭的诊断
（1）临床表现
急性肺血栓栓塞症（肺栓塞）患者的病情程度不同，经过不一，因此临床表现各异。轻者可无任何症状，重者表现为突发呼吸困难、胸痛、晕厥、咯血等，可发生急性右心室扩张，右心衰竭，甚至猝死，即“急性肺源性心脏病”。当肺栓塞面积达50%～60%时可导致肺动脉压明显增高，肺动脉压持续增高者多伴有右心衰竭。由于心排血量的急剧下降，患者出现烦躁不安、恶心、呕吐、心悸、发绀、出冷汗及血压下降等休克表现。右心衰竭的症状无特异性，严重者可有心悸、气短、心绞痛、惊恐、肢冷及出汗等。常见的一般体征有发热、呼吸变快（＞20次/分，占60.1%）、心率增加（＞100次/分，占40.3%）及紫绀等。心脏方面的体征有肺动脉第2音亢进及三尖瓣区返流性杂音；也可有右心性第3及第4心音,分别为室性和房性奔马律，房性心律失常以及心包摩擦音等。严重患者可出现低血压、休克征象，右心衰竭的外周体征不多。但最有意义的体征是反映右心负荷增加的颈静脉充盈、搏动及下肢深静脉血栓形成所致的肿胀、充血、压痛、僵硬和浅静脉曲张等。
（2）实验室检查
① 血浆D-二聚体  含量异常增高对诊断肺栓塞的敏感性较高，但特异性低。临床低度可能结合D-二聚体小于500µg/L强烈提示无肺栓塞，有排除诊断的价值。
② 血气分析可表现为低氧血症（PaO2＜80mmHg）和低碳酸血症，肺泡动脉氧分压差增大。动脉血氧分压正常者不能除外肺栓塞。
③ 心电图  肺栓塞的心电图无特异性改变，多在发病后数小时出现，常于数周内消失，可表现为窦性心动过速、SⅠQⅢTⅢ型，V1-4T波倒置、QRS电轴多数右偏，SⅠSⅡSⅢ征和顺钟向转位、完全性或不完全性右束支传导阻滞，右室肥厚。
④ 胸部平片  可表现为肺浸润或肺梗死阴影，多呈楔形，凸向肺门，底边朝向胸膜；患侧膈肌抬高，也可出现纵隔和气管向患侧移位；胸腔积液，区域性肺血管纹理稀疏、纤细，部分或一侧肺野透过度增强。正常的放射线所见不能除外肺栓塞的可能。
⑤ 超声心动图  间接征象：右心室扩张，肺动脉内径增加，左心室内径变小，室间隔左移、运动异常（与左心室后壁运动不同步），以及肺动脉压增高等；直接征象：肺动脉主干及其分支内发现栓子。当并发肺动脉高压和肺原性心脏病时，出现相应的超声征象，如肺动脉和右室流出道血流加速、三尖瓣跨瓣压差增加及右心房室增大等。
⑥ 增强CT  直接征象：半月形或环形充盈缺损，完全梗阻，轨道征等；间接征象：主肺动脉及左右肺动脉扩张，血管断面细小、缺支、马赛克征、肺梗死灶、胸膜改变等。
　  ⑦ 放射性核素肺通气/灌注显像  肺灌注显像呈肺段放射性缺损改变，肺通气显像与灌注显像的对比分析可提高肺栓塞的诊断准确率达91%～95%；肺通气和灌注显像均正常可排除症状性肺栓塞。
⑧ 肺动脉造影  目前仍是诊断肺栓塞最可靠的方法。常见的征象有：肺动脉及其分支充盈缺损；栓子堵塞造成的肺动脉截断现象；肺动脉堵塞引起的肺野无血流灌注，不对称的血管纹理减少，肺透过度增强；栓塞区出现“剪枝征”，如同一棵大枝被剪截掉一分枝一样；肺动脉分支充盈和排空延迟，反映栓子的不完全堵塞。
2.急性肺栓塞所致右心衰竭的治疗
急性肺栓塞所致急性右心衰竭治疗主要是针对急性肺栓塞的治疗，包括一般治疗及溶栓和/或抗凝治疗。
（1）一般治疗  心电监测、卧床、吸氧、镇静、纠正心律失常、抗休克。
（2）溶栓和/或抗凝治疗  心源性休克和/或持续低血压的高危肺栓塞患者，如无绝对禁忌证，首选溶栓治疗，常用尿激酶或人重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA），溶栓后继续肝素抗凝治疗，可以应用低分子量肝素或磺达肝癸钠，不需要监测APTT；高危患者存在溶栓禁忌时可采用导管碎栓或外科取栓；对非高危(中危、低危）患者不推荐常规溶栓治疗；对于一些中危患者全面权衡出血获益风险后可给予溶栓治疗；低危患者接受抗凝治疗，不推荐溶栓治疗，具体溶栓和抗凝方案可以参阅相关指南[68-70]。
（三）肺部疾病所致右心衰竭的诊断与治疗
各种类型的肺部疾病随着病情的进展均可出现不同程度的缺氧、内皮损伤和局部血栓形成，从而形成肺动脉高压，右心室后负荷增加。慢性肺部疾病如COPD、支气管哮喘、间质性肺病等病情缓慢进展，最终出现慢性肺源性心脏病、心功能失代偿而出现慢性右心衰竭；急性肺部疾病如重症社区获得性肺炎、ARDS可因缺氧、细菌毒素使心肌收缩功能受损等多种因素导致急性右心衰竭。
1. COPD所致右心衰竭
（1）COPD的概念及COPD与右心衰竭的关系
COPD是一种具有气流受限特征的疾病，气流受限不完全可逆、呈进行性发展。慢性气流受限是气道疾病（阻塞性细支气管炎）和肺实质破坏（肺气肿）共同作用所致，各自比重因人而异。肺功能检查对确定气流受限有重要意义。慢性咳嗽、咳痰常先于气流受限许多年存在，但不是所有咳嗽、咳痰症状的患者均会发展为COPD。部分患者可仅有不可逆气流受限改变而无慢性咳嗽、咳痰症状。
COPD特征性的病理学改变发生于中央气道、外周气道、肺实质和肺的血管系统。随着病情的进展，外周气道阻塞、肺实质破坏及肺血管异常等可使肺气体交换能力下降，随后出现低氧血症和高碳酸血症。部分患者可出现局部多发性原位血栓形成。长期慢性缺氧可导致肺血管广泛收缩和肺动脉高压，常伴有肺血管内膜增生，甚至发生纤维化和闭塞，造成肺血管重构。缺氧后内皮功能失调，使内皮细胞依赖性舒张因子和收缩因子分泌失衡可能是慢性阻塞性肺疾病患者肺血管重构的主要原因。随着疾病的进展，COPD晚期可出现肺动脉高压，逐渐出现右心室肥厚，进而出现右心衰竭。右心衰竭是COPD的严重并发症[71-73]。
（2）COPD的诊断要点和该疾病所致右心衰竭的特点
诊断COPD时应全面采集病史进行评估，根据典型临床表现、危险因素接触史、体征及实验室检查等资料综合分析确定。COPD的主要症状为慢性咳嗽、咳痰和/或呼吸困难、危险因素接触史和存在不完全可逆性气流受限是诊断COPD的必备条件。肺功能测定指标是诊断COPD的金标准。用支气管舒张剂后FEV1/FVC ＜70％可确定为不完全可逆性气流受限[74]。COPD早期可无任何临床症状，胸部X线检查有助于确定肺过度充气的程度及与其他疾病相鉴别。COPD严重程度评估需根据患者的症状、肺功能异常、是否存在合并症（呼吸衰竭、心力衰竭）等确定，其中反映气流受限程度的FEV1下降具有重要参考意义。
COPD患者发生右心衰竭时，心脏改变主要表现为心脏重量增加，左右心室均可发生肌壁增厚，尤其以右心肥厚、扩张更明显，心腔明显扩大，肺动脉圆锥膨隆，心尖圆钝。临床表现为咳嗽、气急、心悸，还可出现颈静脉充盈、怒张或异常搏动、肺动脉瓣区第二心音增强或亢进、肝大、肝颈静脉回流征阳性、下肢水肿等，右心衰竭加重时，可出现呼吸困难加重、尿少、上腹胀痛、食欲不振、腹腔积液等[75]。
（3）COPD所致右心衰竭的治疗[72-76]
① 积极治疗原发病  吸氧、解痉、平喘、祛痰、抗感染等对症支持治疗。缓解低氧血症和高碳酸血症，随着低氧的改善，心功能不全也将有所减轻。
② 改善右心功能的治疗
A 利尿剂：在有肝大、尿少、下肢水肿等情况下，适当使用利尿剂可以减轻水肿、腹水、肝淤血，减轻右心负荷，改善症状，但使用利尿剂时要谨慎，快速、大量利尿弊多利少。使用原则为缓利、间歇、小量、联合、交替使用。
B 强心剂：COPD合并右心衰竭的患者，强心甙的有效剂量与中毒剂量非常接近，易发生心律失常和其他毒副作用，且对于单纯右心功能衰竭效果欠佳，故仅在抗感染和利尿治疗效果不佳的患者才考虑使用，使用原则为选择快速起效代谢快的药物，从小剂量开始使用。
C 正性肌力药物：持续静滴正性肌力药物可用于治疗严重心力衰竭患者。小剂量多巴胺可改善血压、心排出量、肾脏灌注，并促进尿钠排泄，有利尿作用。多巴酚丁胺和米力农具有一定正性肌力作用，改善右心功能
D 血管扩张药：硝普钠等血管扩张剂可减轻心脏前、后负荷，降低心肌耗氧量，增加心肌收缩力，对部分顽固性心力衰竭有一定效果。但扩血管剂在引起肺血管扩张、肺动脉压力下降的同时，使肺血流增加，因此在使用硝普钠等血管扩张剂时，应加大吸氧流量以克服血氧分压的下降。
E 合理的抗凝治疗：在COPD所致右心衰竭的患者，使用抗凝治疗可在疾病的控制和临床预后产生良好的效果，可使用普通肝素或低分子量肝素，7-10天为一疗程。
2.ARDS所致右心衰竭
（1）ARDS概念及ARDS与右心衰竭的关系
ARDS是在严重感染、休克、创伤及烧伤等非心源性疾病过程中，肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损伤造成弥漫性肺间质及肺泡水肿，导致急性低氧性呼吸功能不全或衰竭。以肺容积减少、肺顺应性降低、严重的通气/血流比例失调为病理生理特征，临床上表现为进行性低氧血症和呼吸窘迫，肺部影像学上表现为非均一性的渗出性病变。急性肺损伤（ALI）和ARDS为同一疾病过程的两个阶段，具有相同性质的病理生理改变，严重的ALI被定义为ARDS。
ARDS的基本病理生理改变是肺泡上皮和肺毛细血管内皮通透性增加所致的非心源性肺水肿。由于肺泡水肿、肺泡塌陷导致严重通气/血流比例失调，特别是肺内分流明显增加，从而产生严重的低氧血症。对于ARDS存在多种因素使右心室后负荷增加：大多数ARDS患者肺的顺应性明显降低，而胸壁的顺应性仅受到轻微影响，二者的净效应是使右心室后负荷增加，而前负荷无明显下降，后负荷增加导致每搏量下降，再加上机械通气时使用正压通气和较高的呼气末正压，可导致右心室后负荷增加和肺血管阻力增加，肺血管痉挛和肺微小血栓形成进一步增加肺血管阻力。肺血管阻力的突然升高，使右室负荷急剧增加，再加上细菌毒素使心肌收缩功能受损，可出现急性右心室扩张和右心功能衰竭。
（2）ARDS的诊断要点和该疾病所致右心衰竭的特点
ARDS的诊断标准：①有发病的高危因素；②急性起病，呼吸频数和/或窘迫；③低氧血症：动脉血氧分压/吸氧浓度（PaO2/FiO2）≤200mmHg；④胸部X线检查双肺浸润阴影；⑤肺毛细血管楔压（PCWP）≤18mmHg或临床上能除外心源性肺水肿。符合以上5条标准即可诊断ARDS[77]。
ARDS患者发生右心衰竭时，心脏改变主要表现为心脏扩大，右心室扩大为主，心肌肥厚不明显，三尖瓣环扩张伴三尖瓣反流等。临床上可表现为突然出现的严重呼吸困难，有时可伴有胸痛、咳嗽和咯血，病情严重时患者可表现为烦躁不安、大汗、四肢厥冷，甚至休克，如伴发冠状动脉痉挛，可出现胸闷和胸骨后疼痛，严重者出现心脏停搏或心室颤动而死亡。
（3）ARDS所致右心衰竭的治疗[77-79]
① 合理的机械通气策略：ARDS所致右心衰竭是一个非常严重的并发症，主要在于预防。近年来由于机械通气策略的改变，保护性通气策略被普遍接受，其预后已明显改善。采用小潮气量，保持相对较低水平的平台压，在保证氧合的基础上尽量降低PEEP的水平。同时积极控制感染，合理氧疗，减少毒素和缺氧对心肌的损伤，均有助于预防和治疗右心衰竭。
② 严格液体管理：恰当的液体管理，既保证适当的灌注又减少肺水肿，对保证右心功能的正常发挥具有重要意义。
③ 正性肌力药物：临床比较常用的有多巴胺、多巴酚丁胺和去甲肾上腺素，前二者多用于血压正常的患者，后者多用于合并低血压的患者，可与扩血管药物联用，有助于改善患者的血流动力学。
④ 左西孟旦：为一种新型钙离子增敏剂，只增加心肌收缩力不增加心肌细胞内Ca2+浓度，具有扩血管和正性肌力作用，可通过扩血管改善右心室功能，从而改善氧合。
⑤ 合理的抗凝治疗：用于治疗和预防ARDS患者肺微小血栓形成。
⑥ 主动脉内球囊反搏（IABP）：短期内用于右心的支持是有效的，可增加冠脉血流，使体循环血压升高，减少升压药物的使用，从而减少由于升压药导致的肺血管收缩。
⑦ 体外膜氧合（ECMO）：是一种呼吸循环支持技术，心肺转流可降低肺动脉压力和右心室负荷，减少右心室的充盈和射血的负担，同时改善左心室的充盈。但ECMO支持期间需要抗凝，而且高速转流会影响红细胞，因此需要监测血小板和血色素。
（四）左心衰竭合并右心衰竭的诊断和治疗
左心衰竭合并右心衰竭大多为慢性病程，即先有左心衰竭，随后出现右心衰竭；但也有部分情况是由左、右心同时受损，例如心肌炎、心肌病等。长期左心衰竭的患者，由于心排血量不足和左心室充盈压增高，肺毛细血管充血，肺动脉和肺静脉中层肥厚，久而久之内膜发生不同程度的纤维化；肺泡壁中含铁血黄素的吞噬细胞增多，肺泡壁增厚，顺应性下降；之后肺动脉压力增高，使右心负荷加重，右心室充盈压升高，使体循环静脉压升高、体循环和主要脏器淤血、水钠滞留和水肿等右心衰竭的症状。其特点为左、右心室心排出量均减低，出现体循环及肺循环淤血[80]。
1. 左心衰竭合并右心衰竭的诊断
根据基础心脏病病史、肺淤血、体循环淤血的临床表现及体征、结合心电图、胸片及超声心动图的特征表现，可以诊断左心衰竭合并右心衰竭，通过心衰标记物，对患者的危险分层和预后评估有一定的价值。
（1）临床表现
① 症状
A 基础心血管疾病的病史和表现：大多数患者有各种心脏病的病史，存在引起心力衰竭的各种病因。老年人中的主要病因为冠心病、高血压和老年性退行性心瓣膜病，而在年轻人中多由风湿性心瓣膜病、扩张型心肌病、急性重症心肌炎等所致。理化因素导致的心力衰竭，如微波照射、放射治疗或化疗后心肌炎(病)。
B呼吸困难：左心衰竭的最早和最常见的症状。主要包括运动耐力明显降低，劳力性呼吸困难，夜间阵发性呼吸困难，平卧位或半卧位呼吸困难及端坐呼吸等，甚至急性肺水肿。当右心衰竭继发于左心衰竭之后，右心排血量减少，能够减轻肺淤血等症状，故左心衰竭症状可随右心衰竭的发生而减轻。
C 咳嗽、咳痰、咯血：是肺泡和支气管粘膜淤血所致，开始常于夜间发生，坐位或立位时咳嗽可减轻，白色浆液性泡沫状痰为其特点。偶可见痰中带血丝。长期慢性淤血肺静脉压力升高，导致肺循环和支气管血液循环之间形成侧支，在其粘膜下形成扩张的血管，此种血管一旦破裂，则可引起大咯血。
D 食欲不振、腹胀、恶心、呕吐、右上腹痛等消化道症状：主要由慢性淤血引起各脏器功能改变所致，如胃肠道及肝脏淤血造成上腹部胀满是左心衰竭合并右心衰竭较早的症状。
E 乏力、疲倦、头昏、心慌等症状：由于心排血量不足，器官、组织灌溉不足及代偿性心率加快所致。
F少尿、水钠储留、电解质紊乱等肾功能衰竭的症状：由于心力衰竭和肾功能衰竭常并存，并互为因果，临床上将此种状态称之为心肾综合征。
② 体征
A 基础心脏疾病的体征外，可有心脏扩大，心率增快，第一心音减弱、心尖部可闻及奔马律，肺动脉瓣区第二心音亢进等。两肺底可闻及细湿啰音，随病情的加重，肺部啰音可扩大到全肺，并出现单侧或双侧胸腔积液。
B 体静脉压力增高的体征：体静脉压力增高导致双下肢或腰骶部水肿，腹水或胸水，颈静脉充盈、怒张，肝脏肿大伴压痛，肝颈静脉返流征阳性等。
（2）实验室检查[80-81]
① 心电图：可以提供包括心率、心脏节律、传导，以及某些病因依据如心肌缺血性改变、ST段抬高或非ST段抬高型心肌梗死以及陈旧性心肌梗死的病理性Q波等。还可检测出心肌肥厚、心房或心室扩大、束支传导阻滞、心律失常的类型及其严重程度如各种房性或室性心律失常(房颤、心房扑动伴快速性心室率、室速)、QT间期延长等。
② 胸部X线：可显示心影大小，心胸比例，心脏形态改变，评估基础或伴发的心脏和/或肺部疾病等，以及肺淤血的程度和肺水肿，如出现肺门血管影模糊、蝶形肺门，甚至弥漫性肺内大片阴影，上下腔静脉增宽和胸腔积液等。
③ 超声心动图：可了解心脏的结构和功能、心瓣膜状况、室壁运动情况，并可显示所患心肌或心包疾病相关的解剖和病理生理特征性改变；可测定左室射血分数（LVEF），检测心脏收缩/舒张功能相关的数据。超声多普勒成像可间接测量肺动脉压、左右心室充盈压等。
④ 血清标记物：B型利钠肽（BNP）及其N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）的血浆水平升高已成为公认诊断心衰的客观指标，也是心衰临床诊断上的一个进展。其临床意义在于心衰的诊断和鉴别诊断，心衰的危险分层以及评估心衰的预后。
2.左心衰竭合并右心衰竭的治疗
（1）一般治疗
① 控制基础病因，减轻或消除体、肺循环淤血或水肿，去除诱因，改善心功能：应用静脉和(或)口服降压药物以控制高血压；选择有效抗生素控制感染；积极治疗各种影响血流动力学的快速性或缓慢性心律失常；应用硝酸酯类药物改善心肌缺血等。
② 控制体力活动，但应防治静脉血栓，避免精神应激；控制液体入量，保持干体重，适当限制钠盐摄入；控制心衰患者的焦虑、抑郁，进行心理疏导，必要时酌情应用抗抑郁药物。
③ 低氧血症和呼吸困难时采用不同方式的吸氧，包括鼻导管吸氧、面罩吸氧以及无创或气管插管的呼吸机辅助通气治疗。
（2）药物治疗
① 发生胸痛和焦虑时可应用吗啡；呼吸道痉挛时应用支气管解痉药物。
② 注意纠正电解质与酸碱平衡紊乱。
③ 利尿剂：通过抑制肾小管不同部位Na+重吸收，或增加肾小球Na+滤过，增加水、Na+排出，从而降低心室充盈压，减轻肺循环和体循环淤血所致的临床症状。作用于肾小管亨利氏襻的利尿剂如呋塞米、托拉塞米、布美他尼静脉应用可以在短时间里迅速降低容量负荷。噻嗪类利尿剂、保钾利尿剂(阿米洛利)可与袢利尿剂联合用药，每两天交替使用，待心力衰竭纠正后，酌情减量并维持。螺内酯（安体舒通）作为醛固酮受体拮抗剂，可拮抗肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAS系统），可改善心肌重构，延缓心衰进展。使用利尿剂时，应注意低钾、低钠血症、代谢性碱中毒、低血容量等并发症。螺内酯与血管紧张素转换酶抑制剂合用，注意发生高钾血症的可能。
④ 血管扩张剂：可降低左、右心室充盈压和全身血管阻力，也使收缩压降低，从而减轻心脏负荷，缓解呼吸困难。首选ACEI，除了扩血管的作用外，还可拮抗RAS系统的心脏毒性作用，减低心衰患者死亡率。建议从小剂量开始逐渐增加至目标剂量。副作用包括低血压、刺激性咳嗽、高血钾等，对于双侧肾动脉狭窄、血肌酐明显升高、高钾血症及症状性低血压患者应慎用或禁用。当咳嗽不能耐受时，可改用ARB类药物。
⑤ β受体阻滞剂：可拮抗和阻断心衰时的交感神经系统异常激活的心脏毒性作用，从而延缓心室重塑和心衰的进展。应用β受体阻滞剂时须注意：在控制水钠潴留且病情稳定后给予；因人而异地应用至靶剂量或最大耐受剂量，且从极小剂量开始，逐渐滴定增加剂量，达最大耐受量（心率55～60次/分）后长期维持；服用β受体阻滞剂期间，要注意低血压、液体潴留、心力衰竭恶化、心动过缓和房室传导阻滞事件等的发生。
⑥ 洋地黄：可缓解组织低灌注所致的症状，保证重要脏器的血液供应。适用于心衰伴有快速心室率的心房颤动患者。心梗后，尤其伴有进行性心肌缺血患者，应不用或慎用洋地黄；对伴有病态窦房结综合症、高度房室传导阻滞，除非装有起搏器，否则不宜使用洋地黄。非洋地黄类正性肌力药在中重度心衰时可静脉短期应用。
⑦ 其他：研究发现左西梦旦通过钙离子增敏作用提高心肌收缩力，同时也激活K+通道舒张肺血管，改善右心功能，从而用于肺动脉高压导致的右心衰竭[82]。另外，临床实践也表明磷酸二酯酶抑制剂也具有一定的扩张肺血管，减轻肺动脉高压，改善右心功能的作用。
（3）器械治疗
① ICD：对于非缺血性心肌病患者或心肌梗死后至少40天的缺血性心肌病患者，左室EF≤35%，经长期最佳药物治疗NYHA心功能II级或III级，而且预期能良好生存超过1年的患者，主张将ICD作为一级预防手段降低心源性猝死，减少总体死亡率；患者左室EF≤35%、窦性心律、经长期最佳药物治疗NYHA心功能III级或非卧床IV级、心脏收缩不同步，目前定义为QRS间期≥0.12 ms的患者，主张接受心脏同步化治疗（CRT），有或无ICD功能，除非有禁忌症[83-85]。
② CRT：患者LVEF≤35%，QRS间期≥120 ms，房颤心律，经长期最佳药物治疗NYHA心功能III级或非卧床IV级者，可考虑应用CRT或CRT-D治疗；患者LVEF≤35%，经长期最佳药物治疗NYHA心功能III级或非卧床IV级，且依赖起搏器治疗者，可考虑接受CRT治疗[83-85]。
③ 左心辅助装置：对于心衰反复发作，药物治疗难以好转的患者，条件允许情况下可考虑使用ECMO、左心辅助治疗，为心脏移植或心肺移植过渡。然而，一旦发生右心衰竭，单独的左心辅助可能加重右心的负荷，这时建议使用双心室辅助才能挽救患者的生命。
（4）手术治疗
主要目的是纠正病因，如严重左主干或多支血管病变，并在确认冠状动脉支架术和溶栓治疗无效的前提下，可进行冠状动脉旁路移植术，能够明显改善心衰；心肌梗死后机械合并症，若药物治疗不能使病情稳定，应早期手术修补，同期进行冠状动脉旁路移植术；主动脉瓣或二尖瓣的严重狭窄以及联合心瓣膜病的心功能失代偿期也需要尽早外科手术。对晚期左心衰竭合并右心衰竭的患者大多病因无法纠正，可考虑心脏移植手术。
（五）右心瓣膜病所致右心衰竭的诊断和治疗
右心瓣膜病引起右心衰竭多数为慢性。常见引起右心衰竭的右心瓣膜病变类型为三尖瓣反流、肺动脉瓣反流和肺动脉瓣狭窄。右心瓣膜反流性病变是生存的危险因素，肺动脉瓣狭窄是一良性病变，对生存影响不显著。在诊断右心瓣膜病时，需同时评估是否存在其他先天性畸形或合并其它导致瓣膜病的原因。
1.三尖瓣反流
三尖瓣自身病变导致瓣膜反流相对少见，病因包括风湿性、先天性（埃勃斯坦畸形）以及其他原因（如心内膜炎、瓣叶撕裂/脱垂、腱索断裂、乳头肌断裂、粘液性退行性变、药物性如二甲基麦角新碱、培高利特和芬氟拉明、医源性如起搏器或除颤器导线及右室心内膜心肌活检）。中、重度三尖瓣反流是预后危险因素。如果得不到有效的治疗，三尖瓣反流程度逐渐恶化，最终导致双心室衰竭，甚至死亡。
（1）三尖瓣反流的诊断
由于心输出量降低，主要临床表现为疲乏和运动耐量下降。临床出现“右心衰竭”的典型表现与右房压升高相关，包括腹水、肝淤血、外周水肿、纳差和腹胀。右心衰竭的临床体征有助于评估三尖瓣反流的严重程度。大量反流患者胸骨左下缘可闻及随吸气而增强的收缩期杂音（Carvallo's征）、舒张中期杂音和触及收缩期肝脏搏动。严重三尖瓣反流引起收缩期眼球外凸[86]、脉冲性静脉曲张[87]或颈部静脉收缩期震颤和杂音[88]。其它相关的临床表现与引起三尖瓣反流的病因相关。轻中度三尖瓣反流患者临床表现不典型。超声心动图不仅能评估三尖瓣结构、测量瓣环周径、其它心脏异常，而且多谱勒超声心动图能评估三尖瓣返流的严重程度[89]、肺动脉收缩压和三尖瓣舒张期跨瓣压差。如果三尖瓣存在结构异常和严重的功能障碍（反流、狭窄或两者均有），但没有其它心脏异常的表现（如风湿性心瓣膜病或肺动脉高压），则应考虑原发性瓣膜病引起的右心衰竭可能。
（2）三尖瓣反流的治疗
三尖瓣反流的治疗策略取决于患者的临床状态和三尖瓣结构[90]。
① 药物治疗：利尿剂可改善静脉淤血。其他特殊的治疗针对基础病因。
② 外科手术治疗：近年来，三尖瓣成形术已经成为治疗大量三尖瓣反流的常用术式。对症状性的原发性三尖瓣反流、重度三尖瓣反流伴瓣膜结构异常（如埃勃斯坦畸形）、心内膜炎伴瓣叶毁损或药物治疗不能控制的严重心室扩张患者，应考虑外科手术治疗[91]。对无症状或轻度的症状性三尖瓣反流伴右室进行性扩张或功能障碍的患者也可考虑手术治疗。由于在三尖瓣位置机械瓣血栓发生率高，因此，对于需行三尖瓣置换术的患者而言生物瓣优于机械瓣。大量三尖瓣反流是心肌病和瓣膜性心脏病晚期的表现，复发性三尖瓣反流患者再次手术治疗的住院死亡率高达37%，因此，对这部分患者不常规推荐手术治疗。
虽然三尖瓣狭窄不会引起右室衰竭，但是它能引起右房压升高，并导致一系列类似右室衰竭的表现。
2.肺动脉瓣反流
肺动脉瓣反流是肺动脉瓣狭窄外科手术或球囊瓣膜成形术和法洛四联征矫治术的常见并发症，孤立性先天性肺动脉瓣反流少见。多谱勒超声心动图证实87%的肺动脉瓣狭窄患者外科术后存在肺动脉瓣反流。虽然这部分反流患者的右室增大，但是仅9%的患者出现右室收缩功能障碍。法洛四联症矫治术后长期肺动脉瓣反流患者右室显著扩张，右室收缩功能降低，运动时心输出量不能相应增加，甚至右心衰竭。这组患者室性心律失常的发生率显著增加，与迟发性猝死相关。另外，左室功能障碍或残存的外周肺动脉狭窄使得肺动脉压力升高，可进一步增加反流量。
（1）肺动脉瓣反流的诊断
先天性肺动脉瓣反流患者常持续多年无临床症状，甚至当右室明显扩张和功能障碍时仍无明显症状[92]。当患者出现明显症状时，右室功能障碍是不可逆的。法洛四联征矫治术后患者症状出现较早，可能与早期心肌功能受累相关。临床表现包括活动耐量受限、充血性心衰、房性和室性心律失常和外周浮肿。中、重度肺动脉瓣反流右室搏动明显伴单一的第二心音和来回样杂音。短的舒张期反流性杂音提示重度肺动脉瓣反流。重度肺动脉瓣反流患者胸部X线特征性的表现为主肺动脉及其分支扩张，右室向胸骨后间隙膨凸。心电图QRS时程延长（>180ms），与右室扩大相关，增加术后恶性室性心律失常和猝死风险。超声心动图用于评估肺动脉瓣和右室流出道的形态包括肺动脉瓣反流及其严重程度、评估右室大小和功能。远端主肺动脉或其分支的逆向彩色血流和高的反流分数是重度肺动脉瓣反流的的心脏超声特征表现。室间隔矛盾性运动反映右室容量超负荷。重度肺动脉瓣反流时右室收缩功能仍能得以维持，但是长期容量超负荷最终导致病情恶化。心脏磁共振可用于评估肺动脉瓣反流分数、右室舒张末和收缩末容积、右室射血分数。与超声心动图相比，心脏磁共振的显著优势是能根据独立的几何形态评估右室质量、容量和功能，能定量评估法洛四联征术后患者的心室大小和功能。它能更好地评估心外损伤，如异常通道或远端肺动脉狭窄，升主动脉扩张等。
（2）肺动脉瓣反流的治疗
① 药物治疗：利尿剂可用于症状性右心衰竭患者。神经体液拮抗剂（血管紧张素转化酶抑制剂和/或β受体阻滞剂），以及其他的干预（如自主神经系统调节剂）可能改善症状及预后，延迟再手术的需要。
② 外科治疗：联合冷冻消融术可降低已经存在的房性和室性心动过速的发生率[93]。肺动脉瓣置换，自体移植或异种移植可用于稳定QRS时程。肺动脉瓣置换术也能降低反流分数和右室舒张末容积，但是对右室射血分数无任何影响[94]。该手术是低危手术，围术期死亡率1-4%[95]，10年生存率86-95%[ 94-96]。大多数医师认为NYHA功能分级II级或III级的症状性重度肺动脉瓣反流的患者应行肺动脉瓣置换术，尚有待更多的循证医学证据。法洛四联征矫治术后15%的肺动脉瓣反流患者需行肺动脉瓣置换术。中、重度肺动脉瓣反流伴右室进行性扩张患者应考虑肺动脉瓣置换术。右室功能障碍增加肺动脉瓣置换术的风险。延迟手术增加不可逆性右室功能障碍的风险。
3.肺动脉瓣狭窄
肺动脉瓣狭窄几乎全部是先天性原因造成的。先天性轻度肺动脉瓣狭窄是良性疾病，大多数患者跨瓣压差稳定。儿童和年轻（<20岁）肺动脉瓣狭窄患者25年生存率为96%，与正常人群相比无统计学差异[97]。
（1）肺动脉瓣狭窄的诊断
儿童和青少年肺动脉瓣狭窄患者很少出现症状。成人由于长期瓣膜重度梗阻，运动时心输出量不能足够增加，临床出现呼吸困难和疲乏。前负荷降低或脱水、体循环血管阻力降低（如妊娠）等情况下，严重肺动脉瓣狭窄患者可出现运动时晕厥或头晕。猝死非常罕见。长期未得到有效治疗的严重梗阻可引起三尖瓣反流，最终导致右室衰竭。如果存在卵圆孔未闭，右室顺应性降低，右房压升高，导致右向左分流和紫绀，增加发生矛盾性血栓的风险。肺动脉瓣狭窄临床诊断较易，二维和多谱勒超声心动图能反映狭窄的严重程度。很少需行诊断性右心导管检查。
（2）肺动脉瓣狭窄的治疗：
① 药物治疗：对患者的整体状态几乎没有影响。
② 外科手术/介入治疗：临床医师的目标是明确疾病的严重程度，治疗中度或重度患者[98]。轻微（平均压力梯度<25mmHg）或轻度（平均压力梯度介于26-50mmHg之间）肺动脉瓣狭窄患者不必干预治疗或限制运动量，大约每5年随访一次。重度（跨瓣压力梯度>80mmHg）或症状性中度（跨瓣压力梯度介于50-79mmHg之间）肺动脉瓣狭窄患者应用球囊瓣膜成形术或外科瓣膜切开术治疗。术后随访发现压力梯度显著降低>90%，仅4%的经历外科手术的患者需要第二次手术治疗。对于重度或长期瓣膜梗阻的患者，当肺动脉瓣成功扩张后，漏斗部肥厚可引起继发性梗阻。梗阻常随着时间的延长而逐渐消退，无需治疗。短期应用β受体阻滞剂治疗的必要性和有效性未得到足够的临床验证。
（六）急性右室心肌梗死所致右心衰竭的诊断和治疗
右心室主要由右冠状动脉和回旋支供血，存在丰富的侧枝循环，具有收缩期和舒张期双重供血现象。右心室对前负荷、后负荷的改变较为敏感，尤其是心肌收缩功能受损时[99]。右室心肌梗死（RVMI）主要由右冠状动脉闭塞（约占85%）和左冠状动脉优势型的回旋支闭塞（约占10%）所致，前降支极少成为罪犯血管[100]。RVMI往往伴随左室下后壁心肌梗死，单纯RVMI非常少见（<3%），一旦发生，死亡率显著增加[101]。右冠状动脉近端闭塞产生大面积RVMI和左室下后壁梗死，可有右心衰竭表现；中段闭塞常有一定程度RVMI和左室下后壁梗死，一般无右心衰竭表现；远端闭塞通常无RVMI，可仅有左室下后壁梗死。发生右心衰竭时，右心排血量减少、收缩末期容积增加、右心室和右心房压力升高、室间隔左移，致使左心室充盈受阻、心排血量减少，导致体循环低血压、右冠状动脉灌注不足，右心室缺血缺氧，进一步加重右心衰竭，进而影响左心系统，形成恶性循环[102]。
1.右室心肌梗死相关右心衰竭的诊断
（1）临床表现
右室梗死导致右心衰竭典型的临床表现为低血压、颈静脉充盈或怒张、双肺听诊清晰，称为RVMI三联征，敏感性25 % ，特异性95 %。患者可有Kussmaul征、奇脉、右室奔马律、收缩期三尖瓣反流杂音、心律失常（心房扑动、心房纤颤、房室传导阻滞）。如果不及时进行干预，患者将出现低灌注乃至心源性休克，表现为皮肤湿冷、肢体末端冰冷、尿量减少、神志改变等。不合并房室传导阻滞时，可出现代偿性心率加快。右室心肌梗死导致的心源性休克死亡率与左室相当，住院期间的死亡率为55%～60%[103-104]。
（2）实验室检查
① 心电图：是一种容易获得的、快速的、无创的诊断工具。右胸第四导联（V4R）ST段抬高≥1 mm，诊断RVMI的敏感性是70%，特异性是100%，是住院期间死亡独立的预测因子[104]。值得注意的是V4R在发病早期抬高，起病后10～12小时可恢复正常。因此，一旦可疑RVMI，应尽早获得右胸导联ECG。其他心电图改变包括V1～V4导联ST段抬高、Ⅲ导联ST段抬高＞Ⅱ导联ST段抬高、右束支传导阻滞和完全性房室传导阻滞等。
② 胸片：早期胸片肺野清晰，可有右房、右室扩大，对诊断是否有RVMI帮助不大，但对判断有无肺水肿具有重要作用。
③ 超声心动图：可以在床旁快速完成，提供具有重要价值的信息，如估测左右室的功能、显示室壁运动有无异常、测量右房右室直径大小、估测右室收缩压以及判断有无RVMI的并发症。
④ 肺动脉导管：是一种相对较快的有创检查手段，能够持续监测心肺血流动力学参数及观察治疗效果。常用床旁漂浮导管(Swan-Ganz导管)，可测定右房压力（RAP）、肺动脉压力（PAP）、肺毛细血管楔压（PCWP）、肺血管阻力（PVR）和心排血量（CO）。若RAP≥10 mmHg和（或）RAP/PCWP >0.8，提示存在右室心肌梗死相关右心衰竭[105]。
⑤ 心脏核素显像：在早期诊断RVMI价值不大，主要用于评估治疗后右室的功能和血流灌注情况。另外，在评估预后方面具有重要价值。
⑥ 冠状动脉造影：必要时可行冠状动脉造影，有助于明确血管病变程度，评估病情，指导下一步治疗。
⑦ 血清标志物：心肌标志物是诊断心肌梗死的重要依据，肌钙蛋白是诊断心肌坏死最特异和敏感的首选标志物，急性心肌梗死（AMI）发生后2—4 h开始升高，10～24 h达到峰值，肌钙蛋白超过正常上限结合心肌缺血证据即可诊断AMI。肌酸激酶同工酶(CK-MB)对判断心肌坏死的临床特异性较高，AMI时其测值超过正常上限并有动态变化。由于首次ST抬高AMI后肌钙蛋白将持续升高一段时间(7—14 d)，CK-MB适于诊断再发心肌梗死。连续测定CK-MB还可判定溶栓治疗后梗死相关动脉开通，此时CK—MB峰值前移(14 h以内)[106]。
2.右室心肌梗死相关右心衰竭的治疗
（1）一般治疗
卧床休息、吸氧、止痛等。为保证重要器官组织的氧供，应维持动脉血氧饱和度在95%以上。慎用或避免使用利尿剂、血管扩张剂和吗啡，除非合并急性左心衰竭。
（2）监测生命体征
包括血压、心率、呼吸、体温以及指端血氧饱和度、意识状态和尿量，观察和记录24小时出入量。如果条件允许，患者病情危重予安置Swan-Ganz导管，以监测患者的RAP、PCWP、PAP、CO等参数，并指导临床用药和治疗。
（3）优化右室前、后负荷
右心功能对前负荷有明显的依赖性，没有左心衰竭、肺水肿征象的情况下，避免使用利尿药物。补液可以增加右室前负荷，增加心排血量，无左心衰竭时，首选扩容治疗，快速补液 300～500ml。当补液出现RAP升高而CO不增加或PCWP＞18 mmHg时，则停止补液。若无监测条件可依靠血压、心率、周围灌注、肺部啰音作为治疗的判断指标。右室发生梗死时，右室心肌收缩力下降，右室对后负荷更为敏感，通过雾化吸入选择性肺血管扩张剂，有利于减轻右室后负荷、减少心肌耗氧、改善右心功能及左室的充盈压、增加心排血量、升高体循环血压、增加冠脉灌注。非选择性肺血管扩张剂尽管对降低PAP及PVR有一定作用，但其降低体循环阻力的效果往往大于肺循环，可导致体循环低血压、减少冠脉灌注、加重心肌缺血缺氧，使血流动力学不稳定，故应慎重使用。常用的选择性肺血管扩张剂药物包括一氧化氮（NO）和伊洛前列环素(Iloprost)。由于NO使用仪器昂贵而复杂，在我国临床很少应用。研究表明Iloprost疗效优于NO而且更便宜、更安全，突然停药不会有反跳现象[107]。用法：0.9%NaCl 2 ml+伊洛前列环素20μg 雾化吸入，每隔1小时可重复给药一次，24小时内给药6～9次。
（4）维持血流动力学稳定
稳定血流动力学，保证充分的外周和重要脏器灌注是抢救右室心肌梗死相关右心衰竭的关键。经扩容治疗后仍有低血压者，建议使用正性肌力药物如多巴酚丁胺、左西孟旦、多巴胺和米力农。左西孟坦是一种钙离子增敏剂，它仅增强心脏的收缩功能，不增加心肌耗氧，且对舒张功能没有影响[108]。同时，左西孟坦也可通过ATP敏感的钾通道来扩张肺血管，降低PAP及PVR。与多巴酚丁胺相比，左西孟坦能够改善血流动力学效应，并降低不同心衰人群心衰恶化及死亡的风险。用法：3～12ug/kg的剂量在10分钟内推注，随后伴以维持剂量（0.05～0.2ug/kg/min）24小时。
（5）维持心脏生理节律
维持房室有效顺序起搏，对右心衰竭患者具有重要意义。右室心肌梗死常可合并心房扑动、心房纤颤、房室传导阻滞等心律失常。房性心律失常，可以选用胺碘酮复律，药物复律无效者行电复律。高度房室传导阻滞者进行临时心脏起搏常常获益。
（6）再灌注治疗
没有溶栓禁忌证的情况下，尽早行溶栓治疗。右室心肌梗死相关右心衰竭，及早溶栓有助于右心功能恢复[109]。需要指出的是右冠状动脉近端闭塞导致的心肌梗死，溶栓成功率较低且溶栓后再次闭塞的发生率较高[110]。有条件的医疗中心，首选经皮冠脉介入治疗。
（7）机械辅助治疗
对顽固的低血压患者，主动脉球囊反搏可以增加右冠状动脉灌注和改善右室收缩功能，条件许可行体外膜式氧合器氧合疗法（ECMO）。
（七）心肌病所致右心衰竭的诊断和治疗
心肌病是累及心肌并导致心脏机械活动和/或电活动功能障碍的一类心肌疾病，通常表现为心室肥厚或扩大。可分为原发性和继发性心肌病。原发性心肌病仅累及或主要累及心肌，包括遗传性心肌病（如肥厚性心肌病，致心律失常性右室心肌病，左室心肌致密化不全，传导系统疾病，线粒体心肌病，离子通道病如长QT综合征、Brugada综合征、儿茶酚胺敏感性多形性室速、短QT综合征和特发性室颤）、获得性心肌病（如心肌炎，应激性心肌病，围产期心肌病，心动过速性心肌病，酒精性心肌病和婴儿心肌病）以及混合性心肌病（既有遗传性又有非遗传性，如扩张性心肌病和原发性限制性非肥厚性心肌病）三类。继发性心肌病则是全身多器官疾病累及心脏后的特异性心肌病，按原发病的性质，可将其分为如下几类：（1）结缔组织疾病：系统性红斑狼疮、皮肌炎、风湿性关节炎、硬皮病、结节性多动脉炎以及肉芽肿结节病；（2）神经肌肉疾病：弗里德赖希共济失调、假肥大性肌营养不良、埃默里-德赖富斯肌营养不良症、肌强直性营养不良、神经纤维瘤病、结节性脑硬化；（3）内分泌代谢和浸润性疾病：糖尿病、甲状腺功能异常、嗜铬细胞瘤、肢端肥大症，血色沉着病、法布雷病（α-半乳糖苷酶缺乏症）、糖原贮积病和尼曼-匹克病，淀粉样变、高雪氏病（葡糖脑苷脂沉积病）、粘多糖增多症以及电解质失衡等；（4）营养性疾病：脚气病、糙皮病、坏血病以及恶性营养不良，此外，发生于各种感染的心肌炎，化学毒物以及药物所引起的心肌变化也将其归入继发性心肌病之内[111]。
目前常见可累及右心系统并导致右心衰竭的心肌病主要包括致心律失常性右室心肌病和限制型心肌病。
1．致心律失常性右室心肌病（ARVC）
ARVC或致心律失常性右室发育不良（ARVD）是一种较少见的心肌病，其主要特征是右心室（RV），有时包括左心室心肌被脂肪/纤维脂肪所取代。ARVC群体患病率约为1/1000[112]。疾病最常被诊断为常染色体-显性模式和可变外显率的遗传性疾病，目前已发现至少有11个突变基因，而心脏桥粒基因是已确定引起ARVC的基因[113]。临床表现主要是RV功能不全、扩张或右心衰竭（RHF）、室性快速性心律失常（特别是左束支传导阻滞形态）或晕厥。晕厥往往发生运动或体育活动时[114]。
（1）ARVC的诊断
临床诊断ARVC基于1994年欧洲心脏学会/心脏国际学会及联盟ARVC联合特别工作组结合功能、结构、组织学、心电图及遗传标志物制订的标准。诊断ARVC需要2个主要的，1个主要的和2个次要的，或4个次要的标准（表2）[115]。心悸、晕厥（特别是在运动中）、不典型的胸痛及呼吸困难是ARVC患者最常见的临床特征，但20%以上的患者第一个征象可能是猝死。
经胸超声心动图（TTE）和心脏磁共振（CMR）是首选的影像学检查。超声心动图最特征性的所见是RV流出道内径增宽和异常的右心室形态学。当严格掌握影像学诊断标准时，CMR是诊断典型ARVC心肌内纤维脂肪改变高度敏感的方法，优于TTE。然而，CMR异常所见在不同检查者之间存在明显的差异。
组织学诊断须展示心室肌被透壁的纤维/纤维脂肪所取代。心内膜心肌活检(EMB)是诊断ARVC唯一中度敏感（＜70%）的方法，特别是取到的活检标本来自室间隔，而不是RV游离壁。尽管脂肪和纤维改变两者都可能见于其他心肌病（如酒精性、遗传性心肌病），但标本内大于3%的脂肪组织，大于40%的纤维组织和小于45%的残留心肌细胞的三联征强烈提示ARVC的诊断。
目前，ARVC基因测定未被广泛应用，不被常规推荐。当可疑病例在其他诊断检查未得出结论时，基因检测证实患者的诊断是最有用的。在无关联的病例中已知突变的检出率不到30%，因此，阴性结果不能排除ARVC的诊断。
表2  ARVC诊断标准*
主要标准    次要标准
无（或仅轻微）左心室损伤的严重右心扩张和RVEF下降左心室正常而轻度整体右心室扩张和/或RVEF下降
局部右心室室壁瘤（伴舒张期膨隆的无运动或运动障碍区）右心室轻度节段性扩张
右心室严重节段性扩张区域性右心室运动功能减退
心内膜心肌活检心肌被纤维脂肪取代右胸导联（V2-3）T波倒置（＞12岁；无右束支传导阻滞）
右胸导联（V1-3）Epsilon波或QRS综合波局部延长（＞110ms）晚电位（信号平均心电图）
尸检或外科证实的家族性疾病左束支传导阻滞型室速（持续性和阵发性）
（心电图、动态心电图、运动试验）
动态心电图提示频发室性期前收缩
（＞1000次/24h）
可疑因ARVC过早猝死的家族史
（＜35岁）
家族内有按本标准诊断为ARVC者
诊断需要2个主要，1个主要和2个次要，或4个次要标准

（2）ARVC的治疗
ARVC治疗的主要目的是减少心律失常猝死的风险，次要目的是治疗心律失常和右心衰竭。迄今，尚无前瞻性随机对照临床试验证实药物和器械在预防ARVC猝死上的疗效，因此，推荐是基于经验或小的队列研究。对ARVC心衰患者应给予心衰治疗，对晚期ARVC难治性心衰或室性快速性心律失常的合适的患者宜选择心脏移植。有心脏停搏或威胁生命的室性心律失常（如持续性室性心动过速）的ARVC患者，植入ICD后发生心律失常死亡的风险很低，对所有合适的患者为心脏猝死（SCD）二级预防都应考虑安装ICD[116-117]。尽管抗心律失常药物长期疗效不理想，但如胺碘酮、索他洛尔仍可作为抑制心律失常的辅助治疗[118]。导管射频消融可考虑用于因反复室性快速心律失常ICD频发放电的患者。考虑到ARVC自然病史总体病死率低（＜3%/年）和全部死亡的30%是猝死，为ARVC患者猝死安装ICD一级预防的益处还不太清楚。然而，有一个或多个SCD高危因素（即广泛RV损伤、LV受累、不能解释的晕厥）的患者，作为一级预防可考虑安装ICD[119]。心室程序刺激电生理检查对筛选ARVC猝死高危患者进行器械治疗是不可靠的。存在ARVD2和ARVD5突变位点的患者比其它基因型的患者增加了SCD的风险。
2.限制型心肌病
限制型心肌病（RCM）是以心内膜及心内膜下心肌纤维化，心肌顺应性降低，引起舒张期心室充盈受限，心脏舒张功能严重受损，而收缩功能保持正常或仅轻度受损的心肌病。病变以左心室为主者表现为左心衰竭和肺动脉高压的表现如气急、咳嗽、咯血、肺部啰音，肺动脉瓣区第二音亢进等；病变以右心室为主者表现为右心室回血受阻的表现如颈静脉怒张、肝大、下肢水肿、腹水等。心脏搏动常减弱，浊音界轻度增大，心音弱，心率快，可有舒张期奔马律及心律失常。本病发病率较低，起病较慢，常并发心力衰竭、肺栓塞、心律失常与心包积液，而前两者是其主要的死因，猝死也不少见[119]。
（1）RCM的诊断
① 心电图：常见P波高尖，QRS可呈低电压，ST段和T波改变，可出现期前收缩和束支传导阻滞，约50%的患者可发生心房颤动[120]。
② X线检查：病变易侵及右心室，合并右心房扩大者心影可呈球形，心胸比明显增大；左心室受累时可见肺淤血；个别患者尚可见心内膜钙化影。
③ 超声心动图：是确诊RCM的重要方法，表现为心室腔狭小、心尖闭塞、心内膜回声增强、房室瓣关闭不全、心房扩大和附壁血栓，多普勒血流图典型表现为舒张期快速充盈突然中止[121]。　
④ 心导管检查：是鉴别RCM和缩窄性心包炎的重要方法。RCM患者左、右心室舒张压差值常超过5mmHg，右心室舒张末压＜1/3右心室收缩压，右心室收缩压常＞50mmHg，而缩窄性心包炎左右心室充盈压差＜5mmHg。　　
⑤ 心内膜心肌活检：是确诊RCM的重要手段。根据心内膜心肌病变的不同阶段可有坏死、血栓形成、纤维化三种病理改变。心内膜可附有血栓，血栓内偶有嗜酸性粒细胞；心内膜可呈炎症、坏死、肉芽肿、纤维化等多种改变；心肌细胞可发生变性坏死并可伴间质性纤维化改变。缩窄性心包炎心肌活检无淀粉样变或其他心肌浸润性疾病表现。
⑥ CT和磁共振：是鉴别RCM和缩窄性心包炎最准确的无创伤性检查手段。RCM者心包不增厚，心包厚度≤4mm时可排除缩窄性心包炎；而心包增厚支持缩窄性心包炎的诊断[122]。　　
⑦ 放射性核素：右心型RCM心室造影的特点为：A 右心房明显扩大伴核素滞留；B 右室向左移位，其心尖部显示不清，左心室位于右心室的左后方，右心室流出道增宽，右心室位相延迟，右心功能降低；C 肺部显像较差，肺部核素通过时间延迟；D 左心室位相及功能一般在正常范围。
（2）RCM的治疗
RCM的治疗包括缓解心力衰竭症状，控制继发性心律失常（如心房颤动）及适时地手术。RCM心力衰竭的药物治疗利尿药和血管扩张药如地尔硫卓、β-受体阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂可缓解症状，但应注意小剂量使用，避免降低心室充盈而影响心排出量。钙通道阻滞药对改善心室顺应性可能有效。舒张功能损害明显者，在发生快速性房性心律失常时可给予小剂量洋地黄制剂改善心室充盈，房颤患者可用胺碘酮转复和维持心律。有附壁血栓和/或已发生栓塞者应加用抗凝剂。如因传导系统纤维化引起缓慢性心律失常的患者，可植入永久性起搏器。严重的内膜心肌纤维化或附壁血栓可行心内膜剥脱术，切除纤维性心内膜[123-124]，根据瓣膜反流情况行瓣置换术，手术成功率约80%，在5年存活的患者中，心功能改善者占70%～80%。对限制性心肌病终末期的患者也可行心脏移植术[125]。
（八）器械治疗与右心衰竭
植入性器械在心律失常治疗中具有越来越重要的地位，主要包括心脏起搏器治疗缓慢心律失常、ICD预防心脏性猝死以及CRT改善慢性心力衰竭合并心室运动不同步患者的心功能、临床症状及预后。随着器械植入量的增加，由于右心室起搏引起的不良后果也引起了大家重视，并得到了大规模临床试验的证实，即右心室起搏比例增加，心力衰竭的风险增加[126]。右心衰竭是器械治疗导致全心衰竭的重要部分，部分患者首先或主要表现为右心衰竭。
1.器械植入相关右心衰竭的诊断
器械植入后导致的右心衰竭主要有两种机制：一种机制是由于右心室心尖部起搏导致异常的激动顺序，从而导致心脏运动不同步。近年来,右室心尖部起搏已被证明将增加起搏器患者发生心力衰竭的风险，当右室起搏比例>40%时,心衰患者住院率将增加2.6倍；当右室起搏比例<40%时，每降低10%，心衰患者住院率将降低54%[127]。右心室心尖部起搏的危害表现为：电机械顺序改变，心腔内血液分流、隐匿性左房室不同步、左右心室不同步，从而导致左室收缩功能受损。而且由此引起的心肌重塑，可使局部血流受损、室壁异常增厚、细胞纤维化/钙化/脂肪沉积[128]。另一种机制可能是由于右心室导线造成三尖瓣损伤，引起严重三尖瓣反流，从而导致右心衰竭。而此种情况在临床上往往很难诊断，容易低估。目前仅有少量的回顾性研究[129]。起搏导线引起的三尖瓣反流的机制是由于瓣叶的穿孔、撕裂、导线直接干扰瓣叶关闭或导线粘附在三尖瓣上[130]。常规超声心动图有时很难发现上述问题，而食道超声心动图和三维超声心动图对于导线引起的三尖瓣反流的诊断率远远高于常规超声心动图，尤其是三维超声心动图能确定导线通过三尖瓣的途径和位置，以及与导线相关的严重三尖瓣反流，可能成为诊断导线相关严重三尖瓣反流的有用技术[131]。
由于器械植入后出现右心衰竭症状，需考虑以下两种情况：多数情况是由于心室起搏导致异常激动顺序而引起的右心衰竭。少数情况需考虑由于心室起搏导线引起的严重三尖瓣反流而导致的右心衰竭。可行超声心动图检查以明确，必要时行经食道超声心动图或三维超声心动图能提高其诊断准确率。上述情况也可能同时存在，临床上需加以鉴别。
2.器械植入相关右心衰竭的治疗
器械植入相关的右心衰竭由于其机制不同，治疗也不尽相同。由于右室起搏后导致激动异常所致的右心衰竭，通过规范、合理的药物治疗效果仍然不好者，可行起搏器升级治疗，即心脏再同步治疗。已有临床试验表明，传统右室心尖部起搏伴重度心衰患者进行CRT升级后，患者的心功能、运动耐量和心室收缩不同步状态明显改善[132]。2008年ACC/AHA/HRS[133]和2010年ESC指南[81]中均将CRT升级作为心力衰竭治疗的IIa类选择加以推荐。
植入起搏器或ICD的患者出现右心衰竭，若在最佳药物治疗基础上，仍然LVEF≤35%、NYHA心功能III/IV级，应该接受CRT治疗。
由于导线所致三尖瓣反流的右心衰竭患者，其临床治疗目前尚无统一观点，应个体化。对于药物治疗无效的患者，可考虑经静脉拔除心室导线后重新放置。少数严重三尖瓣反流患者可能需要行外科瓣膜置换术或修补术。
（九）心脏移植与右心衰竭
心脏移植（HTx）适应证的选择与预后密切相关。肺动脉高压是HTx的主要禁忌证之一。右心衰竭是HTx术后早期主要死亡原因。HTx患者术前可逆性肺动脉高压的诊断、治疗和围术期右心衰竭的优化管理是HTx成功的关键。严重右心衰竭（右房压持续>16mmHg）且伴有大量腹水，需要腹腔穿刺引流方可缓解症状的患者，HTx术后病死率高，需把握好HTx时机。
1.与肺动脉压有关的HTx相对禁忌证
肺血管阻力（PVR=TPG/CO）>5 Wood单位或PVR指数（PVRI=TPG/CI) >6或跨肺动脉压力梯度（TPG=肺动脉平均压-肺毛细血管楔压）超过16-20 mm Hg。如果肺动脉收缩压> 60 mm Hg合并以上3个变量的任何一项，术后右心衰竭和早期死亡的风险增加。如果PVR能够降至2.5Wood单位，但是同时出现体循环收缩压低于85 mm Hg，仍存在术后右心衰竭和死亡的高风险[134]。
国际心肺移植学会（ISHLT）年报指出术前肺动脉舒张压高是HTx术后1年死亡的独立危险因素[135]。HTx术前高PVR与近、远期存活率呈线性正相关。通常二尖瓣中、大量反流所致的肺动脉高压，HTx具有较好的可复性，不应视为HTx的禁忌。随着肺动脉高压靶向药物和机械辅助装置的应用，可能成功降低部分HTx候选者的肺动脉压和PVR，使许多具有相对禁忌证的心力衰竭患者经治疗后能够接受HTx[136]。
2.HTx术后右心衰竭的诊断
HTx围术期原发性移植心脏衰竭可导致右心室、左心室或双心室衰竭。孤立的右室衰竭较双心室衰竭更常见。发生原因与受体有关，主要是由于正常供体心脏未经过肺动脉高压的负荷锻炼，加之解剖结构上室壁较薄的右心室对缺血再灌注损伤远较左心室敏感，对肺动脉高压或升高的PVR等后负荷增加的代偿能力差。手术中和术后移植物心脏功能可以通过心脏目视、经食道超声和血流动力学检查进行评估。右室衰竭主要特征包括右房压﹥20 mmHg，左房压﹤10 mm Hg，通常左心室收缩和舒张功能好，而右心室功能不全导致左室充盈不佳，使得左室每搏输出量减低。可出现肺动脉高压，平均动脉压下降或正常肺动脉压合并心输出量减低[137]。
3.HTx术后右心衰竭的治疗
一旦有任何右心衰竭征象发生，应该持续监测肺动脉压和PVR。总体上的治疗旨在减少右室后负荷，同时保持足够而不是过多的右室前负荷（中心静脉压<15 mmHg）。为了减少右室前负荷而使用利尿剂效果不好时，可考虑应用床旁血滤或超滤帮助控制容量。同时可以使用正性肌力药物，通常首选静脉应用β-受体激动剂来支持右心室功能。心脏收缩期及舒张期平均动脉血压必须能够保证终端器官及右心室灌注。轻度的右室功能不全可通过正性肌力药物和血管扩张剂如硝酸甘油或硝普钠治疗。全身性血管扩张导致血压低时，需要使用外周血管收缩剂。理想的药物选择应当在收缩外周血管的同时减少肺血管阻力，作用至少应相当。目前唯一真正的选择性肺血管扩张剂是吸入一氧化氮。虽然异丙肾上腺素、硝普钠、氨茶碱和硝酸甘油对减低中度升高的肺血管压力有效，但是静脉应用前列环素效果更好。除了药物治疗，放置IABP治疗可以有效降低左室后负荷，改善右心室灌注。如果以上方法无效，考虑应用ECMO或右室辅助装置[136-137]，必要时再次心脏移植。
（十）围手术期右心衰竭的诊断和治疗
围手术期右心功能评估及右心衰竭的诊治在心血管外科领域具有十分重要的意义，尤其是对于严重左室功能不全和/或严重肺疾病的患者右室功能显得尤为重要。围手术期右心衰竭的常见原因有：（1）心肌收缩功能下降：如冠状动脉粥样硬化性心脏病或主动脉夹层动脉瘤累及冠状动脉导致的右室心梗、右室心肌病、体外循环心脏手术后心肌水肿、术中心肌保护不理想、主动脉根部置换时右冠扭曲导致意外的右冠供血障碍、冠状动脉气栓、血栓、组织碎片、脓毒症等；（2）右室压力负荷过重：术前或术后出现的肺动脉高压、肺血管阻力增高、肺栓塞、严重左心功能不全等。造成右室压力负荷增加的最常见原因是肺动脉阻力的增加。增加肺动脉阻力的原因有：低氧血症、高碳酸血症、酸中毒、交感兴奋、机械通气、体外循环等；此外因二尖瓣/主动脉瓣病变或严重左室功能障碍行心脏移植的肺动脉高压患者，供心不能很快适应肺动脉高压，易造成右室衰竭。（3）右室容量负荷过重：如三尖瓣、肺动脉瓣返流或心内分流 [138]。
1.围手术期右心衰竭的诊断
（1）临床表现
目前尚无特异性的右心功能评估方法，要根据患者病史、临床表现及辅助检查做出综合、动态评估。中心静脉压升高是常见和特征性的临床表现。中心静脉压可作为右心衰竭时容量状态的评估指标。有时中心静脉压甚至会超过肺动脉楔压。
尿量减少或无尿是右心衰竭中最为常见的临床表现。即使血压及中心静脉压没有明显下降，尿量也会减少并且对于利尿剂治疗的效果也会明显减低。尿量增多也是右心功能恢复的指标之一。
病程早期，血压可维持在正常水平，右心严重超负荷时血压处于低水平，甚至出现一过性血压显著下降，但较少出现严重组织灌注不足的表现。在病程早期血管活性药对提高血压有一定的调节作用，但在右心严重超负荷阶段，血管活性药的效果显著降低。补液可获得短时间的血压稳定及改善，但连续过量输液对患者不利。
慢性右心衰竭患者可以有程度不同的胸腔和腹腔液体渗出和下肢水肿等临床表现。但在术后早期出现的右心功能障碍以右侧胸腔积液更为常见。
围手术期合并右心衰竭时，常会并发各种类型心律失常，且与心功能低下的程度有一定相关性。轻度右心衰竭时较少出现严重的室性心律失常，以房颤、房扑、室上性心动过速为主，严重右心衰竭时可出现恶性室性心律失常。
（2）实验室检查
肺动脉漂浮导管是评估肺动脉高压和右室功能不全的方法之一。它可连续性监测右室压力、肺动脉压力、右室后负荷、心排血量以及肺动脉楔压，通过公式计算出肺血管阻力。肺动脉高压可以是右心衰竭独立的致病因素。对于肺动脉高压、低心排、预计术后恢复困难或术后超声心动图提示右心衰竭的患者仍应在术中、术后应用肺动脉漂浮导管[139]。
经胸或经食道超声心动图可提供右室几何形态及功能的重要信息。对于机械通气患者经食道超声比经胸超声更加准确。超声心动图监测三尖瓣反流，可以及时准确地提示右心阻力负荷增加的程度以及右心功能的代偿状态。
心脏磁共振仍是评价右室功能的金标准，但在ICU中尤其是对于气管插管的患者使用仍然受限制。
2.围手术期右心衰竭的治疗
围手术期右心衰竭的处理原则包括：①保证适当的但不过量的右室前负荷，以保证足够的系统血压；②最大化右室心肌功能，即维持正常的心率及节律、使用正性肌力药、保证房室运动协调[140]；③通过使用肺血管扩张药、保证足够氧供、避免低氧血症和酸中毒、减少机械通气对肺血管的压力，降低右室后负荷；④维持足够的主动脉根部压力保证右冠足够的灌注。
（1）容量控制
在肺动脉高压及右心衰竭的情况下容量过少或过多都会使心排量降低[141]。要充分认识到右室容量超负荷状态并给予积极治疗[142]。要积极通过控制液体入量、利尿或血液滤过降低右室的容量负荷。但在疾病早期阶段，不能过分强调以降低中心静脉压为治疗目标，由此导致的动脉压下降会进一步加重组织器官灌注障碍。与左心功能不全相比，右心衰竭时的容量控制应有所放宽，但不建议在没有监测的情况下进行容量负荷试验[143]。
（2）缩血管药
使用缩血管药物可增加主动脉根部压力从而增加右冠的灌注，但这也会增加右室后负荷。去甲肾上腺素可增加体循环阻力并改善右室氧供需比例[144]，但大剂量应用时会增加肺动脉阻力。去氧肾上腺素增加肺循环阻力的作用强于去甲肾上腺素，应用时应充分权衡利弊[145]。小剂量精氨酸加压素（0.03-0.067U/min）可通过V1受体一氧化氮（NO）依赖机制扩张肺血管，其输注速度超过0.4U/min时会有直接的心肌副作用及引起冠状动脉收缩[146]。对于去甲肾上腺素治疗无效的患者可使用小剂量精氨酸加压素。
（3）正性肌力药
① 多巴胺：多巴胺增加心排血量，使心率轻度增快，增加肺循环阻力/体循环阻力比率。多巴胺还会增加心律失常发生率。与多巴胺相比，肾上腺素降低肺循环阻力/体循环阻力比率[147]。
② 多巴酚丁胺：与多巴胺相比，5ug/kg/min多巴酚丁胺增加心肌收缩力，降低肺循环阻力/体循环阻力比率，减少心动过速的发生。当多巴酚丁胺剂量超过10ug/kg/min时会导致肺动脉阻力增加，心动过速、低血压。此外对于肺动脉高压的患者多巴酚丁胺与NO有协同作用[148]。
③ 3型磷酸二酯酶抑制剂：3型磷酸二酯酶抑制剂增加心肌收缩力并扩张肺血管。由于其有耐受作用，适合短期使用。米力农应用最为常见。应用期间会出现血压下降，必要时需联合应用缩血管药物。与静脉制剂相比，喷雾制剂由于肺部选择性高，能够减少低血压和V/Q比例失调的发生[149]。
④ 左西孟旦：作为钙离子增敏剂，左西孟旦可在不增加心肌氧耗的情况下增加心肌收缩力并可扩张外周血管。对于左右心室功能均不全的患者可短期应用左西孟旦改善心脏功能。
（4）降低右室后负荷
① 吸入一氧化氮（NO）：在缺血性右心衰竭、心脏术后肺动脉高压[150]等情况下吸入NO均会选择性降低肺循环阻力并增加心排血量。NO还能改善氧合、右室射血分数，并在心脏术后肺动脉高压的患者特别是在基础肺循环阻力高的患者中减少缩血管药物的使用。使用时剂量应小于10ppm，大于10ppm无更多益处[151]。此外NO与肺血管扩张剂有协同作用。NO应用的局限是毒性代谢产物的聚集，在使用过程中应予以重视。
② 前列腺素类药：前列环素、伊洛前列素[152]均能降低肺循环阻力并改善右室功能，其中吸入剂型选择性最高。应用时需考虑到其潜在的抗凝作用，尤其是在术后患者或使用肝素的患者。
③ 重组人脑利钠肽：其具有很强的血管舒张作用，降低肺动脉和体循环压力，并且可改善肾脏灌注，有很强的利尿作用。
④ 5型磷酸二酯酶抑制剂：西地那非作为临床一线用药可有效降低肺动脉压力，减轻右室后负荷，改善右心衰竭。
⑤ 内皮素受体拮抗剂：ET-1是强力的内源性血管收缩剂和平滑肌细胞促分裂素，可使肺血管收缩和过度增生引起肺动脉高压。波生坦是非选择性内皮素受体拮抗剂，可竞争性阻断ET-1的作用。
（5）非药物治疗
① 机械辅助：对于部分等待心脏移植患者，术前人工心脏辅助，可使肺动脉高压缓解，使心脏移植成为可能。术后积极人工心脏支持，对于右心适应新的后负荷、减低肺动脉压力有积极的作用。
② 肺复张：肺复张会增加右室后负荷，在右心衰竭患者中应当避免使用。

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costa_na · 发表于 2013-11-26 16:50:47

Abstract 4423: Implications for cardiotoxicity with targeted therapies.

Kimberly R. Doherty, Robert L. Wappel, Dominique R. Talbert, Patricia B. Trusk, Scott A. Shell, Diarmuid M. Moran, James W. Kramer, Arthur Brown, and Sarah Bacus

Tyrosine kinase inhibitors (TKi) have greatly improved the treatment and prognosis of multiple cancer types. However, unexpected cardiotoxicity has arisen that was not wholly predicted by current FDA mandated pre-clinical tests. Thus a more robust tool to predict the cardiotoxic potential of these compounds is warranted. For this purpose, we developed a panel of in vitro tests in a clinically relevant human cardiomyocyte model that assesses drug impact on overall cardiac health (cell viability, apoptosis, and morphology), mitochondria and metabolic intactness (reactive oxygen species (ROS) generation, AMPK activity, and lipid accumulation), and electrophysiological function (impedance (beat rate) and ion channel blockage). To demonstrate the utility of our panel, we examined the effect of 4 FDA-approved TKi with known clinical outcome on cardiac health. The 3 drugs with known cardiac adverse events (crizotinib, sunitinib, and nilotinib) all proved to be cardiotoxic by our panel although each showed distinct mechanisms of toxicity. However erlotinib, a cardiac-safe drug that targets EGFR and is used primarily in non-small cell lung cancer (NSCLC), did not show any indications of toxicity. Surprisingly, the most cardiotoxic drug by our panel was crizotinib, an ALK/ MET inhibitor that has revolutionized treatment for ALK+ NSCLC patients. Crizotinib potently impaired overall cardiac health by increasing ROS and apoptosis but also impeded electrophysiological function by inducing ion channel blockage and reducing cardiac beat rate. Interestingly crizotinib also induced lipid and cholesterol accumulation which was shown to be correlated with increased expression of the sterol-regulatory binding protein (SREBP) pathway by transcriptome analysis. The multi-targeted TKi sunitinib (used in renal cell carcinoma and gastrointestinal stromal tumors) and nilotinib (used in chronic myelogenous leukemia) also showed unique cardiotoxicity profiles. In conclusion, our studies showed a distinct cardiotoxicity profile for each TKi that correlates with clinical outcome. These results suggest that caution should be taken with these TKi especially when used long-term or in the adjuvant setting. Furthermore, these effects may be exacerbated in patients with adverse cardiac genetic predispositions and studies are ongoing in our lab on patient-derived cardiac cell lines to investigate this possibility. This multi-parameter screening approach allows for a more complete assessment of the potential for drug-induced cardiotoxicity and may allow for earlier detection in the drug development process. In addition, understanding the mechanisms of cardiac toxicities may lead to the discovery of novel mitigation strategies and combination therapies to improve cardiac cell health during treatment with oncology therapies.

costa_na · 发表于 2013-11-26 16:51:41

Multi-parameter in vitro toxicity testing of crizotinib, sunitinib, erlotinib, and nilotinib in human cardiomyocytes

Abstract
Tyrosine kinase inhibitors (TKi) have greatly improved the treatment and prognosis of multiple cancer types. However, unexpected cardiotoxicity has arisen in a subset of patients treated with these agents that was not wholly predicted by pre-clinical testing, which centers around animal toxicity studies and inhibition of the human Ether-à-go-go-Related Gene (hERG) channel. Therefore, we sought to determine whether a multi-parameter test panel assessing the effect of drug treatment on cellular, molecular, and electrophysiological endpoints could accurately predict cardiotoxicity. We examined how 4 FDA-approved TKi agents impacted cell viability, apoptosis, reactive oxygen species (ROS) generation, metabolic status, impedance, and ion channel function in human cardiomyocytes. The 3 drugs clinically associated with severe cardiac adverse events (crizotinib, sunitinib, nilotinib) all proved to be cardiotoxic in our in vitro tests while the relatively cardiac-safe drug erlotinib showed only minor changes in cardiac cell health. Crizotinib, an ALK/MET inhibitor, led to increased ROS production, caspase activation, cholesterol accumulation, disruption in cardiac cell beat rate, and blockage of ion channels. The multi-targeted TKi sunitinib showed decreased cardiomyocyte viability, AMPK inhibition, increased lipid accumulation, disrupted beat pattern, and hERG block. Nilotinib, a second generation Bcr-Abl inhibitor, led to increased ROS generation, caspase activation, hERG block, and an arrhythmic beat pattern. Thus, each drug showed a unique toxicity profile that may reflect the multiple mechanisms leading to cardiotoxicity. This study demonstrates that a multi-parameter approach can provide a robust characterization of drug-induced cardiomyocyte damage that can be leveraged to improve drug safety during early phase development.

costa_na · 发表于 2013-11-26 16:59:43

Molecular Mechanisms of Cardiotoxicity Induced by ErbB Receptor Inhibitor Cancer Therapeutics

Anne-Sophie Hervent and Gilles W. De Keulenaer *

Abstract: The introduction of the so-called “targeted therapies”, particularly those drugs that inhibit the activity of tyrosine kinases, has represented a remarkable progress in the treatment of cancer. Although these drugs improve survival rates in cancer, significant cardiotoxicity, manifesting as left vertricular dysfunction and/or heart failure, has emerged. The ErbB receptor tyrosine kinases are being pursued as therapeutic targets because of their important roles in normal physiology and in cancer. Besides the fact that the ErbB receptors are indispensable during development and in normal adult physiology, epidermal growth factor (EGFR) and ErbB2 in particular have been implicated in the development of many human cancers. This review focuses on the rationale for targeting members of ErbB receptor family and numerous agents that are in use for inhibiting the pathway. We summarize the current knowledge on the physiological role of ErbB signaling in the ventricle and on structural aspects of ErbB receptor activation in cancer and cardiac cells. We examine the underlying mechanisms that result in on-target or off-target cardiotoxicities of ErbB inhibitors, which can influence the design of future anticancer therapies.
Keywords: ErbB inhibitors; cancer; cardiotoxicity; heart failure

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costa_na · 发表于 2013-11-26 17:03:31

本帖最后由 costa_na 于 2013-11-26 17:04 编辑

Cardiotoxicity induced by tyrosine kinase inhibitors

GEORGE S. ORPHANOS, GEORGE N. IOANNIDIS & ALEXANDROS G. ARDAVANIS

Abstract
Background. Cardiotoxicity is a serious side effect of drugs used to treat cancer patients. Older chemotherapy drugs such as the anthracyclins and new targeted therapies, mainly trastuzumab, have been implicated in causing clinically significant
cardiac dysfunction, which may be irreversible for many patients. The advent of a new category of drugs, the tyrosine
kinase inhibitors has revolutionized the treatment of chronic myeloid leukemia, gastrointestinal stromal tumors and renal
cancer, while their indications include a variety of other types of tumors. Methods. Assessment of the incidence and severity
of cardiac toxicity caused by the tyrosine kinase inhibitors and discussion on the molecular mechanisms and mode of
diagnosis based on recent clinical trials. Review of related literature. Results. Cardiac toxicity can be caused by the tyrosine
kinase inhibitors imatinib mesylate, dasatinib, nilotinib, sunitinib, sorafenib and lapatinib, while gefitinib and erlotinib have
not been related to toxic effect on the heart. Although targeted therapies are considered less toxic and better tolerated by
patients compared with classic chemotherapy drugs, certain complications can be very serious and as these agents have
been in use for a limited period of time, the exact profile of side effects will be better defined in the years to come. Cardiac
toxicity may range from asymptomatic subclinical abnormalities such as electrocardiographic changes and left ventricular
ejection fraction decline to life threatening events like congestive heart failure and acute coronary syndromes. For patients
with severe side effects, discontinuation of treatment is warranted. Conclusions. Careful cardiac monitoring and assessment
by a cardiologist throughout the course of treatment with those TKIs that exert cardiac toxic effect is of primary
importance.

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老马 · 发表于 2013-12-7 00:45:57

本帖最后由老马于 2013-12-7 00:47 编辑

L-Carnitine（左卡尼汀，左旋肉碱） Significantly Improves Patient Outcomes Following Heart Attack, Study Suggests
http://www.sciencedaily.com/releases/2013/04/130412132321.htm
Apr. 12, 2013 —
L-carnitine significantly improves cardiac health in patients after a heart attack, say a multicenter team of investigators in a study published today in Mayo Clinic Proceedings. Their findings, based on analysis of key controlled trials, associate L-carnitine with significant reduction in death from all causes and a highly significant reduction in ventricular arrhythmias and anginal attacks following a heart attack, compared with placebo or control.
   Heart disease is the leading cause of death in the United States. Although many of the therapies developed in recent decades have markedly improved life expectancy, adverse cardiovascular events such as ventricular arrhythmias and angina attacks still occur frequently after an acute myocardial infarction (heart attack).
   It is known that during ischemic events L-carnitine levels are depleted. Investigators sought to determine the effects of targeting cardiac metabolic pathways using L-carnitine to improve free fatty acid levels and glucose oxidation in these patients. By performing a systematic review and meta-analysis of the available studies published over several decades, they looked at the role of L-carnitine compared with placebo or control in patients experiencing an acute myocardial infarction.
L-carnitine is a trimethylamine which occurs in high amounts in red meat and is found in certain other foods, and is also widely available as an over-the-counter nutritional supplement which is claimed to improve energy, weight loss, and athletic performance. Its potential role in treating heart disease was first reported in the late 1970s.
   A comprehensive literature search yielded 153 studies, 13, published from 1989-2007, were deemed eligible. All the trials were comparison trials of L-carnitine compared with placebo or control in the setting of acute myocardial infarction.
This systematic review of the 13 controlled trials in 3,629 patients, involving 250 deaths, 220 cases of new heart failure, and 38 recurrent heart attacks, found that L-carnitine was associated with:
· Significant 27% reduction in all-cause mortality (number needed to treat 38)
· Highly significant 65% reduction in ventricular arrhythmias (number needed to treat 4)
· Significant 40% reduction in the development of angina (number needed to treat 3)
· Reduction in infarct size
   There were numerically fewer myocardial reinfarctions and heart failure cases associated with L-carnitine, but this did not reach statistical significance.
   First author James J. DiNicolantonio, PharmD, Wegmans Pharmacy, Ithaca, NY, observes, "Although therapies for acute coronary syndrome (ACS), including percutaneous coronary intervention, dual antiplatelet therapy, b-blockers (BBs), statins, angiotensin-converting enzyme inhibitors (ACEIs), omega-3 fatty acids, and cardiac rehabilitation, have markedly improved clinical outcomes, adverse cardiovascular (CV) events still occur too frequently after ACS. One promising therapy for improving cardiac health involves using L-carnitine to improve free fatty acid levels and glucose oxidation."
      "The potential mechanisms responsible for the observed beneficial impact of L-carnitine in acute myocardial infarction are likely multifactorial and may, in part, be conferred through the ability of L-carnitine to improve mitochondrial energy metabolism in the heart by facilitating the transport of long-chain fatty acids from the cytosol to the mitochondrial matrix, where b-oxidation occurs, removing toxic fatty acid intermediates, reducing ischemia induced by long-chain fatty acid concentrations, and replenishing depleted carnitine concentrations seen in ischemic, infarcted, and failing myocardium," says DiNicolantonio.
L-carnitine is proven to be safe and is readily available over the counter. The investigators agree that the overall results of this meta-analysis support the potential use of L-carnitine in acute myocardial infarction and possibly in secondary coronary prevention and treatment, including angina. They advocate for a larger randomized, multicenter trial to be performed to confirm these results in the modern era of routine revascularization and other intensive medical therapies following acute myocardial infarction. But, says DiNicolantonio, "L-carnitine therapy can already be considered in selected patients with high-risk or persistent angina after acute myocardial infarction who cannot tolerate treatment with ACE inhibitors or beta blockers, considering its low cost and excellent safety profile."
   These findings may seem to contradict those reported in a study published earlier this month in Nature Medicine by Robert A. Koeth and others (link below), which demonstrated that metabolism by intestinal microbiota of dietary L-carnitine produced trimethylamine N-oxide (TMAO) and accelerated atherosclerosis in mice. They also noted that omnivorous human subjects produced more TMAO than did vegans or vegetarians following ingestion of L-carnitine, and suggested a possible direct link between L-carnitine, gut bacteria, TMAO, and atherosclerosis and risk of ischemic heart disease.
      "The Nature Medicine paper is of interest," agrees senior investigator Carl J. Lavie, M.D.,FACC,FACP,FCCP, Medical Director of the Cardiac Rehabilitation and Prevention Center at the John Ochsner Heart and Vascular Institute at the University of Queensland School of Medicine in New Orleans, "but the main study reported there was in animals, and unlike our study, lacks hard outcomes." He also notes that "there are various forms of 'carnitine' and our relatively large meta-analysis specifically tested L-carnitine on hard outcomes in humans who had already experienced acute myocardial infarction."

costa_na · 发表于 2013-12-7 01:21:35

本帖最后由 costa_na 于 2013-12-7 01:22 编辑

L-Carnitine prevents the development of ventricular fibrosis and heart failure with preserved ejection fraction in hypertensive heart disease
左旋肉碱能预防在高血压心脏病患者中出现的心室纤维化以及射血分数保留的心力衰竭

Yosuke Omori, Tomohito Ohtani, Yasushi Sakata, Toshiaki Mano, Yasuharu Takeda, Shunsuke Tamaki, Yasumasa Tsukamoto, Daisuke Kamimura, Yoshihiro Aizawa, Takeshi Miwa, Issei Komuro, Tomoyoshi Soga, and Kazuhiro Yamamotod

Objectives: Prognosis of heart failure with preserved ejection fraction (HFpEF) remains poor because of unknown pathophysiology and unestablished therapeutic strategy. This study aimed to identify a potential therapeutic intervention for HFpEF through metabolomicsbased analysis.

Methods and results: Metabolomics with capillary electrophoresis time-of-flight mass spectrometry was performed using plasma of Dahl salt-sensitive rats fed high-salt diet, a model of hypertensive HFpEF, and showed decreased free-carnitine levels. Reassessment with enzymatic cycling method revealed the decreased plasma and left-ventricular free-carnitine levels in the HFpEF model. Urinary free-carnitine excretion was increased, and the expression of organic cation/carnitine transporter 2, which transports free-carnitine into cells, was downregulated in the left ventricle (LV) and kidney in the HFpEF model. L-Carnitine was administered to the hypertensive HFpEF model. L-Carnitine treatment restored left-ventricular free-carnitine levels, attenuated left-ventricular fibrosis and stiffening, prevented pulmonary congestion, and improved survival in the HFpEF model independent of the antihypertensive effects, accompanied with increased expression of fatty acid desaturase (FADS) 1/2, rate-limiting enzymes in forming arachidonic acid, and enhanced production of arachidonic acid, a precursor of prostacyclin, and prostacyclin in the LV. In cultured cardiac fibroblasts, L-carnitine attenuated the angiotensin II-induced collagen production with increased FADS1/2 expression and enhanced production of arachidonic acid and prostacyclin. L-Carnitine-induced increase of arachidonic acid was canceled by knock-down of FADS1 or FADS2 in cultured cardiac fibroblasts. Serum free-carnitine levels were decreased in HFpEF patients.

Conclusions: L-carnitine supplementation attenuates cardiac fibrosis by increasing prostacyclin production through arachidonic acid pathway, and may be a promising therapeutic option for HFpEF.

Keywords: carnitine, diastolic heart failure, fibrosis, prostacyclin

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