商业保险——百万医疗报销的二三事

我陪父亲抗癌的时间不长，由于治疗知识的匮乏，在官方20群和免疫3群都是透明的存在，但是当有病友问起保险报销的事情时，我还是很热心地去回答，甚至有病友私信我问关于报销的事情。我并非专业人士，也不了解核保核赔的具体原则，只是父亲有百万医疗，生病以来前后报销过6次，仅能从我的商业保险报销经历跟大家聊一聊。我的初衷是希望帮助更多的病友借助商业保险省下更多的钱。

由于利益相关，我不会提及具体保险公司、保险产品、就医医院和药品名称

什么是百万医疗？
我看过自己家买的保险条款和一位病友家的保险条款，产品隶属于两家保险公司，但是我惊奇的发现保险条款出奇的一致，有以下几个特点：
1.交一年保一年
2.非医保用药可以赔付，如进口药、自费药
3.理论上一年可以赔付上百万
4.恶性肿瘤相关的门诊治疗可以报销

报销中，遇到的最重要的三个问题：
Q1：给付比例问题
百万医疗购买时会有两个版本，一个是有社保版本（社保包括居民医保、合作医疗），一个是无社保版本。两者的区别在于，如果购买了有社保的版本，需要社保报销后商业保险再报，这样给付比例能够达到100%；如果就诊时没能用社保住院，给付比例仅为60%。当然，无社保版本不存这个问题，无论是否社保住院，给付比例均是100%，但是相应的保费也要高很多。
我父亲买的是有社保本版，而且是非社保地就医，这就意味着每次住院都需要在社保地备案，备案后社保才可以在异地结算。虽然每次备案手续繁琐，但是考虑到报销比例能够相差40%，家人都觉得麻烦点也值得。为此，家里安排了舅舅，专门跑这件事，每次住院前，舅舅都需要去医保局办理备案。
当然，说到备案，我们这种属于临时备案，住院一次备案一次。也有一种长期备案，我们那里的医保局要求是有就医城市的居住证即可办理长期备案，最短三个月，最长10年。但是考虑到父亲不一定一直在现在这个城市就医，如果办理了长期备案，三个月内就无法去其他城市就医了。
我想说的：如果涉及到异地就医，又买了有社保版本的保险，作为家属不要怕麻烦，去医保局了解清楚异地就医流程，建立通畅的沟通途径，有什么问题随时沟通。

Q2：恶行肿瘤相关的门诊费用（在医院进行的放疗、化疗、免疫、靶向治疗）

我父亲就医的城市，放化疗、免疫治疗均需住院治疗。但是保险条款中的恶性肿瘤的相关门诊费用可以报销这一条，其实给了我很大的帮助。

案例一：化疗用白蛋白紫杉醇，这个药在我父亲住院的医院（三甲）居然是不进院的，主治医生都是开处方，让家属外面药店买药。遇到的问题是，如果药店买药，开的药店发票，保险是无法报销的。我需要找到能门诊开出白紫的公立医院买药，只有医院的门诊发票才可以报销。而白紫在门诊多半是无法正常开出，这时可以找无所不能的要买药的厂家的医药代表，他们多半能按照你的要求帮忙开出药来。

案例二：免疫药，我所在的城市，基本没有一个免疫药可以顺利的院内使用，也就是无法开出住院或者门诊发票，多半都是药店买药。为此我联系了各个免疫药的医药代表，还是那句话，他们的方法一定比我们多。也是在医药代表的帮助下，我能够顺利的在各个医院买到要用的免疫药。

我想说：我了解的是医院考虑药占比的问题，很多药物不入院。如果没有商业保险，哪里购买无所谓，但是因为有商业保险，需要开出医院发票用于商业保险报销。如果院内买药，我们自己沟通协调不下来，可以试着沟通下医药代表，双方获利的事情，他们也愿意协助。

Q3：出院前后的药物、检查费用

我家是出院后各种小状况频出，需要相应的药物来处理。合同条款规定是出院后7日内疾病相关门急诊费用可以报销。我一般会在这7日内，开好相关的辅助药物，包括生白针。


最后，我们可以借助商业保险来解决资金的问题，只有充分的了解条款，才能让报销的金额最大化，但是一定要合规合法。我们通过自己专业认知省下的钱，可以做更多有意义的事情，比如营养支持，比如带着家人四处看看。

我家也是百万医疗保险，条款基本相同。院外购药的报销问题上，我家实操的情况是，一线使用泰瑞沙需要全自费，我们就诊的医院药房没有泰瑞沙，所以是凭医生的处方在药房购买的泰瑞沙，保险还是100%赔付的。当时理赔的时候保险公司仔细看了一下医生的诊断处方，核对无误后正常赔付了。我个人理解，只要有保险公司认可的医院的医生处方，并且这款药医保报销比例一样（比如说全自费的非医保用药），药房发票和医院收据的保险比例是一样的，100%赔付；如果是医保报销范围内的药品，在药房全自费购买，报销比例是60%。

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还有就是检查费，我家报销的过程中，实际上不是非要住院前后7天内才报。只要是肿瘤治疗相关的治疗费、检查费，比如做CT复查、核磁复查、验血查肿瘤标志物、门诊骨治疗，尽管严格意义上不是放化疗、靶向治疗，实际上都能100%赔付。我家暂时为止遇到过被拒绝赔付的情况是泰瑞沙服用期间出现心脏不适，就诊心内科的费用，保险公司以跟确诊疾病无直接关联拒绝赔付。

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不知道不同保险公司执行口径上是否会有差异，我看了一下你的条款，跟我家的保险条款文字表述几乎一模一样，你可以跟你家保险公司再确认一下，如果确认保险公司对有正规医生诊断并且医保报销比例相同的药房发票、住院前后7天之外的门诊检查费都能全额赔付的话，日常就诊可以省去一些不必要的麻烦。因为会买百万医保就是考虑发生重大疾病后各种检查、自费药全覆盖，没有后顾之忧，这也是保险公司的宣传点。

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药店这个提醒的真对

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withchloe 发表于 2020-12-05 21:23
我家也是百万医疗保险，条款基本相同。院外购药的报销问题上，我家实操的情况是，一线使用泰瑞沙需要全自费，我们就诊的医院药房没有泰瑞沙，所以是凭医生的处方在药房购买的泰瑞沙，保险还是100%赔付的。当时理赔的时候保险公司仔细看了一下医生的诊断处方，核对无误后正常赔付了。我个人理解，只要有保险公司认可的医院的医生处方，并且这款药医保报销比例一样（比如说全自费的非医保用药），药房发票和医院收据的保险比例是一样的，100%赔付；如果是医保报销范围内的药品，在药房全自费购买，报销比例是60%。

您家是哪款保险呀？

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冰糖墩儿 发表于 2020-12-06 01:07
您家是哪款保险呀？

我家是平安的

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withchloe 发表于 2020-12-05 21:23
我家也是百万医疗保险，条款基本相同。院外购药的报销问题上，我家实操的情况是，一线使用泰瑞沙需要全自费，我们就诊的医院药房没有泰瑞沙，所以是凭医生的处方在药房购买的泰瑞沙，保险还是100%赔付的。当时理赔的时候保险公司仔细看了一下医生的诊断处方，核对无误后正常赔付了。我个人理解，只要有保险公司认可的医院的医生处方，并且这款药医保报销比例一样（比如说全自费的非医保用药），药房发票和医院收据的保险比例是一样的，100%赔付；如果是医保报销范围内的药品，在药房全自费购买，报销比例是60%。

你好，我家买9291也是全自费，请问去药房买就能百分之百报销了么？

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母亲一定要平安 发表于 2020-12-06 18:17
你好，我家买9291也是全自费，请问去药房买就能百分之百报销了么？

我们家实操中，保险公司仔细核对了医生的处方后，确认处方和发票上的药品名称一致，药房的发票也可以全额理赔的。不同保险机构是不是执行口径一样我就不知道了，保险起见你再跟你家商业险的保险公司确认一下。

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