肠癌治疗指南汇总

背景  规律性使用阿司匹林可以降低结直肠癌的发病风险，但阿司匹林对于结肠癌患者预后的影响目前尚不清楚。  方法  使用前瞻性随机对照方法研究阿司匹林对接受术后辅助化疗(5-Fu/CF±CPT-11) 的III 期结肠癌患者生存的影响。在辅助治疗期间和辅助治疗完成后6个月对患者进行详细的用药方法和生活方式的调查，计算阿司匹林治疗的无复发生存（RFS）、无病生存(DFS)和总生存(OS)的风险比，以及从第二次问卷调查到复发或死亡的时间。在第一个60天内发生的事件被排除以避免因潜在疾病使用止痛药所导致的偏倚。自末次问卷调查开始的中位随访时间为2.4年。 结果  共830例患者完成两次问卷调查，其中72例（8.7％）在辅助治疗同时和辅助治疗后6个月使用阿司匹林（持续用药），与未持续用药的患者相比，调整年龄、性别、基线PS状态、N分期、T分期、术前CEA、肠梗阻、穿孔、肿瘤分化程度和治疗组之后，持续使用阿司匹林的患者RFS 的HR为0.45（95% CI, 0.21~0.97），DFS的HR为0.48(95%CI 0.24~0.99)，OS的HR为0.52(95%CI, 0.19~1.49)，规律性使用celecoxib或rofecoxib (n=35; 4.3%)的患者RFS 的HR为0.56 (95% CI, 0.21-1.54)。为进一步了解这一现象是否为非特异性止痛药的效果，我们又分析了规律性使用对乙酰氨基酚的结果，发现在复发和生存方面无好处。结论  持续使用阿司匹林可能可以改善III期结肠癌患者的生存。
（摘自C. Fuchs, et al. 2005 ASCO. Ab 3530＃）

李进：结直肠癌转移灶无须重复进行Kras突变检测

丁香园：在本次Best of ASCO会议上，介绍了一项荷兰学者的研究，结果发现，转移性结直肠癌的转移灶和原发灶的基因有很大差异，转移灶较原发灶存在更多的突变，更能真实反映疾病完整状态，这个结果怎么解释？

李进教授：肿瘤是由很多亚群的肿瘤细胞组成的，我们称之为肿瘤的异质性，一个细胞群里有各种各样肿瘤细胞，不同细胞发生不同的突变，多个基因的突变导致肿瘤的发生。所以不同肿瘤细胞对不同的药物敏感，就是因为它的异质性。一个转移病灶只代表一个细胞，原发灶可能有很多细胞，而转移病灶只由一个细胞生长出来，它并不代表整个原发灶群体，所以说原发灶和转移病灶有时是不一样的，转移到不同部位的肿瘤可能代表不同的细胞群。假如是一个转移病灶，我们可能认为这团细胞是比较单一的，但如果转移到不同部位，如肺脏、肝脏或其它地方都有转移，则可能是代表三种不同的细胞或性质可能不一样，这个说法并不完全正确，但多多少少体现了转移病灶和原发病灶是不一样的。

丁香园：结直肠癌转移灶是否需要进行KRAS基因检测？

李进教授：在上述研究中提到了这么多不同基因的变化，实际上真正对临床结直肠癌有重要意义的是KRAS基因。但是KRAS基因的突变实际上是在结直肠癌早期发生的一个现象，所以说在所有细胞亚群上都有KRAS基因突变，这时候转移灶与原发灶的KRAS基因是高度一致的，因此认为到目前为止，没有必要每个病人都去检测一下他的转移病灶，因为给我们重要信息的现在就是KRAS基因，而不需要其它的（包括研究中提到的六十多个基因的突变和七十多个基因的丢失）。实际上这么多基因突变暂时与临床无关，也许将来有关系，将来某一个基因可能有一个针对性的分子靶向药物，它与这个基因有关系，那个时候可能要检测转移灶，因为原发灶和转移灶可能不一样。但是对于KRAS基因来讲，原发灶和转移灶是高度的一致的，所以目前没有必要去做检测。

丁香园：驱动基因/driver基因的概念？

李进教授：对于结直肠癌，KRAS基因和EGFR基因是比较重要的，它们就相当于“司机”突变，即driver或称之为驱动基因，是一个肿瘤细胞里面最重要的突变，而其它各种各样的突变有些是有意义的，有些是没有意义的，就称之为passenger（乘客突变）。但即使是KRAS基因突变，也只有12密码子和13密码子是有意义的，而其它的密码子是没有意义的，它们即使突变了，对预后、疗效等都没有太大的关系，只有12密码子和13密码子与临床、疗效及预后是密切相关的，我们称之为有意义的突变，这就是驱动基因/driver。

丁香园：KRAS基因的在中国的检测情况？

李进教授：现在基本上中国比较发达的地区都能检测KRAS基因，检测费用大概在800～1000元，因为考虑到要用西妥昔单抗，1个月的费用要6万元，四个月就要几十万元，所以上千元与几十万元相比还是比较小的数目。因此，如果有能力用西妥昔单抗，我们强烈建议提前进行KRAS基因检测。因为KRAS基因12密码子突变的患者使用西妥昔单抗是不能从中获益的，如果检测出来的话，就不必用药，可以节省几十万元的费用。在复旦肿瘤医院，如果病人有可能使用西妥昔单抗的话，我们都建议他们进行KRAS检测。如果是在不具备这个检测能力的地方，则可以将标本送到广州、上海、南京、北京等有能力检测的机构进行检测。

丁香园：本次ASCO年会的主题之一就是“临床路径”，如果真的严格实行了临床路径，是否会将医生的工作变得流水线化，从而降低医生的价值？

李进教授：其实路径就是规范化治疗下的个体化。中国医生现在是太自由了，想怎么治疗就怎么治疗，规范做的不够，这也引起国际上的重视。像大肠癌的术后辅助化疗，许多年前就说不允许用伊立替康来做术后辅助化疗，但还有很多医生在术后辅助化疗时使用，而它对病人只有害处，病人不能获益，这就违反了原则。所以我们非常需要规范。用什么来规范呢？临床路径是一个比较好的方式。就是一个患者术前应该做哪些检查？诊断如何？如何治疗？这些都可以归类到路径里。这些路径根据病人的具体情况分为几种方法，规范诊治流程，这样就减少了随意性。

比如，假设一个患者有条件使用西妥昔单抗，那路径的下一步就是要进行KRAS基因检测。如果检测到该病人KRAS基因12密码子突变，则就不能使用西妥昔单抗，只能做化疗。这就是路径已设好，大方向已经定好了，没法更改的，这就要求医生以后进行规范化治疗，减少了随意性。特别是对于某些基层医院，有些不关注指南、不追踪国际最新进展的医生就可以很省力，跟着设定路径走即可。

当然，如果有特殊情况，比如某种病不符合现在的路径，或者说病情比较复杂，无法遵循简单的路径，就要进行个体化治疗，但也不能随意进行、想怎么治疗就怎么治疗，必需符合基本规范。

丁香园：如果没有中国的循证医学证据，中国医生应该遵循什么样的路径？

李进教授：如果中国没有自己的数据，国际上已有的，就跟着国际上的路径走，可参考欧美的结果。如果我们自己有数据，证明中国人种与欧美人种不一样的，那我们可以按照我们自己的方法。如非小细胞肺癌，在美国不能用易瑞沙，但我们证明中国人种与欧美人种不同，发现EGFR突变的病人用易瑞沙是有效的，这个时候就要根据我们中国的方法来做。

NCCN中文版指南已经纳入了中国的数据，可作为中国基层医生肿瘤疾病诊断的大致方向，但也不一定完全符合。因为中国地域大，发展不平衡，可能有些很穷地区连基本用药也用不了，像大肠癌治疗，我们现在用奥沙利铂、伊立替康，可能有些地方连这些药也用不起，这时只能根据最基本的规范来做。

靶向药物——egfr抑制剂治疗转移性结直肠癌的meta分析
目的：评估表皮生长因子受体(egfr)抑制剂治疗转移性结直肠癌的有效性和安全性。 材料与方法：(一)文献来源：cochrane library、medline、embase、american society of clinical oncology(asco)。(二)选择标准：(1)参加试验的患者都患有转移性结直肠癌(mcrc);(2)试验组是以egfr抑制剂为基础的治疗，并将试验组和对照组进行了对比;(3)随机对照试验;(4) ii期或iii期临床试验。(三)分析方法：根据纳入的试验“是否联用有贝伐单抗”、“研究药物不同”和“kras基因类型”分别作亚组分析。使用stata versin9.0软件对数据进行了异质性检验、敏感性分析以及效应量合并。有效性数据包括有无进展生存时间(pfs)、总体生存时间(os)和总体反应率(orr)。安全性数据包含了所有报道的不良反应(aes)比值比，尤其是3-4级的毒性作用。 结果：共9篇文献资料纳入这个meta分析，包含了10个随机对照试验和5849例患者，其中有2926例患者纳入使用egfr抑制剂治疗的试验组和2923例患者纳入无egfr抑制剂治疗的对照组。实验组与对照组相比，患者的无进展生存时间[危险比(hr)=0.925，95％可信区间(95％ci)：0.737-1.162]、总体生存时间(hr=1.065，95％cia:0.911-1.245)和总体反应率[比值比(or)=1.380，95％ci:0.815-2.337]都未能获得有统计学意义的治疗利益。由于各个研究之间存在一定的异质性，所以进行了亚组分析。 亚组分析中，在不联用贝伐单抗的情况下，试验组和对照组相比，试验组获得了更有优势的pfs(hr=0.711，95％ci:0.602-0.840)和orr(or=2.378，95％ci:1.060-5.334);而联用了贝伐单抗治疗的试验组和对照组相比较，试验组获得了更差的pfs(hr=1.238，95％ci:1.101-1.393)和orr(or=1.025，95％ci:0.852-1.235);上述两个亚组的os的差异均无统计学意义。在不联用贝伐单抗的情况下，西妥昔单抗的实验组和对照组相比，患者pfs(hr=0.710,95％ci:0.649-0.777)和orr(or=1.766,95％ci:1.058-2.947)的差异有统计学意义，提示西妥昔单抗可以增加mcrc治疗的反应率和延长患者的pfs，但对os无影响(hr=0.953，95％ci:0.785-1.157)。帕尼单抗pfs、os和orr的影响均无统计学意义(pfs:hr0.927，95％ci:0.498-1.727; os=1.217,95％ci:0.917-1.614; orr=1.531,95％ci0.440-5.325)。吉非替尼只做了单纯的统计学描述。突变型kras基因患者在增加egfr抑制剂后反而会缩短pfs(hr=1.398，95％ci:1.145-1.708)的可能，反应率比对照组低;野生型kras基因患者使用egfr抑制剂后，pfs(hr=1.398，95％ci:0.739-1.520)无确切的改善，但总体反应率(or=1.705，95ci:1.221-2.382)比对照组高。 egfr抑制剂试验组与对照组比较，部分3-4级不良反应的发生率明显高于对照组并有统计学意义：总3-4级毒性反应(72.17％ vs56.84％，or=2.194，95％ci:1.779-2.706)、3-4级的相关皮肤毒性(23.78％ vs3.53％，or=35.827，95％ci:4.230-303.415)、3-4级腹泻(20.60％ vs12.03％, or=1.932,95％ci:1.484-2.516)、3-4级疲乏(12.56％ vs9.19％, or=1.442,95％ci:1.150-1.810)、3-4级注射致敏反应(4.95％ vs2.13％，or=2.169，95％ci:1.246-3.776);还有不分级低镁血症(29.02％ vs4.06％，or=12.288，95％ci:8.600-17.557)。 结论：egfr抑制剂和血管内皮生长因子(vegf)抑制剂联用还没有获得比单药更好的治疗效果，不推荐临床上使用“西妥昔单抗/帕尼单抗+贝伐单抗+化疗”的联合方案治疗晚期结直肠癌患者。在不联用贝伐单抗的情况下，使用西妥昔单抗可以延长晚期结直肠癌患者的无进展生存时间和提高反应率。突变型kras基因的mcrc患者不适宜egfr抑制剂的治疗。不良反应以皮肤毒性最常见，难以避免但患者耐受性好并能够控制。治疗过程中应注意低镁血症和致敏反应的发生。

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晚期肠癌不要急着“一刀切”
●尚未弄清肠癌位置、性质和分期就动刀，容易导致癌细胞的扩散和转移
　　●术前放化疗可让肿瘤缩小，利于手术中保留重要器官功能
　　家住汕尾的王先生因为便血一个月到医院检查，结果被诊断为直肠癌，当地医院建议他动手术。“医生说要早点切除肿瘤，否则发展下去就可能转移了。”但是，将信将疑的王先生辗转找到一位在医院工作的朋友咨询。朋友一听医生的建议赶紧制止：“千万别急着手术，最好到大医院弄清楚肠癌的性质和分期，否则随随便便一刀下去，那癌细胞就可能被‘赶’得到处跑，比不开刀更糟糕。”
　　面对不同的建议，王先生和家人陷入了两难。无奈之下，王先生打通了本报《每日保健》版编辑的电话。日前，记者带着王先生的疑问参加了正在举行的2010年首届广州肿瘤论坛，特地请教了肿瘤医院的专家。
　　文/记者黎蘅 通讯员容毓
　　广州医学院附属肿瘤医院胃肠肿瘤外科主任刘海鹰教授
　　六成直肠癌发现时已经是晚期
　　据广州医学院附属肿瘤医院胃肠外科主任刘海鹰介绍，结直肠癌治疗以外科手术为主。尽管近年外科手术和放化疗技术方面已有长足的进展，但是结直肠癌疗效提高并不显著。据国外研究显示，结直肠癌总体5年生存率美国为64％，中国、古巴、印度、菲律宾和泰国仅为28％～42％(男性)。直到近期，大宗病例报告的术后5年生存率徘徊在70％(结肠癌)和50%(直肠癌)左右。
　　刘海鹰分析，肠癌的生存率之所以一直未能明显提高，其重要原因之一是临床医师面对的结直肠癌患者大多是中晚期的。“众所周知，病期越早，疗效越好。一般来说，肠癌Ⅰ期的5年生存率在90%以上，Ⅱ期为70％左右，Ⅲ期为30%～50％，而Ⅳ期仅为4.9%。然而根据统计，目前我国六成以上的结直肠癌患者发现的时候已经是中晚期，只有15％属于Ⅰ期。” 因此，结直肠癌肝转移十分常见，诊断时已有15％～25％的病人出现肝转移，在原发灶切除后5年内又有25％～50％发生肝转移。
　　没搞清状况切莫急着开刀
　　另外，肠癌的诊治不够规范，结直肠癌误诊、漏诊情况仍十分严重，文献资料统计，误诊率达到60％～70％，约有64％～85％的患者经历6个月以上才获得正确诊断，以致相当多患者失去治愈机会。“而王先生的例子就是诊治不规范的典型。”为什么这样说呢？刘海鹰解释道：“我们非常反对没有彻底搞清楚病人的所有情况就盲目地动手术。”刘海鹰说，这是因为当下癌症治疗的最新观念是“多学科参与的综合治疗”，所以外科手术只是其中的一个治疗方法和治疗环节。“作为一名专科医生，我们面对一名确诊的肠癌病人，我们必须弄清楚他的癌症到底属于第几期，肿瘤的位置具体在哪里，他对化疗药物是否敏感……只有当这些问题都有答案之后，我们才能给病人设计具体的治疗方案，而不是先一刀下去，结果发现肿瘤已经大得不能切了，然后再把切口缝上。更有甚者，明明发现不能切了，为了某些利益和原因，硬是一刀下去，结果导致本来没有转移的肿瘤发生转移，不应该扩散的癌细胞跑得整个腹腔都是。”
　　“王先生还算幸运的，他起码懂得在接受医生建议前再多咨询一下。相比起我们经常碰到的一些从某些基层医院转送过来的病人，就是因为盲目开刀而导致病情恶化。”刘海鹰说，他曾收治过一名40多岁的女肠癌病人，医生发现她的腹部有肿块之后，也没做更详细的检查就诊断是阑尾炎，结果开刀后才发现是肿瘤，而且已经大得无法手术，只好重新关腹，导致病人白挨了一刀。
　　术前辅助放化疗有助保存器官功能
　　对于像王先生这样的病人，如果来到专科医院，一般会先给他做详细检查，明确他肿瘤的大小和分期。如果是肿瘤比较大，我们会先给他进行化疗，这样做的好处有两个，一是让肿瘤缩小，从而可以缩小手术切除的范围，达到保存肛门等重要器官功能的目的。其二，我们可以通过术前化疗判断病人对化疗药物是否敏感，如果对这种药物不敏感的话，在术后的化疗时就要更改方案。
　　一般来说，术前的化疗一般不超过4个周期，从时间上来说一般是不超过2个月。我们发现，经过术前化疗的病人，肿瘤大多数都会缩小。至于术后的化疗，是预防肿瘤复发的重要手段。但鉴于我国国情和患者依从性，尚不能完全贯彻执行，有的肿瘤专科医院统计结直肠癌术后完成辅助化疗者不到l/3，非专科医院估计更低。
　　手术不当会导致癌细胞转移
　　手术切除可以说是整个结直肠癌治疗中最重要的一环，手术中的一些不足往往会影响患者的生存率和导致复发。近年来，国际上很多分析直肠癌疗效的研究，都注意到外科医师的技术水平。一般认为结直肠外科医生施行结直肠癌手术比非专科医生好。有研究指出，经过结直肠癌手术技术训练的外科医生，他们的手术可使患者的术后复发率下降50％。除了培训外科医生外，医院规模和手术量也影响医生的技术水平和直肠癌术后复发率。曾经有过两份报告将结直肠外科医生与一般普外医生的手术质量进行比较，在专科医生手中，保肛率、根治性切除率、5年生存率均明显提高，而局部复发率明显降低。
　　而让人忧虑的是，由于缺乏统一的指南和系统的培训，我国结直肠癌切除手术存在的问题不少。
　　例如，手术中严格的无瘤措施是预防复发的一条简单而重要的途径，而这恰恰是最容易被忽略的因素。如果在手术中过度挤压、牵拉，导致肿瘤肠段破裂，就会使肿瘤细胞直接种植于腹腔、盆腔。因此，手术医生的操作要轻柔、准确，在切除肿瘤的同时确保标本的完整性。“手术中一定要保证标本外膜的光滑、完整。因为标本上任何细小的破损均有可能成为日后复发的‘祸根’。”刘海鹰说。
　　因此国外对结直肠外科医生的培训非常重视，欧洲已经建立了多个专门的培训基地，组织学员观看专家的示范手术录像，有时还安排学员作为助手与专家们一起做手术，并邀请专家传授经验。这样做的目的是培养“合格的结直肠外科医生”。
　　肠癌术后 少吃油腻多吃纤维素
　　结直肠癌手术后的饮食调理，应该减少饮食中油脂的摄取，增加饮食中纤维素的摄取。因为，饮食中的油脂可促进癌细胞生长，还可使正常细胞早期变异，而演变成肿瘤。
　　而如果饮食中缺乏纤维，结肠内的粪便会变得干硬，使得排空时间延长，直肠癌复发的几率就会相对提高。因此患者在手术后康复中应注意多吃新鲜的水果和蔬菜。

提升结肠癌生存率
　结肠癌患者的个体化管理已经成为一种趋势，癌症患者在治疗以及心理方面的需求是独特的。关注结肠癌患者个体需求，就要为患者提供身、心上的全方位关怀，帮助患者科学地管理疾病，提升治疗效果。此次启动的携手项目将由专业的医护人员通过免费咨询、教育会等多种形式，指导患者根据个体情况合理用药、规范治疗、正确护理。尤其是项目中的心理辅导部分，缓解患者在治疗过程中的不良反应和负面情绪，帮助患者取得理想的治疗效果。同时，"携手"项目还将针对医护人员进行"巴林特小组"全科医生培训，进一步改善医患关系。

规范治疗"不可动摇"，提升患者5年生存率
　　浙江大学医学院附属第二医院张苏展教授指出，临床实践证明，规范化治疗可有效提高消化道肿瘤治愈率。在坚持规范化治疗不可动摇的基础上，要注意避免治疗过程中的"过量与不足"。不少结肠癌患者长期服用各种偏方，甚至把疗效不确切的药物和滋补品看得比吃饭还重要。这就是治疗中要防止的"过量"。这种过度用药、过度治疗的现象严重干扰正规的抗癌治疗。
　　化疗是肿瘤治疗的基石，合理化疗方案、适当的药物剂量以及足够的化疗周期至关重要。国家卫计委2010年发布的《结直肠癌诊疗规范》中指出，对于早期结肠癌辅助化疗的患者而言，标准的化疗时限是6个月（12个疗程），目前患者平均用药时间不到标准方案的一半。治疗疗程少于标准从而影响治疗效果，这是一种"不足"。
　　研究表明，规范化足剂量、足疗程的使用含有乐沙定治疗方案，可使III期结肠癌患者死亡风险降低20％，复发风险降低22%；使晚期结直肠患者5年生存的机会达到9.8%。其中合理化疗方案、适当的药物剂量以及足够的化疗周期都至关重要，同时还要根据病人个体化差异，和耐受性的不同调整剂量，减少不良反应，避免治疗的过量和不足是规范化的核心。规范综合治疗，结直肠癌的5年生存率已从51%提高到67%。

增强护理知识，巩固治疗效果提高生活质量
　　全球肿瘤专科达成共识：生命质量已成为肿瘤患者治疗和康复结局的评价指标。现代医学模式目的已从传统的"配合治疗及护理"提升为"治疗疾病本身的同时，关注患者生活质量。"然而，结肠癌化疗后的不良反应，常常令患者倍感痛苦煎熬，生活质量一落千丈。科学护理、减轻痛苦，提升结肠癌患者生活质量，成为携手项目的重要内容。
　　携手项目以培训沟通会，专家讲座等形式普及科学护理知识，帮助患者正确应对诸如：手术后的不适如疼痛等，术后护理，放化疗带来不良反应的预防和处理等问题。对于出院患者，项目还将组织人员进行复查、随访、与患者保持沟通，使患者提升继续治疗的依从性，巩固治疗效果。
　　全程心理干预，减少抑郁满足患者深层需求
　　相关数据显示，从2009年至2011年期间，我国临床对270例癌症患者进行抑郁分析和心理痛苦筛查结果中，出现焦虑的患者达122例，发生率45.19%，同时有106例患者出现抑郁，发生率为39.26%。在这项针对肿瘤患者心理健康的调查结果表明，癌症患者在躯体疾病的基础上，还存着着不同程度的心理障碍，医护工作者有必要在为患者提供治疗的同时，进行心理护理。携手项目将从两个方面满足患者心理辅导需求：一方面是针对患者的治疗心理干预，另一方面是展开"巴林特小组"培训改善医护人员的医患关系。
　　全程心理干预，是根据患者的病情不同分期，分别对患者进行心理干预。首先，在"初知病情期"心理干预的重点因素有：患者对疾病的恐惧、对家庭的愧疚、对自己的否定。其次，"治疗期"强调心理干预和生理干预共同作用。在"病情转归期"，心理干预着重提升患者回归社会后的自信恢复。北京大学肿瘤医院彭亦凡教授表示，"此次携手项目强调，在结肠癌疾病治疗中，患者心理的积极因素不容忽视。通过全程心理干预可减少患者的恐惧及焦虑，降低其心理压力，减少抑郁，促进规范治疗顺利完成。"
　　在我国全科医学门诊中，医生和病人之间普遍很少能有长谈时间，难以从心理上相互接近。通过"巴林特小组"全科医生培训，可以增强结肠癌全科医生在短时间内理解病人的能力，理解医生自己的行为会对病人造成的影响，并理解病人对医生心理的影响。"巴林特小组"培训可以有效改善结肠癌全科医生的服务态度，在帮助医生提升职业满意度的同时，还将改善医患关系。
　　上海复旦大学肿瘤医院蔡三军教授表示，"携手项目的患者全程优化管理，使得治疗、护理、心理实现三驾齐驱的完美结合。帮助患者提升规范治疗的依从性，顺利完成治疗的同时，减轻治疗的痛苦，在从生理及心理两方面提高患者生活质量。携手项目显著提升了医务人员与患者沟通的效率，使医患之间更好的相互理解、配合，共同战胜病魔。"

肿瘤治疗的适度与过度
恶性肿瘤治疗的疗效现在虽然有了明显提高，但必须承认，由于肿瘤诊治的复杂性，相当多病人就诊时已属中晚期，目前尚无根治办法。面对这个残酷的现实，面对患者的求生欲望与求治要求，如何提供恰当的适度治疗，避免过度治疗这是我们每天都会遇到的问题。因此就更需要学习，作为科主任，要特别注意我们的医疗服务理念。

　　20年后对治疗策略的再思索
　　在每天的临床工作中，我们都会遇到各种情况的病人。比如：Ⅰ期非小细胞病人，术后是否需做化疗？受体阳性的绝经后局部进展期乳腺癌患者，能否先用内分泌药物治疗等等。以往是根据经验或相关文献，但从医20余年我回过头来总结，感到提高很慢，走了不少弯路.而循证医学（EBM）提供了一个有效的科学思想方法和手段。
　　比如我们一个Ⅳ期的非小细胞肺癌患者，当患者的体力状况较好体力分级为2，可以接受化疗时，做几个周期的化疗合适？过去的观点认为晚期癌症没有统一方案，一般做8个周期，或每个化疗方案打到直至病情改善为止。美国临床肿瘤学会公布了2003年“不可切除的
非小细胞肺癌AS－CO治疗指引”明确指出：进行放化疗的Ⅲ期非小细胞肺癌病人，化疗的周期数在2～4个之间，对Ⅳ期病人，化疗应停止在4个周期，即使化疗有效，也不应超过6个周期。这相对于1997年版的不超过8周期而言，大大缩短了晚期肺癌病人有代价的治疗时间。化疗周期从1997年的8个周期到2003年的4个周期，经过6年高质量的临床证据而修改的临床指引，成为我们的决策依据。因此我们可以告诉晚期非小细胞肺癌患者，如果规范化疗4个周期无效，就没必要再去尝试更多的化疗，并应告诉其依据是什么，得到患者及家属的理解。
　　其他肿瘤也同样发生着治疗方式的变化。2003年12月在美国圣安东尼奥召开的26届国际乳癌会议，提出对乳腺癌的手术从过去“最大耐受性的治疗”向“最小有效性治疗”转变。化疗要用最适剂量和程序，而不是单纯追求大剂量；放疗从传统的包括区域淋巴结的大野照
射转向强调目标性。所有这些治疗策略的变化，都基于临床多中心试验的证据，使我们从关注肿瘤到关注以提高生活质量和生存期为目标的以人为本的治疗。我们要求科内的医生要掌握循证医学方法，这是医生自我学习的实践活动，以尽可能捕捉到最可靠的证据来解决各种
问题，指导医生的临床行为。

　　同类治疗为何疗效截然不同
　　肿瘤治疗中一个令人困惑的问题是，患同一癌症，同一分期同一病理类型采用同样方案治疗的病人，其疗效与生存期会截然不同。这可能与两个因素有关：
     （1）肿瘤遗传的异质性是影响内科疗效的重要因素，异质性使蛋白质的表达差异很大，首次化疗敏感的细胞以后会产生变异。
　　（2）个体差异比如一个患有高血压椎基底动脉供血不足的小细胞肺癌患者，对化疗的耐受性与同样病期的肺癌病人疗效和预后就会不同。癌症病人预期寿命可由年龄，身体功能状态和伴随疾病来估计，据报道65岁以上老年皮肌炎患者所伴发的恶性肿瘤50％为结肠癌，肺癌心血管损害的发生率为22％。Baldacci分析指出：伴随疾病是一个影响癌症病人预期寿命和治疗耐受性的独立因素。因此个体化治疗是肿瘤多学科综合治疗的原则之一。
　　循证医学的个体化治疗强调4个要素（1）根据疾病及危险程度决定诊疗措施。（2）了解是否有影响疗效和安全性的因素。（3）尊重病人意愿。（4）加强健康教育使病人坚持治疗。循证实践（EBP）就是针对具体病人制定决策的过程。
　　例如两个同样为Ⅳ期的胃癌患者，一个以肝转移为主，肿瘤增长较快，另一个以全胃壁增厚侵犯邻近结构为主。经过同样2个周期化疗后，病情均有所控制达到稳定，但两者均有肝功能损害。分析原因，除均存在化疗副作用外，前者因感冒发热影响治疗，肝转移进展，不除外肝转移造成的肝功能损伤。经保肝治疗后，前者效果不理想，且出现腹水，后者肝功能基本恢复正常。经与家属讲明病情沟通后，前者改为以控制腹水为主，后者则继续进行全身化疗。虽然前者家属曾要求进一步化疗，但向家属讲明病情，目前治疗状况、预后及姑息治疗的目的，得到了理解并达成共识，能够积极配合治疗。循证的介入还需要我们评估患者的依从性，并帮助病人执行医嘱，这样才能真正做到最佳证据的个体化。

　　一半患者在接受姑息治疗
　　姑息性治疗，又称缓解性治疗，是对已不能根治病人的一种积极而全面的治疗。世界卫生组织确定，癌症综合控制规划为四项重点：预防、早期诊断、根治性治疗、疼痛及其他症状的控制，即姑息治疗。约60％采用治愈疗法的患者会复发而最终成为姑息治疗的对象。因此，虽然有近1/3患者获得根治希望，但常见肿瘤中仍有一半以上患者在接受姑息治疗。
　　姑息治疗认识到癌症治愈或长期控制是不可能的，因此治疗目标是现实的：减轻症状，提高生活质量，延长生命。其手段包括化疗、放疗、手术、中药、生物治疗等，只不过采用的剂量、强度、方式不同而已。症状控制是姑息治疗的一般原则，如疼痛，需根据部位（内
脏还是骨？）、原因（肿瘤直接压迫、侵犯还是转移？）、病人身体状况（体力分级），可采用姑息性化疗，放疗及止痛药物治疗，达到控制肿瘤，缓解疼痛目的。又如肺癌呼吸困难，若因肿瘤引起，病人体力状况较好时（ECOG分级0－1，部分2），可采用姑息性化疗。如
因癌性胸水引起，可抽胸水后局部注射化疗药物，以控制恶性胸水，缓解憋气症状。再如食欲不振、厌食，要分析原因，若是衰竭造成，应以增加营养支持为主，采用中西医方法增加食欲。如系药物造成，应停用或改用其他药物，必要时可配合中西药调整消化功能。姑息治
疗还应包括对病人心理提供精神支持和对家属亲友的安慰与帮助等。

因此世界卫生组织扩大姑息治疗的定义，即“许多姑息治疗的措施及手段，可以与抗癌治疗（手术、放疗、化疗）联合应用于疾病早期阶段，减轻及治疗癌症相关症状和体征，使所有的癌症患者都能充分接受无痛苦治疗”，因此姑息治疗是一种更为人性化、全方位的服务与治疗。

　　如何尊重患者意愿
　　循证医学同时充分考虑病人对治疗的选择与期望，尊重患者的意愿，特别是中晚期肿瘤患者，大多经过反复治疗，或病情较重，生理上经济上的负担沉重，因此更要关注病人的获益情况和经济成本，避免过度治疗：即由于各种原因造成的超过疾病实际需要的诊疗行为，
应尊重病人的选择。这是循证医学的要素之一，也是医疗中的伦理问题。
　　多学科综合是治疗肿瘤的原则之一。当一个已经扩散的晚期病人提出使用“新技术”治疗要求时，我们应如何回答？这确实是常常遇到的棘手问题。是以病人意愿为理由满足其要求？还是提出临床证据加以解释劝其思考？让病人签字满足病人的要求可以不承担责任，而
与患者沟通解释则要承担一定压力，并花费时间。
　　实践证明，多数患者及家属是会冷静下来认真考虑的。任何一种疗法、药物的应用都有其适应症。盲目使用“新方法”，白白花去几万甚至几十万元钱的大有人在。有时明知病人的要求达不到预期结果也很无奈。循证医学既强调尊重病人的选择，也强调加强健康教育，使病人能按预期效果治疗。因此，医生如何指导非常重要。我们曾治疗一位晚期肺腺癌患者，在其体力好时，做了2个周期化疗得到缓解。因患者有高血压史，不愿忍受化疗的痛苦继续化疗，我们就尊重其意愿，改以中药治疗为主。当胸水加重时，向家属讲明胸水的危害和局
部化疗的作用，征得同意后积极控制胸水；出现骨转移时，讲明姑息放疗减轻疼痛可以使患者受益的道理；在体力较差不能进食时，以营养支持、调节电解质为主加强支持治疗。通过以上综合手段，使患者生存3年半，一直未有明显痛苦，患者家属也很满意。综合治疗要减
少多手段治疗的随意性，使用“新技术”的盲目性。按照循证医学方法，可以减少甚至消除无效的、不适当的或可能无益于病人的医疗行为。对患者进行合理的医疗照顾，避免医疗资源的浪费。
　　从当前的医疗技术、经济水平出发，对病人给以恰当的处置，不应不及，也不应过度，这就是适度医疗。适度治疗是以临床最佳证据为依据，在充分交流的基础上，尊重患者的意愿和选择。医生的整体素质，决定其专业技术知识发挥的程度。作为科主任，首先要提高自
身的水平，并指导和影响自己的团队，才能使更多的患者受益。相信坚持用循证医学指导临床实践，终身学习，才能成为一名称职的职业医生，实现从经验向理性的飞跃。

郑孔江博士的博客